35º Congreso SemFYC: uso de fármacos en la enfermedad renal crónica.

La enfermedad renal crónica (ERC) tiene una prevalencia en España cercana al 10%, y la Atención Primaria desempeña un papel fundamental en su detección, seguimiento y tratamiento, pero el desconocimiento de la ERC entre los médicos de familia es todavía amplio. Es especialmente importante conocer el uso correcto de determinados fármacos prescritos con frecuencia en la consulta, así como las interacciones que presentan los inmunosupresores utilizados en el trasplante renal.
La ERC se define como la presencia durante al menos tres meses de al menos una de las siguientes opciones:

• Un filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m².
• lesión renal: alteraciones estructurales o funcionales del riñón detectadas mediante métodos indirectos como la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento de orina, pruebas de imagen o directamente mediante histología.

Cabe destacar que no se considera que la medición de creatinina en plasma sea un método adecuado para valorar la función renal, ya que cifras que están dentro de la normalidad pueden equivaler a FG inferiores a 60 ml/min/1,73 m². Cualquier método de estimación del FG es preferible a la determinación aislada de creatinina en plasma; entre los más utilizados se encuentra el derivado de las ecuaciones del estudio Modification of Diet in Renal Disease-MDRD4.

Uso de fármacos en ERC
En hipertensión arterial (HTA), el uso de IECA/ARA 2 es seguro y deben utilizarse como primera elección en el tratamiento de pacientes hipertensos con HTA y ERC. Así, su uso en pacientes con ERC se ha relacionado con un mejor pronóstico en relación con la función renal y en cuanto a la mortalidad. Es frecuente un leve empeoramiento de la función renal al inicio del tratamiento, pero solo se aconseja retirarlo en el caso de que se produzca un descenso del FG superior a un 25% o en caso de un incremento de la creatinina plasmática superior a un 30%. Es, por tanto, necesario realizar un control analítico en 15 días tras la introducción de estos fármacos y este debe incluir un ionograma para descartar también incrementos en los niveles de potasio.
El uso de diuréticos en ERC debe valorarse en función del grupo al que pertenecen. Los tiazídicos no tienen utilidad en estadios 4-5, y esta es reducida en el 3b. Los de asa pueden administrarse en todos los estadios, incluido en prediálisis si hay diuresis preservada. Los ahorradores de potasio no se recomiendan por el riesgo de hiperpotasemia. Por el mismo motivo, deben manejarse con mucha precaución los antialdosterónicos, y en estos casos se deben monitorizar los niveles de potasio.
En el tratamiento de ladiabetes, la insulina, la repaglinida y la pioglitazona son fármacos seguros que no requieren de ajustes de dosis en función del FG. En el caso de la metformina, si bien se encuentra formalmente contraindicada en casos de insuficiencia renal, se ha demostrado que es segura en FG superiores a 45 ml/min/1,73 m². Se recomienda extremar la precaución por debajo de dichos niveles, mientras que con FG inferior a 30 ml/min/m² está contraindicada. Las sulfonilureas requieren un ajuste de dosis en ERC en el estadio 3 y están contraindicadas en el estadio 4. Los inhibidores de la dipeptil dipeptidasa IV, a excepción de la linagliptina, requieren un ajuste de dosis en el caso de FG inferior a 50 ml/min/m². Respecto a los agonistas de GLP-1, la exenetida está contraindicada en pacientes en los estadios 4-5 y debe utilizarse con precaución en el estadio 3. No se tiene experiencia en el uso de la liraglutida.
La administración de determinados fármacos en pacientes con ERC puede producir un empeoramiento de su función renal. Es necesario ajustar la dosis en ciertos casos y evitar algunos medicamentos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son peligrosos en pacientes con ERC, especialmente en situaciones de hipovolemia, por lo que es preferible evitarlos. Entre los que presentan una mayor toxicidad se encuentran la indometacina, el naproxeno, el diclofenaco y el ibuprofeno. El analgésico de elección será el paracetamol, y cuando sea necesario un efecto antiinflamatorio, como puede ser en el caso de la gota, se pueden utilizar corticosteroides o metamizol. Otros fármacos que pueden producir nefrotoxicidad son la colchicina, el alopurinol, los contrastes yodados, bifosfonatos endovenosos o el litio.
Asimismo, no es raro que pacientes con trasplante renal consulten por otro tipo de patologías en nuestro centro de salud o que sean atendidos por otros especialistas. En estos casos es necesario controlar la prescripción de fármacos que pueden interactuar con los inmunosupresores; así, los calcioantagonistas no dihidropiridínicos, la isoniazida, derivados imidazólicos o los macrólidos pueden aumentar sus niveles plasmáticos y favorecer la toxicidad de los mismos. Pueden disminuir sus concentraciones y, por tanto, reducir su eficacia los anticomiciales, rifampicina y el hipérico o hierba de San Juan.

Bibliografía

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