35º Congreso SEMFyC. Manejo práctico de la hematuria por el médico de familia

Introducción
La hematuria se define como la presencia igual o inferior a 3 hematíes por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario en dos de tres ocasiones. Tiene significación clínica cuando persiste al menos en dos de tres tomas durante un intervalo aproximado de 10 días.¹ Es macroscópica cuando se hace visible en la orina (> 100 hematíes por campo).
La prevalencia de hematuria en la población general se encuentra entre el 0,16-16%, aunque en adultos puede alcanzar el 33%.² La macrohematuria en la población general es del 1% (0,49% en Atención Primaria) y la microhematuria asintomática es del 0,19-16,1%.
Su importancia no depende de la intensidad, sino de la causa.² Las causas varían con la edad, siendo las más comunes la inflamación o infección vesical o prostática, litiasis y, en pacientes mayores, neoplasias malignas de riñón o vías urinarias e hiperplasia benigna de próstata. La macrohematuria tiene un valor predictivo positivo para neoplasia maligna en pacientes mayores de 59 años del 22% en varones y del 8% en mujeres, y en pacientes de entre 40-59 años del 3,6% en varones y del 6,4% en mujeres.³ Sin embargo, en el 61% de los pacientes mayores no se llega a identificar la causa urológica de la hematuria.⁴
La tira reactiva (dipstick) tiene una sensibilidad del 91-100% y una especificidad del 65-95% para hematíes, aunque siempre debe confirmarse con el análisis del sedimento urinario. La presencia de hemoglobina, mioglobina, soluciones antisépticas como la lejía o la povidona yodada, el semen o el ácido ascórbico pueden dar un falso positivo en tiras reactivas.

Evaluación inicial
La hematuria por sí misma no suele ser es peligrosa, salvo que obstruya uréteres por coágulos o provoque trastornos hemodinámicos.
La hematuria se considera de escasa relevancia clínica si es transitoria, se produce en jóvenes (menores de 40 años), tras un ejercicio intenso, asociada a cuadro febril, actividad sexual o traumatismo. El diagnóstico se establece por exclusión. Si no se repite en una segunda determinación y se ha excluido una causa grave, no es preciso ampliar los estudios. En pacientes mayores de 35-40 años en los que la hematuria no se explica por un proceso común (cistitis, litiasis) o existe riesgo de malignidad, incluso aunque esta sea transitoria, debe ampliarse el estudio diagnóstico.

1. En la historia clínica o en la exploración física, ¿existe alguna clave que sugiera el diagnostico?

• Piuria y disuria: infección urinaria, a veces un tumor vesical.
• Infección respiratoria reciente: glomerulonefritis postinfecciosa o IgA u otras nefritis hereditarias.
• Historia familiar de enfermedad renal, como nefritis hereditaria, riñón poliquístico o anemia de células falciformes.
• Dolor en fosa renal unilateral que se irradia a ingle: obstrucción uretral por cálculos o coágulos, ocasionalmente puede ser de origen maligno.
• Síntomas obstructivos prostáticos en pacientes mayores: hiperplasia prostática. Antes de llegar a este diagnóstico, hay que descartar un origen tumoral de próstata o vejiga. Los inhibidores de 5-alfa reductasa mejoran la hematuria.
• Ejercicio físico intenso o trauma en ausencia de otra posible causa.
• Historia de trastorno hemorrágico o sangrado en múltiples localizaciones por excesiva anticoagulación. Si es hematuria aislada, hay que realizar un estudio.
• Hematuria cíclica en mujeres durante la menstruación o poco después de esta: hay que pensar en endometriosis de vías urinarias y descartar contaminación.
• Medicación que pueda provocar nefritis con signos de insuficiencia renal.
• Pacientes de raza negra: anemia de células falciformes.
• Piuria estéril con hematuria: tuberculosis renal o nefropatía por analgésicos u otras intersticiales.
• Viajes o residencia en zonas endémicas de Schistosoma haematobium o tuberculosis.

2. ¿Origen glomerular o extraglomerular?
Apoyan el origen glomerular de la hematuria la presencia de hematíes dismórficos superior a 80%, niveles de proteinuria superiores a 500 mg/día y la presencia de cilindros celulares de hematíes en sedimento. La sospecha es mayor si se asocia en la analítica a insuficiencia renal. El estudio diagnóstico completo debe realizarlo el nefrólogo.

3. ¿Transitoria o persistente?
La microhematuria transitoria supone un tercio de las microhematurias en adultos. En la mayoría de los pacientes no se identifica la causa (fiebre, infección, trauma o el ejercicio físico). En pacientes mayores de 40 años y con hematurias transitorias de las que se ha descartado el origen glomerular existe un riesgo aumentado de malignidad, y, por tanto, debe realizarse un estudio completo con pruebas de imagen, cistoscopia y citología urinaria.

Seguimiento
Para todos los pacientes con hematuria se debe solicitar urocultivo y citología de orina; a los pacientes con riesgo de cáncer urotelial es preciso derivarlos a Urología para que les hagan una cistoscopia y pruebas de imagen de vías urinarias.
En casos de macrohematuria con síntomas irritativos y sin infección, en cualquier momento, el urólogo ha de repetir el estudio completo de las vías urinarias.
En el 8-10% de los casos no habrá un diagnóstico claro. Si el estudio es negativo, se aconseja hacer un seguimiento anual con sedimento urinario. Después de dos controles negativos, el riesgo de enfermedad urológica o nefrológica⁵ se iguala al de la población general. Si en el sedimento persiste hematuria durante los controles o aparecen signos de afectación nefrológica (hipertensión, proteinuria, etc.), podemos repetir estudio inicial a los 3-5 años.

Bibliografía

1. Viana C, Naya C. Guía clínica de microhematuria. Fisterra 2011. Disponible en: http://www.fisterra.com
2. García L, Martínez K, Cadabal T. Hematuria. AMF 2011;7(1):39-4.
3. Hidalgo IM, Sánchez MC. Mi paciente consulta por hematuria. En: Casado V, Cordón F, Velasco G, editores. Manual de exploración física basada en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 1.ª ed. Barcelona: semFYC-Ediciones; 2012.
4. Feldman AS, Hsu C, Kurtz M, Cho KC. Etiology and evaluation of hematuria in adults. En: UpToDate, Glassock RJ, O'Leary MP (ed.). UpToDate Forman JP. 2013 [acceso 30 de marzo de 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of hematuria-in-adults
5. Asencio J, Valverde S, González I. Hematuria. Actualizaciones FMC 2014;21(10):588-96.
6. Mcdonald M, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of Microscopic Hematuria in Adults. American Family Physician 2006;73(10):1748-57.
7. AUA Guideline Addreses Diagnosis, Evaluation and follow up of Asintomatic Microhematuria. Am Fam Phys 2013;87(9):652-53.