No está clara la necesidad de hacer o no una terapia anticoagulante de puente durante la interrupción de la warfarina en el periodo perioperatorio en los pacientes con Fibrilación Auricular (FA), que reciben un anticoagulante oral (warfarina, acenocumarol), y que van a someterse a una intervención quirúrgica u otro procedimiento mayor invasivo (editorial de Circulation 2012) .
Ésta es una situación que afecta a
muchos pacientes, ya que, cada año, aproximadamente 1 de cada 6
pacientes con FA y tratamiento con warfarina van a tener que pasar por
el quirófano. Lo que se viene haciendo habitualmente es interrumpir la
warfarina 5 días antes de la intervención, y reanudarla después de ésta,
cuando la hemostasis está asegurada, necesitándose de 5 a 10 días para
volver a alcanzar niveles terapéuticos de anticoagulación. Durante la
interrupción de la warfarina, se realiza terapia puente de
anticoagulación con una heparina de bajo peso molecular (HBPM) para
atenuar el tiempo que el paciente está con bajos niveles de
anticoagulación, con la idea de minimizar el riesgo de tromboembolismo
arterial perioperatorio, como ictus.
Hay muchos estudios observacionales
hechos para determinar los tiempos y dosis del tratamiento puente con
HBPM, pero la cuestión principal, que es si este tratamiento puente es necesario durante la interrupción de la warfarina, permanece sin estar clara, y debido a esta falta de evidencia, las guías de práctica clínica dan recomendaciones débiles e inconsistentes sobre la necesidad de la anticoagulación puente.
Para clarificar este escenario se diseñó
el ensayo BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require
Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive
Procedure or Surgery), que acaba de publicarse en N Engl J Med .
Hipótesis:
No dar terapia puente anticoagulante no sería inferior que dar tratamiento puente con HBPM para prevenir el tromboembolismo arterial perioperativo y superior en cuanto a sangrado mayor.
Metodología:
Ensayo clínico randomizado, doble ciego,
controlado con placebo en el que tras interrupción perioperativa de la
warfarina, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir
terapia puente con una HBPM (dalteparina 100 UI/kg) o placebo
administrados ambos s.c. dos veces al día, desde 3 días antes de la
intervención hasta 24 h antes de ésta y luego durante 5 a 10 días
después de la intervención. La warfarina se interrumpió 5 días antes de
la intervención y fue reintroducida 24 h después de ésta.
Pacientes: ≥18 años con FA crónica o flutter en tratamiento con warfarina durante 3 meses o mas, con un INR entre 2,0 a 3,0.
El seguimiento se realizó durante 30 días después de la intervención.
La variable principal fue tromboembolismo arterial (ictus, embolismo sistémico o ataque isquémico transitorio) y sangrado mayor.
Resultados:
Se incluyeron 1.884 pacientes (950 no recibieron terapia puente y 934 sí la recibieron (grupo con HBPM)).
Las incidencia de tromboembolismo
arterial fue de 0,4% en el grupo no terapia puente vs 0,3% en el otro
grupo (diferencia de riesgo: 0,1%, IC 95%: -0,6 a 0,8; p= 0,01 para no
inferioridad).
La incidencia de sangrado mayor fue de
1,3% en el grupo sin terapia puente y de 3,2% en el grupo con terapia
puente (RR 0,41; IC 95%: 0,20 a 0,78; p=0,005 para superioridad).
Conclusiones:
En los pacientes con FA en tratamiento
con warfarina que tenga que ser interrumpido por una intervención
quirúrgica u otro procedimiento invasivo electivo no hacer terapia puente de anticoagulacion no fue inferior a dar tratamiento puente con una HBPM en la prevención del tromboembolismo arterial y disminuyó el riesgo de sangrado mayor.
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