BMJ. Presencia de fructosa en los alimentos y control glucémico.

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4644 

Una nueva revisión de los estudios existentes encuentra que las bebidas azucaradas y pobres en nutrientes que contienen fructosa aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 más que otros alimentos que contienen también fructosa como azúcar añadido.

Una serie de estudios recientes han señalado los riesgos potenciales para la salud de las bebidas azucaradas. Los estudios han confirmado que existe un vínculo entre las bebidas azucaradas y la obesidad, además de advertir que solo dos bebidas azucaradas por semana pueden aumentar considerablemente el riesgo de diabetes tipo 2. Ahora, una revisión exhaustiva de la investigación existente confirma que las bebidas que contienen fructosa pueden aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 más que otros alimentos que contienen fructosa.
Los investigadores, liderados desde el Centro de modificación de factores de riesgo y nutrición clínica del Hospital St. Michael en Toronto, Canadá, analizaron estudios que se han centrado en la fructosa como una particular amenaza para la salud cardiometabólica. Aunque algunas investigaciones han sugerido que la fructosa podría ser una buena alternativa al azúcar, especialmente para las personas que ya tienen diabetes establecida, estudios más recientes han señalado que la fructosa podría ser especialmente perjudicial para la salud metabólica, incluso más que otros azúcares.
La fructosa es un ingrediente natural presente en múltiples y variados alimentos, como las frutas, los jugos de frutas naturales, la miel e incluso algunas verduras. Sin embargo, algunos fabricantes de alimentos añaden artificialmente este azúcar monosacáridos a refrescos, postres, cereales y otros alimentos como panes y bollería.
El grupo de trabajo quiso evaluar cómo las fuentes alimenticias de azúcares que contienen fructosa afectan el control glucémico de las personas con diabetes y de las personas que no padecen la enfermedad. Para hacerlo, revisaron  las conclusiones de 155 estudios que habían analizado cómo las diferentes fuentes de alimentos afectaban los niveles de azúcar en la sangre de las personas. Los periodos de seguimiento incluían en algunos casos a personas con diabetes y llegaron a ser de hasta tres meses. Durante este tiempo, los investigadores también evaluaron la hemoglobina glicosilada de los participantes, así como los niveles de glucosa e insulina después de los períodos de ayuno. Los revisores evaluaron el sesgo y el nivel de certeza de los estudios tenidos en cuenta.
En general, la revisión encontró que la mayoría de los alimentos azucarados que contienen fructosa no dañan los niveles de azúcar en la sangre cuando no aportan un exceso de calorías. De hecho, las frutas y los jugos de frutas, que son ricos en fructosa, pueden incluso beneficiar los niveles de azúcar en sangre y de insulina de las personas con diabetes, cuando estos alimentos no agregan un exceso de calorías. Sin embargo, algunos alimentos "pobres en nutrientes" que agregan una energía excesiva a la dieta, como las bebidas azucaradas tienen un claro efecto metabólico dañino, aumentando el riesgo de diabetes tipo 2.
Los investigadores plantean la hipótesis de que el mayor contenido de fibra en la fruta, por ejemplo, puede explicar en parte esta diferencia, ya que la liberación de glucosa se ve retardada. Además, la fructosa tiene un índice glucémico más bajo que otros carbohidratos.
Por el momento el nivel de evidencia es bajo y se necesitan más estudios de alta calidad, pero los hallazgos obtenidos podrían, por el momento, ayudar a guiar las recomendaciones sobre la importancia de las fuentes alimenticias de fructosa en la prevención y el control de la diabetes. Hasta que no se disponga de más información los profesionales de la salud pública deben ser conscientes de que los efectos nocivos de los azúcares de fructosa en los niveles de glucosa en sangre, parecen estar mediados por la capacidad de  aporte energético y la fuente concreta de alimento.

Sardomitas. Mitos infecciosos en Atención Primaria. Taquicardias: atención urgente.

Hemos trabajado, y seguimos, en nuestro centro para mejorar el uso de antibióticos en diversos procesos infecciosos, es decir indicarlos cuando procede, principio activo adecuado, duración, dosis correcta, y evitar usarlos cuando no está clínicamente indicado.
En esta sesión, referida en esencia a infecciones de vías respiratorias, que son realmente las más frecuentes en nuestras consultas, repasamos, con casos clínicos paradigmáticos, el uso adecuado de antibióticos: http://prezi.com/hwuc43qracns/?utm_campaign=share&utm_medium=copy

Taquicardias: atención urgente

Cada vez que revisamos los procedimientos de RCP, además de la propia atención a la parada cardio-respiratoria, es de especial interesar revisar como debemos tratar las bradicardias y las taquicardias en situación de urgencia.
En esta sesión se revisan las taquicardias, pero las más “miedo” suelen dar, las con complejos QRS anchos: Taq QRS ancho

Doc. Alto Palancia. Síndrome de piernas inquietas.

Sindrome piernas inquietas from docenciaaltopalancia

RedGDPS. El índice tobillo-brazo debe realizarse de forma rutinaria en los DM2.

El índice tobillo-brazo (ITB), definido como la relación entre presión arterial sistólica (PAS) medida en las arterias tibiales y braquiales, es el método más utilizado para detectar la enfermedad arterial periférica (EAP) asintomática, un valor de ITB de ≤0,90 es indicativo de EAP.
Se ha demostrado en estudios poblacionales que el ITB predice el pronóstico cardiovascular y puede ser capaz de mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) por encima de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) tradicionales.
Medir el ITB ha sido recomendado en individuos con un nivel moderado de diabetes tipo 2 (DM2) o alto RCV, como los ancianos o las personas con FRCV, aunque su utilidad general como método de cribado en individuos asintomáticos sigue siendo indeterminado.
La importancia pronostica del ITB para evaluar su relación con la aparición de complicaciones micro y macrovasculares en DM2 es polémica, porque las calcificaciones arterioscleróticas  podrían aumentar la rigidez arterial y falsear los valores ITB.
Actualmente, la American Diabetes Association (ADA) sólo recomienda la medición de ITB en ersonas con síntomas (claudicación intermitente) o signos de enfermedad arterial periférica (EAP) (disminución del pulso pedio).
Ante estas preguntas se realizó un estudio con el objetivo de evaluar el valor pronóstico del ITB en la aparición de complicaciones microvasculares (retinopatía, microalbuminuria, deterioro de la función renal y neuropatía  periférica), complicaciones macrovasculares  (eventos cardiovasculares [EvCV] totales, EvCV mayores [MACE], mortalidad cardiovascular [MCV] ) y mortalidad por todas las causas (MCC). Finalmente se evaluó si el ITB es capaz de mejorar la estratificación del riesgo respecto a los FRCV tradicionales.
El estudio era de cohortes prospectivas con 668 personas DM2 con alto riesgo cardiovascular captadas entre agosto de 2004 y diciembre de 2008 y a las que se les siguió regularmente al menos tres veces al año hasta diciembre de 2017 ( 10 años de seguimiento) realizado en la unidad hospitalaria de DM2 de Río de Janeiro(RIO-T2D). 
Durante el seguimiento, 168 individuos tuvieron un EvCV (140 MACE) y 191 individuos murieron (92 MCV ), 156 desarrollaron o empeoraron retinopatía diabética, 194 desarrollaron nefropatía diabética (122 microalbuminuria y 93 deterioraron su función renal) y en 95 empeoró la neuropatía periférica. 
El ITB se asocia significativamente con todas las enfermedades macrovasculares y la mortalidad excepto mortalidad no cardiovascular. El exceso de riesgo oscila entre el 14% (MCC) al 26% (MCV) para descensos de 0,1 en el ITB.
Individuos con un ITB de ≤0,90 tuvieron un riesgo 2,1 veces mayor de MCC (IC 95% 1,3-3,5; p = 0,004), un riesgo 2,7 veces mayor de MCV (IC 95% 1,4-5,4; p = 0,004) y un riesgo 2,5 veces mayor de MACE (IC 95% 1,5- 4,4; p = 0,001) en contraste con los que tienen un ITB >0,90.
En cuanto a los resultados microvasculares, un ITB de ≤0,90 se asoció con el desarrollo o empeoramiento de neuropatía periférica: 2,1 veces mayor riesgo (IC 95% 1,1-4,3; p = 0,033), pero no del desarrollo o empeoramiento de la retinopatía o de microalbuminuria.
Se evidenció una interacción (p inferior a 0,10) entre el ITB y la edad para EvCV y mortalidad cardiovascular. El ITB fue un marcador de riesgo más fuerte en individuos jóvenes (inferior a 65 años) que en los individuos mayores de 65 años. Por ejemplo, con un ITB de ≤0.90 los más jóvenes tenían un riesgo 2,5 veces mayor (IC 95% 1,4-4,6, p = 0.003) de tener un MACE, mientras que los individuos mayores de 65 años tenían un riesgo 1,1 veces mayor (IC 95% 0,6-2,1; p = 0,76).
No se detectó interacción por sexo, duración de la diabetes, presencia de complicaciones micro o macrovasculareso control glucémico.
Los tres principales hallazgos:
-Demostró que el ITB es un potente marcador de riesgo para la mortalidad y complicaciones macrovasculares en DM2 con alto RCV, especialmente en los más jóvenes ( menores de 65 años). 
-La ITB mejoró la discriminación de riesgo más allá de un modelo de FRCV estándar,aunque esta mejora fue bastante modesta. 
-La ITB también se asoció con eldesarrollo o empeoramiento de la neuropatía periférica pero
no mejoró la discriminación por riesgo respecto al método estándar. 
Las limitaciones del estudio:
En primer lugar, al ser un estudio observacional no hay relaciones causales y no puede descartarse la confusión residual debido a factores desconocidos o no medidos.
En segundo lugar, reclutó principalmente a personas de mediana y tercera edad con DM2 de larga evolución. Por lo tanto, los resultados podrían no ser extrapolables a individuos más jóvenes con DM2 de reciente aparición.
Y finalmente, la neuropatía periférica no se evaluó anualmente afectando a los resultados, y además,muchos de los participantes no sometidos al segundo examen habían fallecido: pudo aparecer el sesgo de supervivencia.
La principal fortaleza del estudio es su cohorte, bien documentada, sometida a una atención estandarizada y a evaluaciones anuales durante un largo seguimiento (10 años), lo que permitió un análisis exhaustivo de los riesgos excesivos asociados al ITB para complicaciones micro y macrovasculares separadas ypara la mortalidad en personas con DM2.
En conclusión, este estudio proporciona evidencia de que un ITB de ≤0,90 se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y EvCV,  desarrollo o  empeoramiento de neuropatía periférica y además el ITB mejora la estratificación del riesgo cardiovascular. De hecho, en el análisis de los resultados el exceso de riesgo asociado con una reducción del ITB fue mayor que el riesgo asociado a la existencia de patología  cardiovascular. Sin embargo, en la práctica clínica los DM2 con EAP asintomática generalmente son mal tratados y mal controlados en comparación con los que tienen enfermedad coronaria o cerebrovascular.Esta por estudiar si con un tratamiento más agresivo mejoraríamos el pronóstico de estos individuos DM2 de alto riesgo con unaITB reducido.
En conjunto, estos hallazgos apoyan la recomendación de que el ITB debería ser ampliamente utilizado en el manejo clínico rutinario de los individuos DM2 y no sólo,como se recomienda
actualmente, en aquellos con signos o síntomas de EAP.

Cardoso CRL, Melo JV, Salles GC, Leite NC, Salles GF4.Prognostic impact of the ankle-brachial index on the development of micro- and macrovascular complications in individuals with type 2 diabetes: the Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study. Diabetologia. 2018 Nov;61(11):2266-2276. doi: 10.1007/s00125-018-4709-9. Epub 2018 Aug 15.

SMI Hosp. León. Enfermedad inflamatoria intestinal.

La Dra. Laura Alcoba (R1 de Aparato Digestivo) repasó esta patología, tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa. Comentó tanto la fisiopatología como los síntomas y diagnóstico de ambas entidades. A continuación realizó una amplia actualización sobre los diferentes tratamientos disponibles. Su presentación se encuentra disponible en este enlace.

Primun non nocere. Los origenes del "No hacer" fueron el profesionalismo y la ética médica.

Gracias a la amable invitación del departament de salut de la Plana tuve la oportunidad de repasar los orígenes del conjunto de iniciativas que han surgido en los últimos 10 años, que se podrían agrupar con la denominación genérica de less is more. [Presentación]. Contrariamente a lo que se cree la iniciativa Choosing wiselly probablemente la más conocida de todas ellas, no fue la primera. Sus orígenes se remontan tres años antes cuando la American Board of Internal Medicine Foundation otorgo una serie de becas con el objetivo de fomentar los principios de compromiso profesional en medicina establecidos a principio de ese siglo por esta organización asociada a otras sociedades de medicina interna. Estos principios incluían mejorar el acceso de los pacientes a la atención de alta calidad, practicar la atención basada en la evidencia, abogar por una distribución justa y rentable de los recursos finitos y mantener la confianza minimizando los conflictos de intereses.

Timeline de iniciativas reducción intervenciones inapropiadas. Elaboración Rafael Bravo

Uno de los agraciados con la beca fue la Alianza Nacional de Médicos (NPA por sus siglas en inglés), organización profesional de médicos americana, que creo un proyecto para desarrollar y difundir listas de actividades basadas en la evidencia que podrían incorporarse a las prácticas de atención primaria. Este proyecto se materializo en un articulo publicado en Archives of Internal Medicine con el titulo The “Top 5” Lists in Primary Care.Meeting the Responsibility of Professionalism. Texto completo aquí
En este blog y en la revista AMF (como siempre actualizada y atenta a las corrientes emergentes de la medicina) se divulgó una reseña de este articulo al poco de publicarse el original:

Se achaca a Aristóteles la frase: «Así como los ojos de los murciélagos se ofuscan a la luz del día, de la misma manera a la inteligencia de nuestra alma la ofuscan las cosas evidentes» y viene que ni pintada para introducir la siguiente reseña de un artículo muy impactante publicado en la revista Archives of Internal Medicine ⁴.
El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible. Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones. Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad ha publicado un artículo⁴ con el título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism, en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en Atención Primaria (AP) (con el concepto americano de AP que incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría). Esas medidas van desde no utilizar técnicas de imagen en los lumbagos, hasta la no realización de electrocardiogramas anuales a pacientes de bajo; las de Medicina Interna incluyen, además: usar solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.
Merece la pena leerlas completas, y sobre todo, aplicarlas.

Poco antes se habia publicado un editorial del revista NEJM sobre la ética médica de la reforma de salud por Howard Brody que recomendaba a cada especialidad médica que generara listas top-5 de diagnósticos o tratamientos que son comúnmente realizados pero que tienen escaso beneficios o conllevan riegos que sobrepasan su utilidad, en concreto decía:

In my view, organized medicine must reverse its current approach to the political negotiations over health care reform. I would propose that each specialty society commit itself immediately to appointing a blue-ribbon study panel to report, as soon as possible, that specialty’s “Top Five” list. The panels should include members with special expertise in clinical epidemiology, biostatistics, health policy, and evidencebased  appraisal. The Top Five list would consist of five diagnostic tests or treatments that are very commonly ordered by members of that specialty, that are among the most expensive services provided, and that have been shown by the currently available evidence not to provide any meaningful benefit to at least some major categories of patients for whom they are commonly ordered. In short, the Top Five list would be a prescription for how, within that specialty, the most money could be saved most quickly without depriving any patient of meaningful medical benefit.

Después de esto llego el Choosing wissely, los No hacer y todo lo demás, pero no olvide que todo nació del profesionalismo y de la ética médica.

BMJ. ¿Qué tratamientos son efectivos para el resfriado común en adultos y niños?.

BMJ 2018; 363: k3786Los descongestionantes no deben ser admninistrados a niños menores de 6, y con mucha precaución en niños menores de 12 años, ya que no existe evidencia de que alivien los síntomas, tales como la nariz tapada o secreción nasal, y su seguridad no está clara

El resfriado común es causado generalmente por virus y en la mayoría de casos se trata de un proceso autolimitado, con mejora clara de los síntomas en un plazo de 7 a 10 días. A pesar de ello,  puede tener un impacto sustancial a nivel laboral o escolar, o sobre el uso de recursos de los servicios de salud o gasto en medicamentos. Los niños sufren alrededor de 6-8 resfriados por año y los adultos tienen entre 2 y 4.
Un nuevo trabajo de revisión  ha analizado la evidencia publicada sobre la efectividad real de los tratamientos para el resfriado común.
Para los adultos, la evidencia sugiere que el uso de descongestionantes solos, o con antihistamínicos o analgésicos, durante un máximo de 3 a 7 días puede tener un pequeño efecto sobre los síntomas nasales. Sin embargo, los efectos secundarios pueden incluir un mayor riesgo de insomnio, somnolencia, dolor de cabeza o malestar estomacal, y el uso prolongado de descongestivos puede provocar congestión nasal crónica que es difícil de tratar. El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios (AINE) a veces se recetan para aliviar el dolor musculoesquelético, pero no parecen mejorar la congestión ni la secreción nasal. Otros tratamientos, como la inhalación de vapor, la equinácea, ungüentos vaporosos, la esencia de eucalipto y el aumento de la ingesta de líquidos, no son efectivos o no se han estudiado en absoluto.
Los autores encontraron a faltar ensayos realizados con niños, especialmente que incluyeran a menores de 12 años que son los que precisamente tienen la mayor carga de resfriados comunes. El analisis de la información disponible indica que los descongestionantes o los medicamentos que contienen antihistamínicos no deben administrarse a niños menores de 6 años y aconsejan precaución entre los 6 y los 12 años. No hay evidencia de que estos tratamientos alivien los síntomas nasales y pueden causar efectos adversos como somnolencia o malestar gastrointestinal. En niños menores de 2 años se han asociado con convulsiones, ritmo cardíaco rápido y muerte. Ninguno de los tratamientos de venta libre o de uso tradicional, como el aire caliente humidificado, los analgésicos, el aceite de eucalipto o la equinácea, están respaldados por pruebas adecuadas. Las irrigaciones nasales salinas pueden ser utilizadas pero probable no sean efectivas en absoluto.
Es probable que las investigaciones en curso proporcionen pronto evidencia relevante o, al menos, rebajen el nivel de incertidumbre que rodea a los tratamientos actuales para el resfriado común. Por el momento, sobre la base de la evidencia actualmente disponible, solo el uso a corto plazo de descongestivos en adultos puede brindar algo de alivio a una nariz taponada y ofrecer la información que se trata de síntomas autolimitados es el mejor consejo que puede ofrecerse a los pacientes.

Docencia Algemesí. Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial con diuréticos: Con qué y hasta cuándo.

Tras la revisión realizada de los dos estudios mencionados así como del resto de información disponible procedente de la literatura médica, el PRAC ha concluido lo siguiente: 

En base a los estudios daneses, en pacientes expuestos ahidroclorotiazida, con dosis acumuladas de 50.000 mg o superiores, elriesgo de carcinoma basocelular podría incrementarse en 1,3 veces yel riesgo de carcinoma espinocelular en 4 veces. Dosis acumuladassuperiores se asociaban con un riesgo mayor. Una dosis acumulada de 50.000 mg correspondería por ejemplo, al uso diario de 12,5 mg dehidroclorotiazida durante aproximadamente 11 años... o 25mg/día durante tan solo 5 años (lo cual supone un porcentaje muy elevado de nuestros pacientes hipertensos).

A lo largo de la sesión Carles repasó el mecanismo de acción de los diferentes diuréticos, cómo reducen la presión arterial, sus efectos secundarios más frecuentes, así como el tratamiento recomendado por diferentes guías.

Entre los diuréticos tiazídicos, además de la famosa hidroclorotiazida (la que está presente en la mayoría de combinaciones y sobre la que ha surgido la alerta), disponemos de la clortalidona y la indapamida. Carles indicó que  se han realizado varios ensayos clínicos (ECA) con clortalidona e indapamida en los que demuestran ser más potentes que hidroclorotiazida en cuanto a reducción de cifras de presión arterial, y con una acción más prolongada (mejor cobertura 24h), ECA que también demuestran reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad cuando se comparan con diuréticos tiazídicos de dosis más bajas.

Una sesión muy interesante en la que retomamos el debate sobre la carencia de comercialización de combinaciones de antihipertensivos que serían muy útiles como por ejemplo aquellas que contuviesen un inhibidor del enzima conversor de angiotensina (IECA) y un diurético a dosis altas o un diurético diferente de hidroclorotiazida, o un IECA+diurético+calcio antagonista, etc. ¿Por qué será que ningún laboratorio se anima a comercializarlos?  

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial con diuréticos.¿Con qué y hasta cuándo? from docenciaalgemesi

Epistaxis. Emerg Med Clin.

https://drive.google.com/file/d/

Sesiones Alza. Síndrome de Apnea/Hipoapnea del sueño en el adulto (SAHS).

Este protocolo propone la realización del registro de la pulsioximetría nocturna como primer paso en la detección del SHAS en poblaciones de riesgo o ante la sospecha clínica del mismo.
 Actualización sobre el SHAS en base aúltimo protocolo de la OSi-Donostia.
http://sesionesalza.blogspot.com/2018/12/sindrome-de-apneahipoapnea-del-sueno-en.html

Sardomitas. Patología aguda de la vesícula biliar.

Dolor abdominal inespecífico, dispepsia mal definida, ictericia, dolor cólico irradiado a espalda o en cinturón, fiebre, intolerancia a alimentos grasos….. múltiples motivos de consulta que se pueden relacionar con enfermedades de las vías biliares.
En esta sesión se revisan los procesos agudos más frecuentes (clínica, orientación diagnóstica, incluida la ecografía que vamos realizando cada vez con más destreza, e intervención terapéutica): Patología aguda de la vía biliar

SMI Hosp. León. Enfermedad por arañazo de gato.

La sesión clínica de la pasada semana trataba sobre un paciente con un cuadro de adenopatías axilares a estudio. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Egea (R1) que realizó el diagnóstico diferencial, mientras que la solución la aportó la Dra. Blanco; el paciente presentó una serología positiva para Bartonella henselae en relación con un contacto estrecho con gatos que recogía abandonados. Se pautó tratamiento antibiótico con buena evolución. Su presentación se encuenra disponible en este enlace.

Sesiones de San Blas. Dolor articular y Sensibilización Central.

Dolor Sensorial: todo me duele y muccho Más from Las Sesiones de San Blas

Urgencias del Bierzo. ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD.

alteraciones-de-la-sensibilidad.pdfsesion de la Dra Crespo este lunes o tras asistir quereis repasar lo comentado, aquí os dejo su fantastica sesión sobre “Alteraciones de la sensibilidad”

IntraMed. Revisión 2018 del informe GOLD. Nuevas pautas para la EPOC.

Autor: Shireen Mirza, Ryan D. Clay, Matthew A. Koslow, Paul D. Scanlon Mayo Clin Proc. 2018;93(10):1488-1502

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93367&uid=396174&fuente=inews

• La EPOC es una enfermedad tratable. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad leve que no requiere otra cosa que dejar de fumar, vacunase y cuando sea necesario hacer tratamiento con broncodilatadores de acción corta. La minoría que requiere más tratamiento, ya sea por síntomas o exacerbaciones, se puede beneficiar enormemente de la atención adecuadamente administrada y el tratamiento médico eficaz.
   
• El informe de de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (actualización importante en 2017 y menor en 2018) modificó ligeramente la clasificación de los pacientes con EPOC. Lo más importante es que el tratamiento recomendado ya no se basa en la función pulmonar ("estadio" de la EPOC), sino exclusivamente en los síntomasy el riesgo de exacerbación.
   
• La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease continúa clasificando la obstrucción sobre la base de la relación volumen espiratorio forzado en 1 segundo/í capacidad vital forzada en 1 segundo (FEV1/FVC) de 0,.70, una recomendación con la cual los autores están muy en desacuerdo debido a un diagnóstico excesivo inadecuado de obstrucción en los pacientes > 60 años.
   
• Aunque la EPOC es la tercera causa de muerte asociada, las comorbilidades asociadas son particularmente importantes, porque la mayoría de los pacientes muere de cáncer de pulmón o de enfermedad cardíaca, yno por la EPOC en sí mismao.
   
• La EPOC es comúnmente es diagnosticada tanto en exceso como en defecto, debido a que no se indican espirometrías a los pacientes sintomáticos. Esto resulta ena terapia inadecuada para muchos pacientes y retraso en el diagnóstico de otras condiciones tratables. A menudo se dice que "todo es EPOC hasta que se realice el diagnóstico correcto ".

RedgedapS. Buena expectativas en el REWIND con la dulaglutida.

En este blog somos conscientes de los nuevos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de no inferioridad cardiovascular (ENICV) que se van concluyendo. Sobre los análogos o agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1) hemos estado repasando todos los que se van publicando, pero también nos hemos hecho eco de cuando existe alguna noticia que se adelanta a su publicación, si esta es relevante y tiene que ver con fármacos que estamos utilizando en la actualidad.
En post pasados hemos hablado de los ECA como el LEADER (liraglutida) y SUSTAIN-6 (semaglutida) que fueron capaces de reducir la muerte por infarto de miocardio (IAM)  y el accidente vasculo-cerebral (ACV) no mortal en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y alto riesgo cardiovascular (RCV). Y de los ENICV como el  ELIXA (lixisenatida) y del EXSCEL(exenatida) que tuvieron efectos neutros sobre el RCV. Sabemos que ninguno de los publicados mejoró los resultados sobre la insuficiencia cardíaca (IC) como sí los inhibidores SGLT2. Del HARMONY (albiglutida) vimos como  redujo un 22% el riesgo del objetivo compuesto de muerte CV (MCV), ACV e IAM, todo ello sin afectar a la hospitalización por IC.
Faltaba saber algo de la dulaglutida con el Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND) del que se espera que sus resultados sean conocidos en la reunión del ADA de San Francisco en el 2019, pero de los que, sin embargo, hemos tenido conocimiento a partir de algunos datos publicados por el laboratorio.
La dulaglutide es un aGLP-1 de una sola inyección semanal que ya lleva un tiempo entre nosotros. Por su cómoda posodología, aunque no por su precio, ha hecho que se esté prescribiendo cada vez más. Sin embargo, faltaban datos sobre su seguridad CV, que es lo que aporta el  REWIND.
Los primeros datos conocidos es que en el REWIND, el dulaglutide (1,5 mg semanal) frente a placebo añadidos al tratamiento habitual en una población con DM2 en la que el 70% no tenía enfermedad cardiovascular (ECV) establecida al inicio del estudio (un hecho diferencial importante), reduciría significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares (EcCV) mayores.
El objetivo primario estuvo compuesto por MCV, IAM, y AVC no fatal.
El objetivo secundario incluyó cada componente del objetivo primario y los resultados de complicaciones microvasculares, fueran retinopatía o enfermedad renal (ERC), además de hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) o asistencia por fallo cardíaco agudo y MCC.
Para ellos se aletorizaron a 9.901 pacientes (alta proporción de mujeres) de 24 países con una duración media de su DM2 de 10 años y una HbA1c media al inicio de 7,3%, a recibir o dulaglutide o placebo. Se les hará, al parecer, un seguimiento medio superior a 5 años (el mayor tiempo registrado en este tipo de estudios con aGLP-1), señalan.
Que solo el 30% de los pacientes estudiados tuvieran ECV lo diferencia del estudio LEADER en el que el liraglutide (diario) fue administrado en pacientes con DM2 con ECV ya instaurada o insuficiencia renal (IRC), o tenían más de 60 años con factores de riesgo CV (FRCV).
La población de los estudios realizados con los inhibidores de los cotrasportadores de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT2) tanto el EMPA-REG OUTCOMES con empagliflocina, como con el CANVAS con  canagliflocina  incluían a pacientes con DM2, o con ECV previa o con alto RCV.
El  DECLARE-TIMI 58, con dapagliflocina, sin embargo, vimos, como aún incluyendo mayor proporción de pacientes con FRCV mostró unos resultados positivos básicamente en la IC.
En éste, un poco en la línea del  DECLARE-TIMI 58, por lo adelantado, parece que los resultados serán más amplios. Esperamos su finalización para ver el documento y hacernos una idea .

Lisa Nainggolan. REWIND: Once-Weekly GLP-1 Agonist Cuts CVD in Type 2 Diabetes. Medscape November 05, 2018

Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND)

https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/trulicityr-dulaglutide-demonstrates-superiority-reduction

Docencia C.S. El Greco. La enfermedad celíaca: puesta al día.

Enfermedad Celiaca from Centro de Salud El Greco

Sardomitas. Asma ocupacional.

No es raro que tengamos en la consulta un problema de salud con clara relación, a nuestro entender, con su medio laboral, aunque me consta la dificultad de relacionarlo claramente para que las empresas y mutuas lo asuman.

Aprovechando que ha estado con nosotros un MIR de Medicina del Trabajo, nos ha dejado esta excelente revisión del Asma Ocupacional:  Asma Ocupacional

doctorafortuny.com. Manejo de la intoxicación por monóxido de carbono en Urgencias.

Con la llegada del frío comienzan a aumentar las patologías típicas del invierno, y los medios de comunicación nos recuerdan cada año casos de intoxicación por monóxido de carbono, algunos con consecuencias fatales, por lo que debemos tener siempre en cuenta debido a su elevada incidencia especialmente durante estos meses. En éste post repaso de forma resumida la fisiopatología, la clínica e incidiendo en los aspectos más importantes para el diagnóstico y tratamiento a seguir en éste tipo de pacientes.
http://www.doctorafortuny.com/intoxicacion-monoxido-carbono-urgencias/

(Docencia Rafalafena) Sesión: Tratamiento anticoagulante oral.

https://rafalafena.files.wordpress.com/2018/11/tratamiento-anticoagulante-oral-lorena-caja.pdf

Aqui os dejamos la estupenda sesión que esta misma mañana ha presentado, Lorena Caja, R3 de Medicina de Familia sobre el Tratamiento anticoagulante oral
Esperemos que os guste y sobre todo, sea de vuestra utilidad

S.M.I. Hospital de León. Sesión Mieloma Múltiple.

La sesión clínica del pasado miércoles trataba sobre una paciente que ingresaba por un cuadro de dolor abdominal, en la que destacaban alteraciones analíticas consistentes en fracaso renal agudo y proteinuria en rango nefrótico. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Embuena (R1) y la solución la aportó el Dr. Arto. Tras un estudio de médula ósea el diagnóstico fue concluyente con mieloma múltiple iniciando tratamiento quimioterápico. Sin embargo, a los pocos meses del ingreso la paciente falleció en su domicilio. Su presentación conjunta se encuentra disponible en este enlace.

Salud juntos. Efectos de una dieta baja en carbohidratos en el gasto de energía durante el mantenimiento de la pérdida de peso.

Reducir los carbohidratos en la dieta incrementa el gasto de energía durante el mantenimiento de la pérdida de peso, de acuerdo con el modelo de carbohidratos e insulina. Este efecto metabólico puede mejorar el éxito del tratamiento de la obesidad, especialmente entre aquellos con alta secreción de insulina.

BMJ, 14/11/2018“Effects of a low carbohydrate diet on energy expenditure during weight loss maintenance: randomized trial”

http://www.saludjuntos.com/ 

Medicina en la cabecera. Fibromialgia et al.

http://medicinaenlacabecera.blogspot.com/2018

Lo siento pero no me cae bien. Mira que lo intento, pero nada. Se me hace insoportable esa seguridad en si mismo, el manejo que tiene de los espacios, de los chistes, de los silencios. Es todo una representación por y para él, con nosotros de palmeros. Y lo que más me revienta es que estoy segura de que lo sabe, de que para él el cuarto de baño de sus casa por la mañana es un camerino, me imagino el espejo rodeado de bombillas y unos pañuelos de papel sobresaliéndole del cuello de la camisa mientras se maquilla para la función. Ya se que es mucho imaginar, pero no puedo evitarlo.

En la sala de espera acumula auténticos clubs de fans, groupies que le seguirían en peregrinación como si fueran judíos detrás del Mesías. Yo permanezco callada y me limito a escuchar y observar. Aquello da para un estudio de sociología, si no me dolieran tantísimo los hombros y el cuello. Nadie me dirige la palabra. Soy forastera, recién aterrizado en el pueblo al calor de los precios a los que casi regalan los chalets que habían quedado pendientes de liquidar de los tiempos de la crisis.

Fue llegar al pueblo y empezar con los dolores. Es verdad que los cincuenta minutos de coche no me los quita nadie, tragándome enterito el programa del Herrera mientras el tipo que habla del tráfico se refiere a mi como "retenciones de varios kilómetros" en la carretera de Extremadura. Ese verdad que cuando consigo aparcar en el cercanías y me siento en el vagón, mi cuerpo parece autónomo, empeñado en convertirse poco a poco en el muñeco de vudú de un gigante cabronazo capaz de encontrar con sus alfileres cada uno de los tendones de mi cuerpo y hundirlos hasta provocar una descarga eléctrica insoportable.

Pero llevo ya casi seis meses sin ir a trabajar, enviando por fax los papeles de la baja, soportando las consultas mecánicas de la mutua, cada vez con un tono más irónico, cada vez con miradas más desconfiadas. Llevo ya casi seis meses harta de ir a fisioterapeutas, harta de que me soben la espalda, me claven agujas, me den descargas eléctricas, me tuesten con infrarrojos, me estiren, me contraigan, me vapuleen como si fuera un buey de Kobe. Llevo ya casi seis meses entrando y saliendo de aparatos ultramodernos, sentándome en mesas duras y frías, colocando en posturas diversas cada una de mis extremidades mujeres con batas de plomo, viendo como mi sangre rellena tubos y tubos, sintiendo uno tras otro pequeños calambres que se registran en papeles que insisten en decir que no tengo nada.

Que no tengo nada, excepto que me duele hasta la vida.

En realidad el pobre tampoco ha hecho nada para caerme mal. Me tutea como si llevara una vida conociéndome, pero yo creo que si no mirase mi nombre en la lista antes de salir a llamarme, no tendría ni idea de cómo me llamo. Es verdad que se sienta a mi lado, que se lee atentamente los informes que le traigo de todos los especialistas, las pruebas que me van haciendo, es verdad que parece preocuparle el muñeco de pmpampum en que me están convirtiendo.

Pero no puedo evitarlo. Le trato de usted porque noto que le incomoda, como concediéndome a mi misma esa pequeña infamia. Luego, cuando me pregunta cómo me encuentro, tengo la sensación que de verdad le importa, que detrás de esa pregunta hay algo más que el formalismo de imprimirme un nuevo parte de confirmación. Y me deja hablar. Me da vergüenza contarle que cada día estoy peor, porque cuando lo digo por ahí, ya siempre veo incredulidad, desconfianza, hartazgo. Así que cuando le cuento que apenas puedo girarme en la cama por la noche, que ducharme es todo un esfuerzo, escudriño sus ojos absolutamente segura de que, aunque sea solo por un segundo, también él se revelará como un desconfiado y un gilipollas.

Lo que pasa es que el tipo se calla y me deja soltar todo lo que me duele, que es un océano, y por más que le miro y le remiro, que me falta biopsiarle ambos globos oculares, no termino de ver la desconfianza y me parece que me la quiero inventar más que otra cosa. Así que me callo para ver cómo reacciona, a ver con qué me salta, ahí callado sin dejar de mirarme, con el pelito entrecano, los vaqueros y las botas de moderno que no le pegan ni con cola.
Se toma un minuto y cuando habla, me mira a los ojos, y empieza a contarme un rollo sobre una enfermedad un tanto especial, difícil de definir, que si no tiene pruebas para diagnosticarla, que si no se sabe la causa, que si esto, que si lo otro. Y entre medias escucho la palabra crónica y ya no he escuchado nada más. Le interrumpo cuando estaba en plan médico de la tele, gustándose. Me parece que le ha molestado un poco, o a lo mejor es sólo otra de mis pequeñas infamias. Que se joda.

- "¿Pero es que voy a estar yo con este dolor toda la vida?"

Noto como le sube y le baja la nuez. Está tragando saliva, buscando las palabras justas. Mala señal. La palabra justa para mi era un NO rotundo, pero no es esa la que oigo, y ya no me interesa oír ninguna más. Desconecto. Cuando vuelvo del tercer anillo de Saturno, el cuello me duele como si la cabeza me pesara dos toneladas. El está callado de nuevo. Ha imprimido mi parte de confirmación y está esperando que reaccione. Cojo los papeles y mientras me pongo de pie le rebato sus argumentos: yo no puedo tener eso, yo tengo que tener algo que se cure de un modo u otro y todos estos meses sean un mal recuerdo.

Se levanta para despedirme. Me ha dado otra cita en un par de semanas. Me pide que piense en ello, me escribe una dirección de internet para que busque información. Soy muy fría al despedirme. Lo siento, pero es que no me cae nada bien.


Dedicado a todas esas mujeres (y algún hombre) que padecen fibromialgia, a la soledad en la que se encuentran con su dolor, a la desesperanza a la que se enfrentan cuando buscan hasta la saciedad alguna otra respuesta y no la encuentran. Se merecen nuestra ayuda. Aunque les caigan mal sus médicos de cabecera.
Y dedicado al Dr. Vicente Palop, a quien he conocido en el Seminario de Innovación en AP de Zaragoza, por su trabajo para abrirnos los ojos en cómo tratar a estas enfermas.

Doc. Alto Palancia. Efectos secundarios de los tratamientos oncológicos.

http://docenciaaltopalancia.blogspot.com/2018/11/efectos-secundarios-de-los-tratamientos.html

Mª José Algarra y Álvarez de Laviada nos aporta un interesante resumen sobre efectos secundarios de tratamientos oncológicos de las Jornadas de Actualización en Oncología organizadas por el COMV.

(Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social) Ministerio y CC.AA. acuerdan el primer calendario vacunal común a lo largo de la vida del Sistema Nacional de Salud.

http://www.mscbs.gob.es/va/gabinete/notasPrensa.do?id=4430

Docencia Rafalafena. Tratamiento de la osteoporosis y manipulación dental.

1-¿Debo interrumpir el tratamiento de la osteoporosis si se va a realizar una extracción dental?

2-¿Cuánto tiempo antes de la manipulación dental debería en su caso suspenderlo?

3-¿Cuánto tiempo se debería esperar una vez suspendido para volver a reiniciarlo? 

 En primer lugar, recordemos el tratamiento farmacológico de la Osteoporosis y los fármacos de elección: 

El principal motivo de estas preguntas es el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de mandíbula (ONM), ampliamente descrita en nuestra literatura.

La mayor parte de ONM en pacientes tratados con bifosfonatos se produce en pacientes con neoplasias que reciben altas dosis del fármaco por vía intravenosa, con una incidencia entre el 0,8% y 12,8%. En cambio, en pacientes cuya indicación del tratamiento es la osteoporosis el riesgo es mucho menor y la incidencia de esta complicación es muy baja, variando desde 0,01% a 0,04%. 

El manejo de los bifosfonatos ante una manipulación dental es aún una cuestión por resolver y ha generado gran controversia. La mayoría de artículos incluyen estudios a corto plazo con una duración menor de 5 años o con un número limitado de pacientes por lo que el valor de sus conclusiones es limitado. En general, se recomienda valorar el riesgo-beneficio de nuestros pacientes y determinar factores de riesgo de ONM como el tipo de bifosfonato, dosis recibida, vía de administración, duración e indicación del tratamiento, tipo y localización de los implantes, hábito tabáquico y comorbilidades. Se ha relacionado una mayor incidencia con los bifosfonatos nitrogenados, sobretodo con el ácido Zoledrónico y ácido Pamidrónico intravenoso. Del mismo modo, cuanta más dosis de fármaco consumido mayor riesgo de ONM, así como con el uso concomitante de quimioterapia y corticoesteroides. En relación con la localización, la incidencia es mayor en la mandíbula que en el maxilar superior y si hay enfermedades orales asociadas como patología periodontal, caries o abscesos. 

Actualmente no se recomienda suspender el tratamiento previamente a la manipulación dental si la indicación del mismo es la osteoporosis y si tiene una duración menor a 3 o 4 años (según la bibliografía consultada). En cambio, si la duración es mayor de 3 o 4 años o está en tratamiento concomitante con corticoides, se recomienda suspender el tratamiento al menos 2 meses antes del procedimiento e iniciarlo cuando la cicatrización ósea se haya completado. Si la indicación del tratamiento es una neoplasia, se aconseja evitar las intervenciones dentales invasivas dentro de lo posible. 

Y si el fármaco utilizado es el denosumab, ¿también hay riesgo de osteonecrosis mandibular?.

El riesgo de ONM con el empleo de denosumab es muy bajo, con una frecuencia de entorno 1-5%, aunque cada vez hay más casos descritos. Al igual que con los bifosfonatos, el riesgo de desarrollar esta complicación aumenta si el tratamiento es de larga duración y si la indicación del mismo es una neoplasia.

Respecto al denosumab, tampoco existen recomendaciones con base firme que establezcan pautas de actuación para el manejo de este fármaco ante una situación como la planteada. En general, se aconseja la retirada del tratamiento 2 meses antes de la intervención dental y reintroducirlo tras 3 meses o tras la cicatrización completa del hueso. 

En ambos casos es imprescindible individualizar cada caso, informar adecuadamente a los pacientes de las complicaciones conocidas y valorar el riesgo de desarrollar ONM. Además, se debe insistir en la prevención de la ONM mediante un examen dental exhaustivo previo al inicio del tratamiento con denosumab o bifosfonatos, mantener revisiones periódicas tras la manipulación dental, mantener una buena higiene dental y realización de intervenciones dentales invasivas que sean realmente necesarias. 

En cuanto a los fármacos de tercera línea hay poca evidencia disponible acerca de su relación con la ONM. Respecto a los SERM, en concreto el raloxifeno, se considera una alternativa segura en el tratamiento de la osteoporosis en cuanto al desarrollo de ONM, aunque ya existen casos descritos de esta complicación con el uso del fármaco. Por último, con la teriparatida no existe riesgo de ONM, de hecho se ha descrito su empleo como tratamiento adyuvante en la curación de la ONM. Sin embargo, la escasa evidencia actual hace necesaria la realización de ensayos clínicos que evalúen la relación de estos fármacos con la ONM.

Espero que os haya resultado útil y de interés. 

Bibliografía consultada: 

Gobierno Vasco. Consenso sobre la osteoporosis postmenopáusica en la CAPV, 2015. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.

Coello JA, Lledó E. Recomendaciones en la prevención y manejo de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. Sociedad española de epidemiología y salud pública oral. 2013.

Banco de Preguntas Preevid. ¿Cuanto tiempo es preciso interrumpir los bifosfonatos antes y después de un implante dental? Murciasalud, 2016. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21187&idsec=453

Banco de Preguntas Preevid. ¿Está relacionado el empleo de denosumab con la osteonecrosis de mandíbula? Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20117&idsec=453

Banco de Preguntas Preevid. ¿Se recomienda interrumpir el tratamiento con denosumab, de manera definitiva, en pacientes que precisan una intervención odontológica invasiva? Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20642&idsec=453

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. (2014). DENOSUMAB (PROLIA®, XGEVA®): RIESGO DE OSTEONECROSIS MANDIBULAR E HIPOCALCEMIA. Displonible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_13-2014-Denosumab.htm

1aria. Osteonecrosis mandibular por uso de antireabdortivos. 2015. Disponible en http://www.1aria.com/contenido/osteoporosis/tratamiento-osteoporosis/osteoporosis-osteonecrosis-mandibular-antirreabsortivos.

RedgedapS. AHA Chicago 2018. El DECLARE-TIMI, con la dapagliflocina, confirman sus beneficios en la insuficiencia cardíaca.

Hace unos días hicimos un post sobre los resultados del estudio  DECLARE-TIMI, el último estudio de no inferioridad cardiovascular (ENICV) en inhibidores de los cotrasportadores de la bomba de sodio y glucosa 2  (iSGLT-2) realizado a instancias de la Food and Drug Administration (FDA). Como adelantamos el  DECLARE-TIMI, se tenía que presentar en el Congreso de la American Heart Association (AHA) que se ha celebrado en Chicago. El DECLARE-TIMI, como adelantamos, se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico realizado en 882 lugares de 33 países que estudió a la dapagliflocina (10 mg) frente a placebo en 17.060 pacientes mayores de 40 años con diabetes tipo 2 (DM2) portadores de múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o con eventos cardiovasculares (EvCV) previos durante un período de 4,2 años de media.
El objetivo primario de seguridad estuvo compuesto por  mortalidad cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC). Y el objetivo primario de eficacia estuvo compuesto por   MCV u hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC).
El segundo objetivo de eficacia estuvo compuesto por un objetivo renal que incluía  una reducción confirmada y mantenida del filtrado glomerular estimado (eFG) entre ≥ 40%  y  menos del  60 ml/min/1,73m2, enfermedad renal terminal o muerte por causa renal o por causa cardiovascular (CV) y  y por cualquier causa (MCC).
De los  17.160 pacientes que se evaluaron 10.186 no tenían antecedentes de eventos CV  (EvCV), aunque si de FRCV. En los 4,2 años 1500 pacientes tuvieron un EvCV y 900 fallecieron de causa cardiovascular (CV) o fueron hospitalizados por IC.
El objetivo primario de no inferioridad seguridad CV frente a placebo en relación con los EvCV se cumplió no superando el límite superior del 95% del intervalo de confianza  inferior al 1,3, p inferior a 0,001para no inferioridad.
En los objetivos de eficacia la dapagliflocina no mostró una menor tasa de EvCV frente a placebo   (8,8% en la dapagliflocina frente a  9,4% en el grupo placebo; tasa de riesgo en forma de  hazard ratio (HR) 0,93 (IC 95% 0,84 a 1,03; p = 0,17), aunque si mostró una menor tasa de MCV o de hospitalización por IC  (4,9% frente a  5,8%; HR0,83 IC 95% 0,73 a 0,95; p = 0.005), lo que se reflejó en una menor tasa de hospitalización por IC HR 0,73 (IC 95% 0,61 a  0,88), pues no hubo diferencias en la MCV HR 0,98 (IC 95% 0,82 a 1,17).
En cuanto a los eventos de causa renal ocurrieron en el 4,3% de la dapagliflocina y en el 5,6% del grupo placebo, siendo el HR de 0,76 (IC 95% 0,67 a 0,87), y en MCC ocurrió en  6.2% el grupo de dapagliflina frente al 6.6% del grup placebo (HR 0,93; IC 95% 0,82 a 1,04).
Si que se demostró que la cetoacidosis fue ligeramente más frecuente en el grupo de la dapagliflocina que en el placebo (0,3 frente a 0,1%, p=0,02), así como las tasas de infecciones genitales u otros efectos secundarios que obligaron a retirar el tratamiento (0,9% frente a  0,1%, p inferior a 0,001).
Concluyen que en pacientes con DM2 con riesgo de enfermedad CV el tratamiento con dapagliflocina no aumenta ni reduce las tasas de EvCV en relación al placebo, si bien redujo las tasas de de hospitalización por IC. 
Como comentamos en el post anterior, es que este ECA con respecto a los dos anteriores publicados de esta familia de fármacos, es el que aporta más número de pacientes (17.000) en los que el 60% de los pacientes eran de prevención primaria, o sin EvCV previos, lo que se tradujo en pocos EvCV, lo que influyó en los resultados. A su vez es el ECA de mayor duración (4,2 años).
Como adelantamos la principal conclusión fue su efecto beneficioso en la  reducción de la hospitalización por IC y en la progresión de la ERC incluso en pacientes sin EvCV previos. Si bien, dado el tipo de población (sin EvCv previos) se diferenció de estudios previos, como el EMPA-REG OUTCOME en que no influyó en la MCC y en la MCV.

Wiviott SD, Raz I,  Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG,; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 Nov 10. doi: 10.1056/NEJMoa1812389. [Epub ahead of print]

Docencia Alto Palancia. Sdr Piernas Inquietas.

Sindrome piernas inquietas from docenciaaltopalancia

Docencia Algemesí. Manejo del paciente con úlcera genital.

Qué hacer ante una úlcera genital, posibles etiologías, qué pruebas complementarias solicitar de inicio, cuándo tratar antes de tener resultados y con qué, etc. 
 Una sesión que planteó un interesante debate posterior sobre qué se está haciendo mal (o simplemente no se está haciendo) para que las infecciones de transmisión sexual estén aumentando de la manera que lo están haciendo, y entre personas cada vez más jóvenes. Son alarmantes las cifras de sífilis, por ejemplo, en relación a escasos años atrás. Las gran variedad de formas de relacionarse, la relajación de una moral represora, la facilidad para tener encuentros sexuales con diversas parejas, incluso mediante aplicaciones móviles, las fiestas que mezclan sexo y drogas, por poner algunos ejemplos, plantean un reto sanitario al que debemos enfrentarnos adaptando entre otras cosas nuestra mirada y nuestro lenguaje.
Os dejamos su presentación.http://docenciaalgemesi.blogspot.com/

PAPPS. Chequeos médicos: cuáles hacerse y a qué edad.

El papel de los “chequeos médicos rutinarios” como estrategia preventiva sigue siendo motivo de interés para los medios de comunicación. Y es muy difícil transmitir la inutilidad de los mismos. Un ejemplo es la reciente publicación del artículo de CuidatePlus “Chequeos médicos: cuáles hacerse y a qué edad”.

Si revisamos la literatura científica sobre el tema vemos que:

• La revisión de estudios científicos  sobre la eficacia de los chequeos de la Biblioteca Cochrane. ”Controles generales de salud en adultos para la reducción de la morbilidad y mortalidad por enfermedades”, llega a la conclusión de que: “Los controles generales de salud no redujeron la morbilidad ni la mortalidad, ni en general, ni por causas cardiovasculares o cáncer, aunque se observó un aumento en el número de nuevos diagnósticos. Con frecuencia no se estudiaron ni informaron resultados perjudiciales importantes como el número de procedimientos de diagnóstico de seguimiento o los efectos psicológicos a corto plazo, y muchos ensayos tuvieron problemas metodológicos. Debido al gran número de participantes y muertes incluidas, los largos períodos de seguimiento utilizados y al hecho de considerar que no se redujo la mortalidad cardiovascular y por cáncer, es poco probable que los controles generales de salud tengan efectos beneficiosos”.

• La revisión sistemática y meta analisis del BJGP Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis concluye que los controles de salud basados en la práctica general se asocian con mejoras estadísticamente significativas, aunque clínicamente pequeñas, en el control de resultados intermedios, especialmente en pacientes de alto riesgo. La mayoría de los estudios no fueron diseñados originalmente para evaluar la mortalidad.

• En 2013, como parte de la campaña ChooseWisely, la Sociedad Americana de Medicina Interna General recomendó que no se realizaran exámenes preventivos anuales en pacientes asintomáticos. Y también la semFYC en sus Recomendaciones NO HACER" (2ªparte)recomienda en 12. “No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas”.
• http://educacionpapps.blogspot.com/

PAPPS. Jóvenes y alcohol (1): los datos.

"El consumo de alcohol en adolescentes tiene importantes consecuencias para la salud. La iniciación temprana, el consumo frecuente y la embriaguez, se asocian con consecuencias negativas sociales, psicológicas y físicas para la salud. Más específicamente, la embriaguez se ha asociado con consecuencias adversas como lesiones fatales y no fatales, comas, intentos de suicidio, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, fracaso escolar y violencia. Además, el consumo de alcohol está vinculado a muchas de las principales causas de muerte entre los adolescentes, incluidos los accidentes de tráfico, el suicidio y las lesiones involuntarias.

El cerebro del adolescente es particularmente vulnerable a los efectos del alcohol, que altera su estructura y función. Consumir alcohol en la adolescencia puede aumentar la probabilidad de tener problemas de salud mental y neuro cognitivos a corto y largo plazo. La iniciación precoz del consumo de alcohol en adolescentes puede aumentar el riesgo de dependencia del alcohol más adelante en la vida y se asocia con más trastornos mentales y problemas sociales futuros. Estudios recientes han demostrado  efectos perjudiciales del consumo temprano en el desarrollo del cerebro, que están asociados con mayores dificultades para aprender. La investigación también ha demostrado que retrasar la edad a la que los jóvenes toman su primera bebida disminuye el riesgo de convertirse en bebedores problemáticos más adelante en la vida".

Este es un resumen de los peligros del consumo de alcohol en adolescentes del reciente publicado documento de la OMS Adolescent alcohol-related behaviours: trends and inequalities in the WHO European Region,2002–2014 (2018). El informe nos dice que los adolescentes europeos beben menos, aunque los niveles de consumo de alcohol siguen siendo peligrosamente altos (ver nota prensa):

http://educacionpapps.blogspot.com/2018/11/jovenes-y-alcohol-1-los-datos.html

Docencia Calviá. Hiperplasia benigna de próstata y STUI.

Hiperplasia benigna de próstata y STUI from Docencia Calvià
Sesión clínica sobre Hiperplasia benigna de próstata y STUI, basada en un artículo publicado en AMF,  

Repasando adecuación de analgésicos/antiinflamatorios en ancianos.

Repasando adecuación de analgésicos/antiinflamatorios en ancianos, no todos los AINE tienen el mismo riesgo CV: naproxeno tiene mejor perfil en este sentido.

Cosas del PAC. Sondaje urinario: conceptos básicos, manejo y retirada.

La sesión del mes de octubre nos la presentaron Carmen Pérez (enfermera PAC Zarautz) y David Muriana (enfermero CS de Zarautz), trató sobre el sondaje urinario e hicieron especial hincapié en la retirada de la sonda; un tipo de demanda que es frecuente en el ámbito de la atención primaria en cualquier franja horaria, propusieron un protocolo para realizarlo con seguridad.

Está bien esto de las sesiones, ¿no?, aprendemos todos de todos y eso es bueno siempre...

Os dejamos su presentación y muchas gracias desde aquí a Carmen y David.

http://atencioncontinuada.blogspot.com/2018/11/sesiones-pac-sondaje-urinario-conceptos.html 

AEMPS. Nota informativa. METAMIZOL Y RIESGO DE AGRANULOCITOSIS

Tras la revisión de los casos de agranulocitosis notificados en el Sistema Español de Farmacovigilancia y el consumo de metamizol en España, la AEMPS recuerda que los medicamentos que contienen metamizol son medicamentos sujetos a prescripción y recomienda:
• Utilizar metamizol solo para tratamientos de corta duración a las dosis mínimas eficaces, vigilando la aparición de sintomatología indicativa de agranulocitosis. Si es necesario un tratamiento prolongado, realizar controles hematológicos periódicos incluyendo fórmula leucocitaria.
• Antes de prescribir metamizol, llevar a cabo una anamnesis detallada para evitar su uso en pacientes con factores de riesgo de agranulocitosis.
• Informar al paciente de que interrumpa el tratamiento en casos de aparición de signos o síntomas sugestivos de agranulocitosis.
• No utilizar metamizol en pacientes en los que no sea posible realizar controles (p. ej. población flotante).
https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2018/docs/NI_MUH_FV-15-2018-metamizol-agranulocitosis.pdf

Sardomitas. Lengua negra vellosa.

A propósito de un caso real que hemos visto en nuestras consultas, y que todavía está en evolución, hacemos una revisión de la lengua vellosa negra, su diagnóstico diferencial, los factores condicionantes y las intervenciones descritas para su abordaje: Lengua Vellosa Negra

Para una Ap de Calidad, Decálogo de Objetivos del Foro de Médicos de AP.

EJCP. Beneficios, beneficios, una vez más beneficios ... ¿sin riesgo? Deja de pasar por alto los daños de los medicamentos..

La sobreestimación de los beneficios de los medicamentos respecto a sus riesgos Es necesario restablecer el equilibrio en su consideración, tanto en la autorización de nuevos fármacos como en su prescripción.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00228-017-2378-0 

  La aprobación de los medicamentos se basa principalmente en la eficacia, mientras que la evaluación de su seguridad se debe a compromisos posteriores a la comercialización o informes espontáneos. Los beneficios se sobreestiman como resultado de los anuncios de las compañías farmacéuticas, la escasez de información independiente y la escasa comprensión de la efectividad de los medicamentos en la vida real. La polifarmacia en adultos mayores, incluso durante el último período de su vida, refleja la tendencia a asignar prioridad a la eficacia y pasar por alto los daños, aunque nadie sabe qué sucede cuando se administran tres o más medicamentos de forma crónica.
Las revistas médicas y los proyectos públicos de financiación de la investigación no prestan suficiente atención a la toxicidad de los medicamentos. Pedimos un sentido de propósito por parte de todos aquellos involucrados en la medicina para abordar este problema. Las agencias europeas y nacionales y las autoridades sanitarias deben promover y apoyar la información independiente y los estudios experimentales y clínicos sobre toxicidad de los medicamentos. La información debe basarse no solo en informes espontáneos, sino también en la farmacovigilancia activa. El perfil de beneficios y daños de los medicamentos debe revisarse periódicamente a la luz de los efectos tóxicos que se presentan a lo largo de los años. Las posibles interacciones dentro de las politerapias se deben buscar mediante la reevaluación de la farmacocinética y la farmacodinámica de sus componentes.

(Preevid 02/11/2018) ¿Cuál es la pauta de vacunación de triple vírica y varicela a mujeres en edad fértil sin anticuerpos frente a estas patologías?.

Según el documento “Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones” ⁽¹⁾ ,  de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, establece, en el caso de mujeres en edad fértil sin anticuerpos frente a estas patologías,  la administración de dos dosis de vacuna tanto en el caso de la varicela como en el de la triple vírica, con un intervalo de cuatro semanas entre la primera y la segunda dosis.  Se puede administrar simultáneamente, pero en sitios anatómicos distintos. Si no se administran triple vírica y varicela el mismo día, es necesario separar la administración 4 semanas entre sí. Recomendar siempre a la mujer, que  tome las precauciones necesarias para evitar un embarazo en el periodo, entre la primera y segunda dosis y un mínimo de un mes después de recibir la segunda dosis.
http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22632&idsec=453

El Rincón de Sísifo. Cuando los parches se convierten en un parche.

El pasado 30 de abril, Health Canada publicó en su página web una alerta de seguridad que, con el título Exelon Patch (rivastigmine transdermal patch) Serious Adverse Events Related to Medication Errors/Misuse advertía a todos los profesionales sanitarios que se estaban notificando errores de medicación y mal uso de los parches transdérmicos de rivastigmina (marcas comercializadas en España: Exelon® y Prometax®) algunos de los cuales habían dado como resultado una sobredosis de este fármaco. Casi un mes después, llega a nuestra mesa una carta firmada por el Director del Departamento Médico de Novartis, que es una transcripción de la nota que en su día pudimos leer en la web de Health Canada. En ella se comienza diciendo que “de acuerdo con la Agencia Europea de Medicamentos y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Novartis desea recordarle la importancia del uso y aplicación adecuados de rivastigmina en parche transdérmico”. Hemos visitado las páginas de la EMEA y AEMPS a ver si tan de acuerdo están y no hay rastro de esta alerta o no hemos sido capaces de encontrarla. Si algún lector la tiene localizada, que nos saque del error y rectificaremos sin ningún problema este post. Pero hasta que ello ocurra, este es un ejemplo más de la ligereza con la que nos tomamos las cuestiones de seguridad del medicamento en España. Por su evidente interés, vamos a extractar lo más importante del contenido de la carta de Novartis, que dice así:https://elrincondesisifo.org