RedgedapS. La Ertugliflozina en comparación con otros inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2  (iSGLT-2), que en la actualidad están comercializados en España son la  dapagliflozina, la empagliflozina, la canagliflozina, y últimamente la  ertugliflozina. Existen otros que hemos nombrado o comentado en otros post como la sotagliflozina,  la tofogliflozina y la  ipragliflozina. Existen diferencias entre ellos según su selectividad (inhibición) del SGLT-2 o del cotransportador de sodio-glucosa 1 (SGLT-1), como vimos con la sotagliflozina. La reabsorción de glucosa a nivel renal estaría producida por la activación de los  receptores  GLT-2.
No todos los iSGLT2 tienen la misma potencia en reducción de la HbA1c, en reducción del peso y por ende en los efectos secundarios. Con la incorporación en nuestro país de la ertugliflozina, hemos creído interesante traer aquí una metaanálisis que resuma las evidencias de esta molécula en comparación con las que ya disponemos en nuestro país.
La ertugliflozina fue introducida en el EEUU en diciembre del 2017, en el 2018 fuera de dicho país y en este año se ha aprobado en el nuestro. La aprobación de esta molécula se ha hecho a partir de los datos aportados por estudios en fase III, y a partir de ellos se conocen los datos de efectividad (descenso de la HbA1c) y seguridad individual.
Existen estudios comparativos entre la dapagliflozina, la empagliflozina, la canagliflozina, pero no con la  ertugliflozina. Hoy traemos aquí un metaanálisis con una cuidada metodología, el conocido como metaanálisis en red (network-meta analysis -NMA), que intenta llenar el hueco de la falta de estudios head-to-head de estas moléculas.  El NMA es una especie de metaanálisis por pares que introduce la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) utilizando comparadores comunes con los que hacer comparaciones indirectas de  múltiples tratamientos dentro y fuera de esta clase de fármacos con los que reducir al mínimo los potenciales sesgos de observación y aquellos debidos a las características particulares de cada ECA (heterogeneidad de los estudios).
Así el objetivo primario consistió tras una revisión sistemática realizar un NMA que permitiera evaluar la eficacia y seguridad de la ertugliflozina en relación a otros iSGLT2 en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en tres tipos de poblaciones con mal control metabólico (HbA1c superior a 7%), 1.- dieta y ejercicio sin fármacos añadidos, 2.-  utilizando la metformina (MET) sola, y 3.- la MET además de un inhibidor del dipeptidyl peptidase-4 (iDPP-4). Se valoró la opción de introducir en la 3 opción la utilización de una análogo de los receptores del glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) en el caso que la asociación de MET+iDPP4 fallara.
Se hizo una revisión sistemática sobre ECA que tuvieran resultados a las 24-26 semanas de tratamiento. Los comparadores fueron la dapagliflozina, la empagliflozina, la canagliflozina, y otros fármacos no iSGLT2 que se evaluaron en la 3ª población, como los aGLP-1. Los objetivos determinaron los cambios en la HbA1c desde el inicio, peso corporal, presión arterial sistólica (PAS),  HbA1c inferiores a 7% y eventos específicos de seguridad personal. Los resultados se presentaron como una mediana de diferencia de medias (MD) y como un riesgo aleatorio en forma de odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95%.
En pacientes no controlados con dieta y/o ejercicio la eficacia de la ertugliflozina 5 mg en monoterapia no fue significativamente diferente en términos de reducción de la HBA1c a los otros iSGLT2 en bajas dosis; sin embargo, en dosis de 15 mg la ertugliflozina fue  más efectiva que la dapagliflozina de 10 mg MD -0,36% (IC 95% -0,65 a -0,08) y que la empagliflozina 25 mg MD  -0,31% (IC 95% - 0,58 a – 0,04).
En cuanto como medicación añadida a la MET (2º población), la ertugliflozina 5 mg fue más efectiva en  la reducción de la HbA1c que la dapagliflozina 5  mg MD – 0,22% (IC 95% - 0,42 a – 0,02).   La ertugliflozina 15 mg fue más efectiva en  la reducción de la HbA1c que la dapagliflozina 10  mg MD – 0,26% (IC 95% - 0,46 a – 0,06) y que la empagliflozina 25 MD – 0,23% (IC 95% - 0,44 a – 0,03).
En la tercera población, aquellos pacientes no controlados con la combinación de MET + iDPP4 no se pudieron identificar ECA en la revisión sistemática. Si bien es cierto que se identificó un estudio con aGLP-1 que en un análisis de sensibilidad no encontró diferencias entre la ertugliflozina 5 o 15 mg y otros iSGLT2, con la excepción de la dapagliflozina 10 mg, que fue significativamente menos efectiva cuando se añadía a la sitagliptina y la MET.
Por otro lado no se encontraron otras diferencias en eficacia o en seguridad entre las distintas iSGLT2 con la excepción de una PAS más reducida en la canagliflozina 300 mg cuando se la comparaba con la ertugliflozina 15 mg en el grupo de dieta y/o ejercicio físico.
Concluyen que según una comparación indirecta fruto de un metaanálisis en red de la eficacia de la ertugliflozina frente a otros iSGLT2, ésta a dosis de 5 mg fue más efectiva que la dapagliflozina 5 mg cuando se la añadía a la MET en monoterapia, al tiempo que la ertugliflozina 15 mg se mostró más efectiva que la dapagliflozina 10 mg y la empagliflozina 25 mg cuando se añadían en monoterapia a la dieta y/o ejercicio o a la MET. Las reducciones de la HbA1c de la ertugliflozina no fueron distintas a las producidas por la canagliflozina en todas las poblaciones.
Las diferencias en la selectividad en los receptores SGLT-2 sería la explicación más plausible de la diferencia en las reducciones de la HbA1c entre las distintas moléculas, sin embargo si bien la ertugliflozina es de las más selectivas la canagliflozina no. Otro aspecto a valorar es la influencia de las dosis en la distinta potencia de las moléculas.
Cabe señalar para finalizar que la sensibilidad del sistema NMA no es equivalente a los posibles resultados de un estudio ad hoc head-to-head entre las distintas moléculas, de modo que pueden existir factores  limitantes (número de ECA, sesgos observacionales, aleatorización de la población, la heterogeneidad de los estudios…)  que hagan que estos resultados deban tomarse con cautela.
Los resultados cardiovasculares (CV) y renales  frente al tratamiento habitual esperan publicarse con la finalización del estudio eValuation of ERTugliflozin effIcacy and Safety CardioVascular (VERTIS CV).
Por último, este metaanálisis ha sido financiado por el laboratorio que comercializa la molécula.

McNeill AM, Davies G, Kruger E, Kowal S, Reason T, Ejzykowicz F, Hannachi H, Cater N, McLeod E.  Ertugliflozin Compared to Other Anti-hyperglycemic Agents as Monotherapy and Add-on Therapy in Type 2 Diabetes: A Systematic Literature Review and Network Meta-Analysis. Diabetes Ther. 2019 Apr;10(2):473-491. doi: 10.1007/s13300-019-0566-x. Epub 2019 Jan 28.

Pratley RE, Eldor R, Raji A, Golm G, Huyck SB, Qiu Y, Sunga S, Johnson J, Terra SG, Mancuso JP, Engel SS, Lauring B. Ertugliflozin plus sitagliptin versus either individual agent over 52 weeks in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with metformin: The VERTIS FACTORIAL randomized trial. Diabetes Obes Metab. 2018 May;20 (5):1111-1120. doi: 10.1111/dom.13194. Epub 2018 Jan 25.

Cannon CP, McGuire DK, Pratley R, et al. Design and baseline characteristics of the eValuation of ERTugliflozin effIcacy and safety CardioVascular outcomes trial (VERTIS-CV). Am Heart J. 2018;206:11–23

Sardomitas. Virus de Inmunodeficiencia Humana. Visión desde atención primaria.

Con la hipertrofia de la Unidades de VIH en el ámbito hospitalario, los médicos de atención primaria corremos el riesgo de que el VIH pierda visibilidad en nuestras consultas, grave error.

El cribado en población de riesgo o, en algunos escenarios clínicos, sistemático, el seguimiento de pacientes en tratamiento por las unidades de VIH, también es competencia nuestra. Los pacientes con infección por el VIH tienen otros problemas clínicos añadidos, independientes, o bien nuevos problemas como consecuencia del tratamiento o por evolución de la propia enfermedad, complicaciones que muchas veces podemos detectar precozmente en consulta.

En esta sesión se revisa de manera sistemática el manejo actual de los pacientes con VIH, señalando claramente las competencias del MAP: VIH EN AP

Incluimos una tabla muy completa con los fármacos, específicos antivirales, que se emplean en estos pacientes: Fármacos antiretrovirales

Y el enlace a una guía del grupo de trabajo sobre tratamientos del VIH, dirigida a los pacientes:

http://gtt-vih.org/files/active/1/GTT_guia_que_debo_saber_tratamiento_2019_web.pdf

URGENCIAS EN EL BIERZO. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES.

La gran cantidad de pacientes diabeticos que vemos en nuestro servicio hace que tengamos que estar actualizados en el manejo de las complicaciones mas frecuentes relacionadas con dicha patología.

Para ello la Dra Ainara Meabe realizó en nuestro servicio esta actualizacion en la que resume el manejo de cetoacidosis, situacion hiperosmolar e hiperglucemia simple de una manera sencilla incidiendo en las principales claves del manejo.

Espero sea util.

Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes en Urgencias

Previnfad. Cribado de la depresión mayor en la infancia y adolescencia.

http://previnfadopina.blogspot.com/2019/11/cribado-de-la-depresion-mayor-en-la.html

Autores: Ana Gallego Iborra y grupo PrevInfad.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses en relación con el tema abordado en este documento.

Índice

• Introducción
• Magnitud del problema
• Marco analítico y preguntas estructuradas:
• 1. Administrar cuestionarios de cribado de depresión mayor a los niños y adolescentes que acuden a consulta en atención primaria: ¿mejora los resultados en salud: mejor la calidad de vida, menor incidencia de depresión en la edad adulta, menos muertes por suicidio?
• 2. ¿Son instrumentos precisos los cuestionarios de cribado de depresión? El uso de cuestionarios de cribado de depresión en niños y adolescentes: ¿aumenta la proporción de niños diagnosticados de depresión mayor?
• 3. ¿Cuáles son los daños potenciales del uso de cuestionarios de cribado de  depresión?
• 4. Las medidas terapéuticas empleadas para la depresión mayor en niños y   adolescentes  ¿mejoran la sintomatología depresiva? ¿El tratamiento consigue la remisión de los episodios y la prevención de recaídas?
• 5. ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes?
• Síntesis de la evidencia
• Recomendaciones de otros grupos
• Recomendaciones del grupo PrevInfad
• Estrategia de búsqueda bibliográfica
• Bibliografía
• Anexo I. Patient Health Questionnaire-Adolescent version (PHQ-A)
• Anexo II. Inventario de Beck II

#ControlEPOC2019 Tratamiento farmacológico.

Tamara Alonso, Hospital La Princesa de Madrid y Fernándo González Torralba, Hospital Universitario del Tajo, de Aranjuez, neumólogos y vocales del Área EPOC de SEPAR hablan del tratamiento farmacológico.

RedgedapS. El semaglutide oral frente a la empagliflozina.

Desde hace algún tiempo hablamos de los estudios de no inferoridad cardiovascular (CV) de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1). Hemos visto como existen diferencias entre ellos. Estos fármacos aún compartiendo un mecanismo fisiopatológico común difieren en la potencia en la reducción de la HbA1c, del peso, de la tolerancia digestiva y sobre todo de su administración.
*El estudio SUSTAIN-6  nos mostró  como el semaglutide en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 3,297 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular (ECV) (83%)  o enfermedad renal crónica (ERC)  y con una  aleatorización 1/1 a recibir semaglutide 0,5 o 1,0 mg una vez semanal vía subcutánea o placebo,  cumplió el objetivo de no inferioridad, así el hazard ratio (HR) para el objetivo primario cardiovascular (CV) fue de  0,74 (IC 0,58 a 0,95; p inferior a 0,001 para no inferioridad). En éste se demostró un descenso significativo de las tasas de infarto de miocardio (IAM) (26%) y del accidente vásculocerebral (AVC) (39%). Se mostró, por contra un  empeoramiento de las complicaciones en la retinopatía diabética.

*El PIONEER 4, por su parte, evaluó al semaglutide oral  en  711 pacientes con DM2 en tratamiento con MET y/o algún inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2), a los que de forma aleatoria les han administrado semaglutide 14 mg oral (n=285, dosis escalada), liraglutide 1,8 mg subcutáneo (n=284) o placebo (n=142). 
Se analizaron los datos a las 26 y 52 semanas. Los resultados mostraron como la HbA1c en la semana 26 mejoró con el semaglutide oral  en un  -1,2%, con liraglutide subcutánea es -1,1%  y -0,2%  con el placebo.
Semaglutide oral fue también superior  en la pérdida de peso 4,4 Kg (desviación estarndar, -DE-= 0,2) comparado con liraglutide  que 1,2Kg (IC 95%; -1,9  a -0,6)  y con placebo -0,5Kg (IC 95%; -4,7  a  -3,0) a la semana 26.
Según éste el semaglutide oral no fue inferior al liraglutide subcutáneo y superior al placebo en el descenso de la HbA1c, y en la pérdida de peso a las 26 semanas.

* También cabe destacar que se publicó el PIONEER 3, también una fase 3 del estudio, como el anterior, que comparaba el semaglutide oral frente a otras clases de fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), en concreto la sitagliptina 100 mg añadida a la MET con o sin sulfonilureas (SU). Se trató de un ECA sobre 1.864 pacientes con DM2 no controlados con MET con o sin SU aleatorizados a recibir una dosis oral de semaglutide 3 mg (466), 7 mg (466) o 14 mg (465) o sitagliptina (467).  El semaglutide se inició con 3 mg día y fue subiendo cada 4 semanas, hasta 14 mg. En este se demostró como el semaglutide 7-14 mg/d en comparación con la sitagliptina redujo (diferencia entre ambas) la  HbA1c un 0,3 y un 0,4 respectivamente y sobre el peso  -1,6 kg y -2,5 kg respectivamente a las 26 semanas del estudio. Concluyen que en pacientes con DM2 no controlados con MET con o sin SU, el semaglutide oral dosis 7 o 14 mg/d en comparación con la sitagliptina reduce significativamente la HbA1c a partir de las 26 semanas, aunque no hubo beneficios significativos con dosis de 3 mg/d.

*Y por último, el que nos trae hoy aquí, el PIONEER 2, el  más reciente, evaluó la eficacia y seguridad del semaglutide oral frente a un iSGLT2, la empagliflocina en pacientes con DM2 en tratamiento con MET y no controlados metabólicamente. Se trato de un ECA que comparó el semaglutide a dosis de 14 mg (412) frente a la empagliflocina 25 mg (410) con un seguimiento de 52 semanas, con un primer punto a las 26 semanas que se evaluó los cambios en la HbA1c y el peso. En cuanto a lo tolerabilidad el, 97,1% de los pacientes con semaglutide y el 94,7% del grupo con empagliflocina acabaron el estudio.
En este se observó una mayor reducción de la HbA1c en el grupo del semaglutide oral (-1,3%)  que en el de la empagliflocina (-0,9%) a la semana 26,  que se incrementó al final del estudio a las 52 semanas con una diferencia de -0,5 (IC 95% -0,7, –0,4%  p inferior a 0,0001) entre ambos. Sin embargo la glucosa basal en ayuna (GB) fue similar en ambos grupos lo que sugiera que el efecto del aGLP-1 actuaría en la glucemia postprandial.
En cuanto a la pérdida ponderal no se confirmó diferencia a la semana 26, pero sí en la semana 52, -4,7  kg frente a 3,8 kg, p 0,0014). 
En cuanto a los efectos secundarios hubo más efectos gastrointestinales con el semaglutide oral, con lo que se tradujo en más abandonos del tratamiento (10,7% frente a 4,4%) y más infecciones genitales con la empagliflocina, algo por otra parte previsible.
Concluyen que el semaglutide oral es superior a la empagliflocina en la reducción de la HbA1c, aunque no en la GB y en el peso a las 26 semanas, siendo la diferencia de éste de 900 gr a las 52 semanas, en pacientes con DM2 no controlados con la MET.
En cuanto a la retinopatía achacada al rápida mejoría glucémica en casos de retinopatía previa, se mantuvo en el grupo del semaglutide en comparación con la empagliflocina (3,4 frente a 1,2%) a la 56 semanas pero no más allá de este punto (78 semanas).

Rodbard HW, Rosenstock J, Canani LH, Deerochanawong C, Gumprecht J, Lindberg SØ, Lingvay I, Søndergaard AL, Treppendahl MB, Montanya ; PIONEER 2 Investigators. Oral Semaglutide Versus Empagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes Uncontrolled on Metformin: The PIONEER 2 Trial. Diabetes Care. 2019 Sep 17. pii: dc190883. doi: 10.2337/dc19-0883. [Epub ahead of print]

Pratley R, Amod A, Tetens Hoff S,  Kadowaki T, et al, for the PIONEER 4 investigators. Oral semaglutide versus subcutaneous liraglutide and placebo in type 2 diabetes (PIONEER 4): a randomised, double-blind, phase 3a trial. Lancet. 2019 Jun 8. [Epub ahead of print]

Rosenstock J, Allison D, Birkenfeld AL, Blicher TM, Deenadayalan S, Jacobsen JB, Serusclat P, Violante R, Watada H, Davies M; PIONEER 3 Investigators. Effect of Additional Oral Semaglutide vs Sitagliptin on Glycated Hemoglobin in Adults With Type 2 Diabetes Uncontrolled With Metformin Alone or With Sulfonylurea: The PIONEER 3 Randomized Clinical Trial.
AMA. 2019 Apr 16;321(15):1466-1480. doi: 10.1001/jama.2019.2942.

Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, et al ; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print]

Doc. Alto Palancia. Doctor, ¿puedo hacer una dieta cetogénica?.

En los últimos tiempos las preguntas en consulta sobre temas de alimentación son recurrentes. Un ejemplo de ello son los pacientes que plantean dudas o comentan que están haciendo dietas restrictivas en hidratos de carbono que, a su vez, pueden generar dudas en nuestro día a día. La Dra. Nerea Mazaira, residente de tercer año de MFyC, no ofrece un poco de luz al respecto.
http://docenciaaltopalancia.blogspot.com/2019/11/sesion-clinica-doctor-puedo-hacer-una.html

Doc. Rafalefena. EPOC: Videorepaso del diagnóstico y tratamiento.

Revisaremos cómo reconocer y cómo abordar de forma adecuada, y buscando el máximo beneficio del paciente, una agudización EPOC.

Si te haces preguntas tales como: ¿cuáles son los broncodilatadores que debemos administrar?, ¿debemos usar corticoides?, ¿cuál es la mejor vía de administración?, ¿debemos recetar antibióticos de forma sistemática?, en esta entrada encontrarás claridad.

Comenzaremos con 2 casos clínicos, preguntas de opción múltiple y finalizaremos con la revisión de la ilustración que usaremos como complemento en esta entrada.

¡Empecemos! Clica el video:

Paciente con oxiuros, ¿qué antiparasitarios se indican en mujer embarazada?.

Según  lo revisado  en  UpToDate  y en la  Guía  MENSA de antimicrobianos, el tratamiento  de elección para los Oxiuros en embarazadas es pamoato de pirantel (Trilombrin®) 11 mg/kg (máximo 1 gramo) por vía oral en una dosis única. Es el fármaco de elección  ya que apenas  tiene  absorción  sistémica  que sería necesaria para atravesar la placenta.

Quid pro quo. Las estatinas en prevención primaria una decisión compartida.

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2019

El tema de las estatinas en prevención primaria sigue dando que hablar. Es un tema que flutua entre los beneficios en forma de reducción de riesgos absolutos (o número necesario a tratar -NNT), el coste (cada vez más baratos) y los efectos secundarios (variables según las fuentes).
En pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el balance es favorable a su utilización, sin embargo en aquellos sin esta alteración metabólica su prescripción es aun controvertida. 
Este artículo muestra como las variaciones en las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en el tiempo incrementan el número de individuos sanos que toman estatinas aún existiendo una carencia de evidencias en este sentido. Así los autores de este artículo examinaron los efectos en las GPC Europeas sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) desde los años 1987 al 2016 aplicándolas a una cohorte de personas mayores de Irlanda. Así, en dicha cohorte el 30%  de los adultos mayores de 50 años tenían prescritas las estatinas, de los cuales ⅔  de ellos lo eran por criterios de prevención primaria y del mismo modo  ¾ de las mujeres que tomaban las estatinas lo hacía en prevención primaria en comparación de ½ de los varones. ¿Realmente estos datos están justificados?, se preguntan.
En individuos mayores de 50 años de dicha cohorte la recomendación de prescribir estatinas se elevó del 8% según las GPC del 1987 al 61% con la GPC del 2016. O lo que es lo mismo el NNT para prevenir un evento cardiovascular (EvCV)  paso de 40 en el 1987 a 400 en el 2016 para los mismos individuos de bajo riesgo, o aquellos sin EvCV previos. 
¿Existen evidencias que justifiquen estos cambios?
Evaluaron los datos de la población de entre 62 y 69 años que tomaba estatinas entre uno y cinco años del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, encontrando que hubo una reducción relativa significativa de mortalidad por cualquier causa (MCC) riesgo relativo (RR) 0,91 (IC 95% 0,85 a 0,97), mortalidad cardiovascular (MCV) RR  0,85 (0,77 a 0,95), eventos coronarios mayores RR 0,71 (0,65 a 0,77), y EvCV mayores RR 0,75 (0,70 a 0,80). Sin embargo, señalan que la reducción neta del riesgo absoluto depende del riesgo de ECV basal que depende de la edad, del sexo, el hábito tabáquico, del colesterol y de la presión arterial (PA). Cuando se estratifica de esta manera los efectos de las estatinas sobre los resultados no llega a la significación estadística generando incertidumbre sobre el posible efecto preventivo de las estatinas en prevención primaria en ciertos subgrupos de pacientes. 
El criterio de prescribir estatinas se fundamenta en que los beneficios superan o al menos compensan los efectos secundarios. Los autores comentan el riesgo de miopatía, rabdomiolisis, diabetes y accidente vásculo-cerebral (AVC) hemorrágicos, unos efectos adversos y en buena medida son controvertidos, sobre todos los de la miopatía, según los estudios sean ensayos clínicos o estudios observacionales, como hemos comentado en algún post.
Otros análisis del CTT muestran reducciones de los EvCV mayores en adultos entre 55-70 años  sin EvCV previos no, sin embargo, en mayores de 70 años. Si aplicamos los datos conocidos al CTT por cada 10.000 pacientes tratados con estatinas durante 5 años habrán 5 casos de miopatía, entre 5-100 casos de DM, y entre 5-10 casos de AVC hemorrágicos. Según otras fuentes la miopatía (solo sintomatología) sería tan frecuente como 530 casos por 10.000 pacientes tratados durante 5 años.
La conclusión de este artículo es que el RR de por si nos dice poco en ciertos colectivos en los la reducción del riesgo absoluto en muchas ocasiones es pequeño y no justificando el ingerir una medicación diaria de por vida al margen de sus efectos secundarios. 
En mi opinión dejando al margen los costes de la medicación, pocos en la actualidad, los efectos secundarios serían el principal condicionante de prescribir o no las estatinas a ciertos colectivos como las personas mayores o las mujeres, de ahí que la decisión debe ser compartida.

 Byrne P, Cullinan J, Smith SM. Statins for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ. 2019 Oct 16;367:l5674. doi: 10.1136/bmj.l5674.

Sue Hughes. 'Low Value' Care? More Controversy for Statins in Primary Prevention. Medscape 
October 30, 2019

Redgedaps. ¿Nuevos criterios para decidir cuándo antiagregar?.

http://redgedaps.blogspot.com/2019

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero  

El ácido acetilsalicílico (aspirina -AAS) reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) pero, a la vez, también aumenta el riesgo de hemorragia. En el caso de las personas que ya han tenido un evento cardiovascular (EvCV) los beneficios del AAS generalmente superan a los riesgos, pero este equilibrio no es tan claro en pacientes sin antecedentes de EvCV: prevención primaria.
¿Es posible que en prevención primaria el uso del AAS sea mayor el beneficio cardiovascular  (CV) que el riesgo de hemorragia? Y si es así ¿Podemos identificar a las personas sin ECV para las cuales el AAS aporte beneficio?
Existen modelos predictivos que nos sirven para evaluar el riesgo de EvCV y así estimar los beneficios del uso del AAS, un ejemplo es el programa PREDICT. Integrado en la historia clínica electrónica de Atención Primaria (AP) de Nueva Zelanda, el programa PREDICT es utilizado por el 35-40% del personal de AP que atienden al 35% de la población de este país.
El objetivo del estudio que hoy comentamos fue investigar los beneficios del AAS en la prevención de EvCV y los riesgos hemorrágicos en personas sin ECV establecida. Los participantes fueron reclutados en los servicios de AP de Nueva Zelanda.  
Entre enero de 2012 y diciembre de 2016 se evaluó con el PREDICT el riesgo cardiovascular (RCV) de 301.190 personas de 30 a 79 años de edad sin ECV establecida, de los cuales 245.028 personas (43,6% mujeres) cumplían los criterios de inclusión.
El efecto neto del AAS se calculó individualmente para cada participante restando el número de EvCV por el número de hemorragias mayores durante 5 años. Además se establecieron equivalencias entre ambos  eventos:  EvCV y hemorragia:
- Primer supuesto: un EvCV es equivalente en severidad a una hemorragia mayor.
- Segundo supuesto: un EvCV es equivalente a dos hemorragias mayores.
El EvCV se definió como una hospitalización aguda o muerte por cardiopatía isquémica, accidente cerebro vascular (AVC) isquémico o hemorrágico, enfermedad vascular periférica (EAP) o insuficiencia cardíaca congestiva (IC). Se definió hemorragia mayor como una hospitalización o muerte por una enfermedad no traumática, hemorragia gastrointestinal, hemorragia intracraneal (incluyendo AVC hemorrágico) u otra causa hemorrágica. Una limitación es que el AVC hemorrágico fue incluido en los dos grupos.
Dada la heterogeneidad de los eventos no es posible equiparar directamente el hecho de tener un EvCV con tener una hemorragia mayor, por ello en el diseño del estudio trataron de que los eventos presentaran un grado de severidad equivalente.
Se detectó que el 2,5% de las mujeres y el 12,1% de los hombres sin un EvCV establecido tenían la probabilidad de beneficiarse del tratamiento con aspirina durante 5 años si una hospitalización o muerte debido a EvCV fuera considerado equivalente a una hospitalización o muerte debido a una hemorragia aguda mayor. Estos porcentajes se incrementaron a 21% de mujeres y 41% de hombres cuando se asumió que un EvCV es equivalente a dos hemorragias mayores.
Se observaron algunas diferencias según sexo, etnia y situación socioeconómica, estos hallazgos no tienen que significar que el AAS presente un comportamiento diferente en estas poblaciones sino reflejar que en estos grupos existe mayor prevalencia de factores de riesgo CV (FRCV) y de ECV. 
Los hallazgos del estudio probablemente sean generalizables a los adultos neozelandeses pero su aplicabilidad no se evaluó en poblaciones no neozelandesas, lo cual supone una limitación relevante.
También se desarrolló una calculadora que realiza estimaciones de los beneficios de la aspirina (número de EvCV evitados) y daños (número de hemorragias mayores). Actualmente es una calculadora independiente y puede integrarse en los sistemas de gestión electrónica de AP.
En conclusión, es probable que algunos pacientes sin ECV puedan obtener un beneficio al reducir su riesgo de EvCV tomando AAS. Estas personas podrían ser identificadas utilizando herramientas que analicen cada caso individualmente y sirvan de ayuda a la hora de tomar decisiones sobre el uso de AAS.
Independientemente de la utilidad de esta herramienta el artículo nos abre la puerta de un nuevo debate sobre el papel de la antiagregación en la prevención cardiovascular. Es posible que las preguntas no estén bien formuladas. El criterio para antiagregar que hasta ahora estamos utilizando se basa en la dicotomía prevención primaria- prevención secundaria y con ello dejamos fuera a pacientes que aun sin haber sufrido un EvCV presentan alto RCV.
Quizás podría plantearse si es más adecuado antiagregar en función del grado de RCV.


Selak V, Jackson R, Poppe K. Personalized Prediction of Cardiovascular Benefits and Bleeding Harms From Aspirin for Primary Prevention. A Benefit–Harm Analysis. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1132.


https://aspirinbenefitharmcalculator.shinyapps.io/calculator

Doc. Alto Palancia. SESIÓN CLÍNICA. Abordaje de ITS desde Atención Primaria.

Ana Muñoz, residente de primer año de MFyC, nos hace un recuerdo global acerca de aspectos del abordaje de las Infecciones de Transmisión Sexual desde nuestra consulta.
http://docenciaaltopalancia.blogspot.com/2019/11/sesion-clinica-abordaje-de-its-dese.html

UTILIDAD DE LOS TESTS RÁPIDOS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENO ESTREPTOCÓCICO EN EL ABORDAJE DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.

http://informacionfiabledesalud.com/?p=8600

Antecedentes

«POCT» se refiere a pruebas del laboratorio clínico que se realizan en el lugar donde se encuentra el paciente, característicamente por personal clínico cuya formación primaria no es la de la práctica de laboratorio, o por el mismo paciente (autoadministrada), y en general se refiere a cualquier prueba realizada fuera del laboratorio central (o laboratorio de Urgencias).

Existen múltiples localizaciones en las que se realizan las determinaciones en el lugar donde se encuentra el paciente, desde el paciente hospitalizado en el que se realizan a «Pie de cama», el paciente ambulatorio en el que se realizan en el momento de la visita, ya sea en un centro de especialidades o atención primaria, hasta las pruebas autoadministradas que se realiza el mismo paciente en su domicilio; en los dos primeros casos es personal sanitario (no especializado) quien realiza las pruebas, mientras que en el último caso es el propio paciente o un familiar (o acompañante del mismo) quien las realiza. En cualquier caso, el POCT se está convirtiendo de forma progresiva en una forma rápida y popular de obtener resultados de laboratorio y existen múltiples circunstancias en las que estas pruebas pueden suponer una ventaja para el paciente. De hecho, cuando se utiliza adecuadamente, el POCT puede mejorar los resultados obtenidos sobre los pacientes, proporcionando un resultado más rápido y acortando el tiempo de espera para una intervención terapéutica. No obstante, cuando existe un sobreuso o se realiza incorrectamente, supone un riesgo para el paciente, de manera que existe la necesidad de establecer una práctica basada en la evidencia para el POCT. Con la tendencia progresiva a la centralización de laboratorios clínicos, también empieza a emerger la posibilidad de que el POCT cubra los huecos que genera el traslado de las pruebas rutinarias a grandes laboratorios. En este último caso, y de forma aditiva a lo anterior, los criterios de eficiencia (coste/beneficio) pueden primar sobre los criterios clásicos de mantener un laboratorio convencional en cada enclave clínico, incluyendo centros de atención

primaria y para pruebas muy concretas (como el tiempo de protrombina o INR en la monitorización del tratamiento anticoagulante).

¿HAY PRUEBAS DE LA UTILIDAD DE PRUEBAS POCT EN LA DETECCIÓN DE INFECCIONES EN EL PUNTO DE CUIDADO?

Fuente: Point-of-Care Testing: Summary of Evidence — January 2019 Update (Tool) — a summary of the evidence (based on a number of CADTH reviews) on the topic of point-of-care testing.

Subfuente: Rapid Tests for the Diagnosis of Group A Streptococcal Infection: A Review of

Diagnostic Test Accuracy, Clinical Utility, Safety, and Cost-Effectiveness

Antecedentes
El diagnóstico preciso y rápido del estreptococo (S) del grupo A (GA) es importante, ya que existe la posibilidad de que que las infecciones de garganta y piel podrían llevar a condiciones invasivas graves que ponen en peligro la vida, así como después de la cirugía complicaciones inmunes a la infección si no se tratan.
Es difícil distinguir entre las infecciones por estreptococos GA y las infecciones virales. Los antibióticos son útiles para tratar faringitis por infección bacteriana pero no por infección viral.

Estándar de Cuidado
Las pruebas diagnósticas basadas en el cultivo de exudado faríngeo, generalmente, se consideran el estándar de oro para el diagnóstico del estreptococo AG. Sin embargo, estas pruebas basadas en el cultivo precisan un lapso de tiempo entre la recolección de la muestra y el momento en que se realiza la prueba y la obtención de los resultados de las pruebas.

Tecnología
Se han desarrollado varias pruebas rápidas no basadas en el cultivo para el diagnóstico del estreptococo de GA. Estas pruebas rápidas son basado en inmunoensayos y más recientemente en ensayos moleculares.
Los ensayos moleculares se basan en métodos como las sondas de ADN, la reacción en cadena de la polimerasa y la hibridación fluorescente in situ. Existe la percepción de que el uso de estas pruebas rápidas puede permitir un diagnóstico y un tratamiento más rápidos. Por lo tanto, prevenir el uso inapropiado de antibióticos y el uso de estrategias de tratamiento más eficaces.

Evidencia Disponible para Revisión
CADTH evaluó las pruebas pertinentes encontradas en tres revisiones sistemáticas, un ECA que incluía un estudio económico y 23 estudios observacionales, que abarcaron una población mixta de adultos y niños.

Mensajes clave

• Un ECA pragmático no mostró ventajas claras de la prueba rápida de antígeno sobre la puntuación clínica (escalas de Centor y McIsaac por ej.) para el tratamiento de la infección por estreptococo GA con respecto a la duración de los síntomas y la gravedad de la afección, o uso de antibióticos. Sin embargo, un estudio observacional que comparó el uso de antibióticos antes y después de la la introducción de pruebas de detección rápida de antígenos demostró que se había reducido el uso de antibióticos tras la introducción de pruebas de detección rápida de antígenos.
• No se identificaron pruebas con respecto a los efectos adversos asociados con las pruebas.
• Un análisis económico anidado en el ECA mostró que las estrategias de manejo basadas enla puntuación clínica fue más efectiva para reducir los síntomas y menos costosa que las estrategias de tratamiento basado en pruebas rápidas de detección de antígenos. Sin embargo, los resultados del análisis de costo-utilidad fueron menos claros.
• Debe tenerse en cuenta que el éxito de una prueba depende de los siguiente factores generales: el tipo de kit de prueba utilizado, la experiencia del personal, la técnica de realización de la prueba, el método de recolección de muestras, la gravedad de la enfermedad del paciente, y la prevalencia de estreptococo GA. El muestreo cuidadoso, que es crucial para que las pruebas produzcan resultados exactos, es, a menudo, pasado por alto en las unidades clínicas.
• Parece que, incluso si los cultivos de garganta se sustituyen por otros sistemas detección de estreptococos de GA, puede ser todavía necesario conservar los cultivos para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiograma).
• Parece que no hay pruebas para distinguir entre portadores de estreptococos GA o infección por estreptococos GA real.

Doc. Algemesí. Recomendaciones No Hacer y Hacer en el Anciano.

Hace unas semanas María Aliaga, residente de cuarto año de nuestro centro de salud, compartió con nosotrxs una sesión sobre las recomendaciones qué hacer y, sobre todo qué NO hacer en el paciente anciano elaboradas por el grupo del trabajo de Atención al mayor de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC).

Entre las Recomendaciones No Hacer, destaca el consejo de no prescribir de manera sistemática medicaciones o suplementos como el acetilsalicílico, la vitamina D, suplementos orales nutricionales; o antipsicóticos como primera línea en el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales
 asociados a la demencia en el anciano.

En cuanto a las recomendaciones qué Hacer, destacan los aspectos sociales y de su entorno. Por ejemplo, colaborar en la consecución del envejecimiento activo; prescribir ejercicio; o realizar detección y abordaje del aislamiento social y la soledad no deseada en el anciano.

Os dejamos su presentación.

Recomendaciones No hacer y Hacer en el Anciano (por María Aliaga) from docenciaalgemesi

Urgencias del Bierzo. TCE en pacientes anticoagulados.

Es un hecho que somos un servicio de referencia para una población cada vez mas envejecida, una población que se cae con mayor frecuencia y que tiene traumatismos craneales de diferente intensidad. Asi mismo es una población en la que la anticoagulación oral se esta convirtiendo en una constante.

El abordaje del paciente anticogulado con TCE se convierte en una rutina pero también en un acto cuidadoso dadas las posibles complicaciones subagudas de los mismo.

Ya en el 2013 se publico en la revista Emergencias la siguiente revision: “Abordaje en urgencias del traumatismo craneoencefálico en pacientes anticoagulados: revisión y protocolo de actuación” que resume en el siguiente algoritmo el abordaje de dicho tipo de pacientes:

El abordaje del paciente con TCE de alta energia, sintomas de alarma y/o TAC patológico está más o menos claro, la duda surge en el paciente con TCE de baja energia, asintomático y con TAC normal en el que se recomienda observacion durante 24h y TAC de control. Por otra parte tenemos que tener en cuenta que cada vez tenemos más pacientes a tratamiento con ACODs lo que podría simplificar el algoritmo siempre y cuando la indicación posológica sea correcta.

La idea de esta entrada es mostrar que la idea de TAC normal y alta quizás no sea la más correcta en pacientes de alto riesgo, especialmente anticoagulados y haceros ver que la observación es mandatoria en muchos casos.

Doc. Rafalafena. Alteraciones del potasio.

A continuación os dejo la presentación que hemos realizado hoy en el centro sobre las alteraciones del potasio. Espero que sea de utilidad para todos y que nos podamos acercar un poco más al diagnóstico etiológico de estas situaciones tan frecuentes en nuestra consulta.

Si alguien desea información más detallada, recomiendo encarecidamente revisar la bibliografía utilizada ya que tiene un importante nivel de detalle y puede ser de gran utilidad para la consulta.

Un saludo

Alteraciones del potasio

Diario Farma. ¿Con qué limitaciones se financiará Champix para dejar de fumar?.

https://www.diariofarma.com/2019/11/01/con-que-limitaciones-se-financiara-champix-para-dejar-de-fumar

La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM) del pasado 30 de septiembre aprobó la financiación de Champix (vareniclina) para dejar de fumar. Ahora, se ha publicado el acta de la CIPM y es posible analizar con más detenimiento las condiciones para hacer efectiva la financiación de este tratamiento.

En primer lugar, cabe decir que la decisión será efectiva a partir del 1 de enero de 2020 y que el precio actual de las tres presentaciones financiadas no se ha modificado. De este modo, el precio oscila entre 125 y 135 euros (PVP IVA) según la presentación elegida, y se revisará anualmente en función de las ventas. Además, como el medicamento se dispensa en farmacias, los usuarios tendrán que abonar la parte que les corresponda en concepto de copago.

Con respecto a las limitaciones del uso de este medicamento, es relevante poner de manifiesto que no se podrá prescribir a cualquier paciente ni por cualquier médico.

No para todos los fumadores

En primer lugar, los pacientes deben estar incluidos en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica que esté implementado en la comunidad autónoma, Ingesa o mutualidades. Además, los pacientes deben “constatar” su motivación expresa de dejar de fumar a través de un intento fallido en el último año.

Igualmente, solo se financiará a los pacientes que fumen 10 cigarrillos o más al día y tengan además, un alto nivel de dependencia calificado por el test de Fagerström ≥ 7, es decir, la máxima dependencia a la nicotina según este parámetro.

Por último, cabe destacar que solo se financiará un intento anual por paciente.

Ni por todos los médicos

Además, cabe destacar que la prescripción se restringe a los médicos que se definan en el programa de deshabituación tabáquica en cada comunidad autónoma, Ingesa o Mutualidad, por lo que el tratamiento no será prescribible por cualquier médico de familia.

Otra limitación a la prescripción es que se realizará por un envase y para un mes de tratamiento, motivo por el que solo se han financiado las presentaciones de 56 comprimidos y no la de 112. Además, el médico debe “valorar la evolución de la efectividad del tratamiento con carácter previo a la emisión de la siguiente receta”. Por otro lado, la duración del tratamiento será como máximo hasta las doce semanas, tal y como está descrito en ficha técnica y la dispensación de este medicamento se realizará por el sistema de receta electrónica del SNS.

De cara a la determinación de las ventas y la revisión anual de precios, se ha establecido también la obligación de realizar seguimiento a través de Seguimed, por lo que Pfizer estará obligado a registrarse en esa aplicación a comunicar, con periodicidad mensual, la información sobre sus ventas al Sistema Nacional de Salud.