redGDPS. ACC 2021: El estudio PARADISE-MI, el subitrilo/valsartan no mejoró los resultados del ramipril.

 Seguimos con otra comunicación de la reunión del  virtual de la American College of Cardilogy , que se celebró  entre el 15 y 17 de este mes y referida al  Sacubitrilo-Valsartan y en pacientes afectos de  insuficiencia cardíaca (IC ) con fracción de eyección reducida (ICFER).

Ya comentamos en el anterior post como el sacubitrilo-Valsartan un inhibidor de la Neprilisina y de los  Receptores de Angiotensina 2 (INRA) a partir del estudio Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) se posicionó en un lugar preeminente en el tratamiento de la  ICFER (o IC con fracción de eyección -FE- menor o igual a 40%) , clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA), pues fue capaz de reducir la  morbimortalidad cardiovascular (CV)  frente al enalapril, un IECA,  en pacientes con   ICFER y clase II de la  New York Heart Association.

En esta sesión se comunicó los resultados del Prospective ARNI vs. ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE-MI), con el que responder a la cuestión de si el sacubitrilo-valsartan es superior a los IECA si se utilizan en un pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). 

El estudio  PARADISE-MI incluyó a 5.661 pacientes de alto riesgo de muerte CV (MCV) e IC y  fueron aleatorizados a recibir o  sacubitrilo-valsartan 97 mg a 103 mg dos veces al día  (2.830) o un IECA, ramipril 5 mg dos veces al día (2.831). Todos los pacientes incluidos habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) dentro una semana anterior y presentaban una FE ≤ 40% y/o congestión pulmonar transitoria y algún que otro factor de riesgo CV (FRCV). Se excluyeron aquellos pacientes con IC previa, que estuvieran clínicamente inestables o que tuvieran alteración de la función renal.

El objetivo primario estuvo  compuesto por la MCV, la hospitalización por IC, o una descompensación de la IC fuera del hospital. Y como objetivo secundario la MCV o el ingreso por IC.
Las características de los pacientes fueron parecidas en ambos grupos, una edad media de 64 años, 24% mujeres, y el 43% con diabetes (DM) y el IAM se produjo dentro los 4,3 días de promedio.

A los 23 meses de seguimiento se produjeron 338 eventos del objetivo primario en el grupo de sacubitrilo-valsartan frente a 373 del grupo del ramipril, o un hazard ratio (HR) de 0,90 (IC 95%  0,78−1,04, p 0,17), si bien es cierto que se observó una tendencia en la mejoría, aunque no significativa, en el grupo del tratamiento combinado. Esta tendencia hacia la mejoría pero no significativa se mantuvo en el objetivo secundario, fuera MCV o hospitalización por IC (p 0,025), u hospitalización por IC o descompensación ambulatoria de la IC (p 0,07)...
Solo la MCV y hospitalización por IC, IAM o accidente vásculocerebral (AVC)  fue superior en el sacubitrilo/valsartan (591 frente a  692 eventos; HR  0,84, IC 95% 0,70−1,00, p  0, 045).
El evento adverso más frecuente fue la hipotensión, que ocurrió en el 28,4% del grupo de sacubitrilo/valsartan y en el 22% del ramipril.

Según este análisis el subitrilo/valsartan en comparación con el ramipril no generó menos tasas de MCV, hospitalización por IC o descompensaciones IC ambulatorias, en pacientes afectos por  IC y IAM dentro los 7 días anteriores.

ACC 2021: Sacubitril-Valsartan Fails to Outperform Ramipril in Post-Myocardial Infarction Heart Failure Patients. Published in Primary Care and  News • May 24, 2021

Karola S Jering , Brian Claggett , Marc A Pfeffer , Christopher Granger, Lars Køber, Eldrin F Lewis, et al.  Prospective ARNI vs. ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE-MI): design and baseline characteristics. Eur J Heart Fail . 2021 Apr 12. doi: 10.1002/ejhf.2191. Online ahead of print.PMID: 33847047 DOI: 10.1002/ejhf.2191

Francisco Manuel Adán Gil, Joan Barrot de la Puente, Ana María Cebrián-Cuenca, Josep Franch-Nadal, José Luis Pardo Franco, Manuel Antonio Ruiz Quintero, José Luis Torres Baile. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Práctica 2020;11(04):117-162. doi: 10.26322/2013.7923.1505400572.03

Writing Committee, Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11. PMID: 33446410.

Dunlay SM, Givertz MM, Aguilar D, Allen LA, Chan M, Desai AS, Deswal A, Dickson VV, Kosiborod MN, Lekavich CL, McCoy RG, Mentz RJ, PiÑa IL; American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Heart Failure Society of America.  Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure, A Scientific Statement From the American Heart Association and Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2019 Aug;25(8):584-619. doi: 10.1016/j.cardfail.2019.05.007. Epub 2019 Jun 5.

Scott D Solomon, Brian Claggett, Akshay S Desai, Milton Packer, Michael Zile, Karl Swedberg, et al Influence of Ejection Fraction on Outcomes and Efficacy of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: The Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) Trial. Circ Heart Fail . 2016 Mar;9(3):e002744. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744.PMID: 26915374 DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744

Med Clin. Intervención sanitaria integrada en polifarmacia y prescripción inapropiada en personas de edad avanzada con multimorbilidad. Resultados al finalizar la intervención y a los 6 meses.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025775320303249 

El propósito de este estudio fue analizar el impacto de una intervención sanitaria integrada centrada en la polifarmacia y la prescripción inapropiada (PI) en pacientes de edad avanzada con multimorbilidad. Los pacientes fueron remitidos desde la atención primaria o el hospital a un equipo interdisciplinar compuesto por médicos y enfermeras de atención primaria y del hospital para la valoración e intervención. La valoración farmacológica se centró en la polifarmacia y en la PI utilizando los criterios STOPP/START. Se analizaron cambios en la polifarmacia y en la PI al final de la intervención y a los 6 meses.

Se incluyeron 100 pacientes consecutivos con una edad media de 81,5 (8,0) años, de los cuales el 54% fueron varones. La media de medicamentos basales fue >10. No hubo diferencias significativas al finalizar la intervención ni a los 6 meses. La proporción de pacientes con 2 o más criterios STOPP se redujo del 37% al comienzo de la intervención al 18% al final (p<0,001), y la proporción de aquellos con criterios START del 13 al 6% (p=0,004). Estos resultados se mantuvieron a los 6 meses. El número de criterios STOPP y START antes de la intervención se asoció con un descenso de los criterios STOPP y START, al final de la intervención y a los 6 meses. En aquellos con una disminución de los criterios STOPP al finalizar la intervención, se observó a los 6 meses una disminución en la polifarmacia (p=0,041) y en las caídas (p=0,034).

En conclusión, una intervención sanitaria integrada centrada en la polifarmacia y en la PI en pacientes de edad avanzada mejora la prescripción inapropiada, y dichas mejoras persisten después de la intervención.

Thorax. COVID persistente: estudio transversal de los síntomas persistentes, los biomarcadores y las anomalías en las imágenes después de la hospitalización por COVID-19.

 Un gran número de personas están siendo dadas de alta del hospital después de la COVID-19 sin una evaluación de su recuperación. En este estudio, de 384 pacientes (edad media 59,9 años; 62% hombres) seguidos una mediana de 54 días después del alta, el 53% informó de disnea persistente, el 34% de tos y el 69% de fatiga. El 14,6% tenía depresión. En aquellos dados de alta con biomarcadores elevados, el 30,1% y 9,5% presentaron niveles de dímero D y proteína C reactiva elevados de forma persistente, respectivamente. El 38% de las radiografías de tórax siguieron siendo anormales y el 9% se deterioró.

El seguimiento sistemático después de la hospitalización con COVID-19 puede caracterizar la carga de síntomas físicos y psicológicos, la trayectoria de los biomarcadores sanguíneos y de las imágenes, información que podría usarse para guiar la necesidad de rehabilitación y/o investigación adicional.

https://thorax.bmj.com/content/76/4/396

Diabetes Care. Control glucémico, sulfonilureas y tratamiento con insulina en personas mayores con diabetes tipo 2 y riesgo de hipoglucemia grave y muerte: estudio observacional.

 La finalidad de este estudio fue estimar el riesgo relativo y absoluto de hipoglucemia severa y mortalidad asociada con el control glucémico, las sulfonilureas y el tratamiento con insulina en personas mayores con diabetes tipo 2. Para ellos, se identificaron sujetos de edad avanzada (≥70 años) con diabetes tipo 2 n la base de datos de atención primaria U.K. Clinical Practice Research Datalink con vinculación con datos de hospitalización y muerte. Sujetos con tres valores consecutivos de HbA1c <7% (53 mmol/mol) mientras recibían insulina y/o sulfonilureas en los 60 días anteriores al tercer valor de HbA1c (expuestos) se emparejaron con sujetos no expuestos.

Entre los 22.857 sujetos incluidos (6.288 [27,5%] expuestos, de los cuales 5.659 [90,0%] recibieron sulfonilureas), ocurrieron 10.878 (47,6%) muertes y 1.392 (6,1%) episodios hipoglucémicos graves durante el seguimiento. En comparación con los sujetos no expuestos, la hazard ratio ajustad en los sujetos expuestos fue de 2,52 (IC 95% 2,23; 2,84) para hipoglucemia grave, 0,98 (0,91-1,06) para mortalidad cardiovascular y 1,05 (0,99-1,11) para mortalidad no cardiovascular. En un sujeto de 70, 75, 80 y 85 años, el riesgo de hipoglucemia severa a 10 años fue un 7,7%, 8,1%, 8,6% y 8,4% más alto que en sujetos no expuestos, mientras que las diferencias para mortalidad no cardiovascular oscilaron entre el 1,2% (IC 95% −0,1 a 2,5) en un sujeto de 70 años hasta el 1,6% (−0,2 a 3,4) en un sujeto de 85 años. El uso de sulfonilureas e insulina fueron los factores predictivos más relevantes de hipoglucemia severa y muerte que los niveles de glucosa.

Se concluye que las personas de edad avanzada con diabetes tipo 2 y HbA1c baja en tratamiento con sulfonilureas o insulina experimentaron un riesgo sustancialmente mayor de hospitalización por hipoglucemia severa, pero no tenían evidencia clara de un mayor riesgo de mortalidad.

https://care.diabetesjournals.org/content/44/4/915

(Docencia Rafalafena) Abordaje del malestar emocional en AP

https://rafalafena.wordpress.com/2021/

Hace cuatro años empezaron su estancia en nuestro Centro de Salud dos nuevas residentes, Elena Carrasco y Elena Ruiz, inmediatamente apodadas ” Las Elenas”, muy distintas en personalidad pero, como ellas mismas han dicho, distintas pero complementarias y con un objetivo común que era aprender, aprender y aprender….

Mucho ha llovido desde entonces y muchas cosas han pasado, entre ellas una pandemia de efectos devastadores a nivel mundial que ha tenido un efecto importante en nuestra práctica clínica y también en nuestras actividades docentes, aunque hemos y han intentado paliar ese efecto con buen talante y sobre todo con una implicación y ganas de ayudar envidiables. Las consultas presenciales se convirtieron ( no todas) en consultas telefónicas que ellas fueron las primeras en sacar adelante, tuvimos que hacer “circuito CoVid” dentro del CS que ellas fueron las primeras que se ofrecieron para realizar, las sesiones presenciales se convirtieron en sesiones online, en muchas ocasiones fuera del horario de trabajo y ellas siguieron adelante con animo y buena predisposición

Elena Carrasco es una de las personas más trabajadoras que conozco con un nivel de responsabilidad e implicación fuera de lo común. Ha sido un lujo poder tutelarla durante estos cuatro años de verdadero aprendizaje para las dos. Elena se queda con nosotros, ya como JMF y estoy segura que esta nueva etapa será igual o más fructífera que la anterior.

Elena Ruiz es inquieta, alegre , con una gran curiosidad y con muchas ganas de seguir aprendiendo. Elena ha elegido otro camino en el que le deseamos muchisima suerte.

Al igual que el resto de residentes que han pasado por Docencia Rafalafena, estén donde estén y pase el tiempo que pase, siempre tendrán las puertas abiertas de nuestro centro y de nuestros corazones porque ya forman parte de nuestra historia

Y para finalizar su estancia entre nosotros como residentes, nada mejor que finalizar como empezamos, con una sesión, una sesión ” de las distintas” , una sesión de las que no se trata de explicar cuestiones teóricas sino de sentir, reflexionar, participar y compartir. Sesión que aqui dejamos la versión teórica esperando que resulte útil para lectores/as y seguidores/as

Sesión Malestar emocional

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Sesiones Alaza. Revisión sobre ETS.

 En esta sesión Alicia Rodríguez (Residente de tercer años de MF) nos hace una revisión sobre pautas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS)

A partir del estudio de un paciente asintomático con antecedentes de un contacto de riesgo se revisan la pautas de actuación incluida la anamnesis, exploración y pruebas complementarias  así como la profilaxis post exposición para el VIH

En la segunda parte de la sesión se revisan el abordaje del diferentes tipo de lesiones en los pacientes sintomáticos

La sesión ha finalizado repasando como debe realizarse la consulta con el adolescente y joven sexualmente activo.

http://sesionesalza.blogspot.com/2021/05/revision-sobre-ets.html

(RedGDPS). Riesgo de hipoglucemia grave y mortalidad asociado con el control glucémico, el tratamiento con sulfonilureas y insulina en ancianos con diabetes tipo 2.

 http://redgedaps.blogspot.com/

 

La evidencia muestra una mayor mortalidad en pacientes que experimentan episodios graves de hipoglucemia al igual el desarrollo del concepto clínico de "sobretratamiento" (basado en la combinación de fármacos asociados con un mayor riesgo de hipoglucemia y la edad), que nos lleva a revisar los objetivos terapéuticos y evaluar el tratamiento en nuestros pacientes más vulnerables. 

El estudio de McCoy et al. concluye que la mayor proporción de pacientes que alcanzan las hemoglobinas glicadas (HbA1c) más bajas correspondía a los de mayor edad y en aquellos con más comorbilidad, que a su vez eran tratados mayormente con insulina (INS) y con ello asumen un mayor riesgo de hipoglucemias.
El estudio de Rodríguez et al.  analizó 4.421 personas con DM2 de 75 años o más atendidos en Atención Primaria (AP); entre los pacientes con HbA1c por debajo del 7%, un 70 % tomaban fármacos hipoglucemiantes, mientras que el 15,2% recibió tratamiento con INS, sulfonilureas (SU) o repaglinida. El estudio en el que participé, Barrot et al. destacamos que el control glucémico y los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fue mejor entre los pacientes mayores con DM2. El uso de hipoglucemiantes orales disminuyó con la edad, y la INS en monoterapia se prescribió con mayor frecuencia entre los pacientes de mayor edad. 

Disponemos de una evidencia limitada sobre la relevancia del resultado del sobretratamiento a largo plazo. Para ayudar a disipar las dudas, el estudio que analizamos analiza pacientes con edad mayor o igual a 70 años, con el diagnóstico de DM2 entre el 2000 y el 2017 en la base de datos de práctica clínica Data linkde AP en el Reino Unido con vinculación a los datos de hospitalización y muerte. La definición de "sobretratamiento", corresponde a los pacientes con tres valores consecutivos de HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol) mientras recibían INS y/o SU dentro de los 60 días anteriores al tercer valor de HbA1c (expuestos) que se emparejaron con sujetos no expuestos. Se estimaron las razones de riesgo (HR) y los riesgos absolutos para las hospitalizaciones por hipoglucemia grave y mortalidad cardiovascular (MCV) y no cardiovascular.

La población de estudio fueron 22.857 individuos, 6.288 (27,5%) expuestos y 16.569 no expuestos. Se registraron 10.878 (47,6%) muertes y 1.392 (6,1%) episodios de hipoglucemia grave durante el seguimiento. En comparación con los no expuestos, los expuestos tenían una HbA1c más baja  (6,4%  frente a 6,8%). Entre los sujetos expuestos, el 90 % estaban con SU frente el 75,2% entre los no expuestos; las proporciones correspondientes para la INS fueron de  9,2% y 19,7% respectivamente. 1.392 (6,1%) sujetos ingresaron en el hospital por hipoglucemia severa. Con ajuste por edad y otros factores de confusión la tasa de hospitalización por hipoglucemia grave fue mayor en los expuestos frente al grupo a los no expuestos, el HR  2,52 (IC 95%; 2,23 - 2,84). 3.670 (16,1%) individuos relacionados con mortalidad cardiovascular (MCV) y 7.208 (31,5%) no relacionados con muerte CV. El HR ajustado, HR 0,98 (IC 95%; 0,91 - 1,06) para la MCV y HR 1,05 (IC 95%; 0,99 - 1,11) para la mortalidad no CV. No hay pruebas claras de un mayor riesgo de mortalidad. El uso de SU e INS fueron los predictores más relevantes de hipoglucemia severa y muerte que los niveles de glucosa (GL). 

Las limitaciones del estudio son: los posibles sesgos de la base de datos de registros médicos. No se incluyeron las complicaciones crónicas que pueden actuar como factores de confusión, mediadores o modificadores de efectos y la definición del sobretratamiento puede dar lugar a un sesgo de clasificación errónea.

Otro argumento mas que pone a prueba nuestra actitud benévola o no, con los paciente de edad avanzada en nuestras consultas. Sed conformes al buen juicio.

Ling S, Zaccardi F, Lawson C, Seidu SI, Davies MJ, Khunti K. Glucose Control, Sulfonylureas, and InsulinTreatment in Elderly People With Type 2 Diabetes and Risk of Severe Hypoglycemia and Death: An Observational Study. Diabetes Care. 2021 Apr;44(4):915-924. doi: 10.2337/dc20-0876. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33541857.

McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND. Paradox of glycemic management: multimorbidity, glycemic control, andhigh-risk medication use among adults with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Feb;8(1). pii: e001007. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-001007.

Rodriguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero G, López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, Mundet Tudurí X, Franch-Nadal J. Glycaemic control and treatment of type 2 diabetes in adults aged 75 years or older. Int J Clin Pract. 2018 Mar;72(3):e13075. doi: 10.1111/ijcp.13075. Epub 2018 Mar 7.

Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A, Fernandez-Real JM, Mauricio D. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors targets than younger patients: analysis of a primary care data base. Int J ClinPract. 2015 Dec;69(12):1486-95. doi: 10.1111/ijcp.12741. Epub 2015 Sep 30. PMID: 26422335; PMCID: PMC5054846.

Primun non nocere. Beneficios de evitar la atención médica innecesaria durante la pandemia de COVID-19.

 En la asistencia sanitaria se dan todos los días ejemplos de lo que se llamado ley de las consecuencia inesperadas. En una reciente entrada presentábamos un articulo del NEJM sobre el rápido aumento de los diagnósticos de melanoma cutáneo. En este, se hacia notar que procedimientos como la dermatoscopia y la utilización del reconocimiento de imágenes junto a la inteligencia artificial, habían colaborado en esta “epidemia” de diagnósticos. Todos los problemas y daños que ha traído la pandemia COVID-19 ha tenido de forma paradójicamente efectos beneficios la disminuir la interacción habitual de los ciudadanos con el sistema sanitario. Sistema que por mucho que cueste entender esta plagado de intervenciones de bajo valor, ineficaces e incluso dañinas.

En el segundo número de mayo de la revista American Family Physicians se publica una editorial que resume perfectamente este asunto y la oportunidad que se presenta de evitar este despilfarro en salud y dinero

Traducción no autorizada de Benefits of Avoiding Unnecessary Medical Care During the COVID-19 Pandemic por Roth AR y Lazris A. Am Fam Physician. 2021 May 15;103(10):584-585. Disponible gratuitamente aquí

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CARDIOMAP. PATIROMER, A LA CAZA DEL POTASIO…

https://cardioparamap.com/2021/05/18/patiromer-a-la-caza-del-potasio/

La hiperpotasemia es un trastorno iónico frecuente que se define como la elevación de las concentraciones plasmáticas de potasio por encima de 5 mEq/L, y se ha relacionado con la presencia de rehospitalizaciones, arritmias cardíacas malignas y aumento de la mortalidad.

La hiperpotasemia en la Insuficiencia Cardiaca (IC) es relativamente frecuente. Los pacientes con IC, en virtud de la propia enfermedad, sus comorbilidades (enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes) y al tratamiento con fármacos ahorradores de potasio presentan un riesgo elevado de hiperpotasemia, que puede llegar a afectar al 5,6% de los pacientes.

La hiperpotasemia es una de las principales causas por las que se suspenden o no se alcanzan dosis máximas de fármacos con demostrado beneficio cardiovascular como son los inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (iSRAA). A pesar de su importancia, los tratamientos disponibles para la hiperpotasemia a largo plazo son escasos y presentan efectos adversos mal tolerados. En este contexto surge el patiromer, un polímero de intercambio catiónico no absorbible que actúa uniéndose al potasio a nivel del colon distal favoreciendo su excreción fecal. Entre los estudios realizados con patiromer destaca el OPAL-HK cuyo objetivo era demostrar la eficacia y seguridad de este fármaco en pacientes con ERC que presentan hiperpotasemia bajo tratamiento con iSRAA.

El perfil de seguridad favorable de patiromer representa una ventaja frente a tratamientos alternativos como las resinas secuestradoras de potasio, que son muy mal toleradas por sus efectos gastrointestinales (textura y mal sabor, dispepsia, vómitos, etc.), lo cual disminuye la adherencia al tratamiento. Además, a diferencia de las resinas, el patiromer no produjo hipernatremia puesto que el intercambio del K+ se realiza con Ca+ por lo que se puede emplear en pacientes sensibles a aumentos de la concentración del sodio plasmático.

A propósito de este tema, os recomiendo fehacientemente un documento de consenso entre la SEC y la SEMI, con una buena infografía para tener a mano a la hora del manejo de la hiperpotasemia

Docencia Rafalafena. Microsesión: Secuelas respiratorias de la infección por Covid.

https://rafalafena.wordpress.com/2021/05/12/microsesion-secuelas-respiratorias-del-covid/

La infección viral SARS-CoV2 es una amenaza global que afecta ya a más de 150 millones de personas en todo el mundo y asocia una mortalidad variable (dependiendo del país). Las secuelas y consecuencias de la COVID-19 son múltiples y engloban diferentes aspectos físicos, emocionales, organizativos y económicos, que van a requerir un abordaje multidisciplinar, transversal y colaborativo. Estudiar estas secuelas es fundamental para comprender la historia natural de la enfermedad, predecir el impacto que tiene más allá de la hospitalización y mortalidad, y determinar si se debe considerar seguimiento posterior al alta.

A día de hoy, los conocimientos científicos sobre las secuelas a medio y largo plazo de la infección por COVID-19 son limitados, aunque ya se ha ido reuniendo evidencia científica y experiencia sobre algunos aspectos. En esta ocasión pues, hemos querido realizar una búsqueda sobre esta evidencia, ya que prevemos que las secuelas post-Covid pueden ser un motivo de consulta que empecemos a observar en nuestro trabajo, por lo que es menester ir familiarizándonos con algunos conceptos y conocer el abordaje que debemos realizar en cada ocasión.

Esperemos que os sea de utilidad!

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reGDPS. Uso de semaglutida en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica.

 

Aunque en ocasiones olvidadas, la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD) y su forma evolucionada la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) son dos de las comorbilidades que acompañan a nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de manera nada insignificante. Como ya hemos comentado en otras ocasiones en este blog, en estos pacientes la prevalencia de NAFLD puede llegar a rondar el 30% de los mismos. Estas patologías inflamatorias abocan a la necrosis celular hepática, la fibrosis perilobular y en algunas ocasiones la cirrosis hepática.

El estudio que hoy comentamos es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en fase 2 y doble ciego sobre 320 pacientes con NASH y fibrosis (en estadio F1, F2 y F3) confirmada por biopsia. El ECA valora la eficacia y seguridad de semaglutida (SEMA) subcutáneo en pacientes con NASH y fibrosis. La elección de este agonista del péptido glucagon-like (aGLP-1) y su relación con la NASH no es un disparo en la oscuridad.; y es que liraglutida ya había demostrado en el estudio LEAN (Liraglutide Safety and Efficacy in Patients with NASH) una mejora en la hipertransaminasemia, en la reducción del hígado grado y en la resolución histológica de la NASH. Por ello, los investigadores, plantearon la posibilidad de que SEMA subcutáneo pudiera obtener unos beneficios similares al tener un mecanismo de acción semejante a liraglutida.

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Fase de vacunación. Pautas de adrenalina para actuar ante un shock anafiláctico.

En la fase de vacunación en la que estamos, con múltiples pacientes en domicilios, no está de más recordar las pautas de adrenalina para actuar ante un shock anafiláctico. Lo podemos repasar en Mis Chuletas Médicas.

Hace una semana en la consulta y, para comenzar el día sin presión, el equipo de enfermería responsable de la vacunación del Covid a pacientes dependientes, me dejaron amablemente una lista de los 18 posibles shocks anafilácticos y sus direcciones. Yo, también amablemente, les proporcioné mi número de móvil, y a continuación me repasé las calles y comencé a invocar a todos los santos para que el móvil no me sonase.

Aquí os dejo un esquema muy sencillo por si tenéis que enfrentaros a un shock anafiláctico:

PAPPS .«Sí, quiero»

https://papps.es/si-quiero/

Vivimos en una sociedad muy medicalizada. Y es normal que así sea. Incluso nos han usurpado el derecho a sentirnos sanos. Gran parte de la información que recibe la población no solo no contribuye a su salud, sino a todo lo contrario.

Ya no hay sanos, hay pre-enfermos.

Hasta para comprar un simple yogur nos piden que pensemos en un problema de salud; debemos elegir si queremos el que nos fortalezca los huesos, el que nos ayude a controlar la tensión, el que nos baje el colesterol o el que nos ayude a ir al baño… Nos bombardean con que debemos estarnos revisando a todas horas porque igual estamos enfermos sin saberlo. Y así, entre los intereses de la industria alimentaria y los de la industria farmacéutica o la sanidad privada, el ciudadano de a pie vive acorralado entre tanta amenaza de mala salud.

Muchas veces, nos oímos a nosotros mismos como sanitarios dar mensajes del tipo “no mire en google”, “no busque información en internet” o “no se crea lo que dicen en la tele/radio/prensa”. Y nos quedamos tan anchos. Pues lamento recordaros que lo seguirán haciendo ¡y es normal! ¿Vosotros no buscaríais información?

Si queremos que la población acceda a información fiable, hay que ponerse a ello, hay que dar un paso adelante. Generando contenido en la red y dando el “sí, quiero” cuando te pongan un micrófono, una entrevista o una cámara por delante para preguntarte sobre salud, a ti, a una médica de familia, a un médico de cabecera, al médico “de toda la vida”. Los miedos no han cambiado, al sufrimiento, a la muerte, a lo desconocido…

El papel del médico de familia es esencial para poner orden y calma.

Os propongo aprovechar esas oportunidades de dirigirnos a la población de modo más amplio que cuando lo hacemos dentro de la consulta y transmitirles la importancia del “no hacer”, de evitar los “chequeos”, de tener buenos hábitos de salud, de los determinantes sociales… O, simplemente, para explicar que muchas veces, lo que les genera ese malestar, lo que les ocurre, se llama vida, no es una enfermedad. Y la vida, no tiene tratamiento.

Docencia Rafalafena. Manejo del dolor crónico primario.

https://rafalafena.wordpress.com/2021

El dolor crónico primario es una patología relativamente frecuente en nuestras consultas, cuyo abordaje es complejo y debe ser multifactorial. En los últimos años se ha visto un aumento preocupante del uso de determinados fármacos analgésicos, sobre todo opioides, para el manejo de este tipo de dolor, con todos los efectos adversos que conlleva y la problemática de dependencia y tolerancia. Por ello, para la sesión web de esta semana hemos revisado la guía de la NICE sobre el dolor crónico publicada el mes pasado.

Esta guía aborda el abordaje del dolor crónico primario (en el cual no hay ninguna condición subyacente que justifique dicho dolor o su impacto).

1. MANEJO NO FARMACOLÓGICO

1.1. Programas de ejercicio físico y actividad física

• Apuntarse a un grupo que tenga un programa de ejercicio físico supervisado. Hay que tener en cuenta las necesidades específicas del paciente, sus preferencias y sus habilidades.
• Animar a los pacientes con dolor crónico a permanecer físicamente activos para obtener beneficios en salud a largo plazo.

1.2. Terapia psicológica

• Terapia de aceptación y compromiso (TAC) o terapia cognitivo-conductual (CBT) por parte de un profesional clínico para pacientes con dolor crónico > 16 años.
• No ofrecer biofeedback.

1.3. Acupuntura

• Considerar acupuntura o punción seca para pacientes > 16 años.

1.4. Modalidades físicas elétricas

• No hay evidencia de beneficio con las siguientes prácticas, por lo tanto, no se deben recomendar a los pacientes: TENS, ultrasonidos, terapia interferencial.

2. MANEJO FARMACOLÓGICO

• Considerar el uso de algún antidepresivo (amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina o sertralina) para mayores de 18 años, tras informar debidamente de sus posibles beneficios y riesgos.
  • En Abril de 2021 se ha confirmado el uso off-label de estos antidepresivos para el manejo del dolor crónico.
  • Explicar al paciente que se le ofrece antidepresivos para el dolor crónico porque mejoran la calidad de vida, el dolor, el sueño y el estrés, incluso si no tienen un diagnóstico de depresión.
• No iniciar ninguna de los siguientes fármacos en pacientes con dolor crónico y > 18 años:
  • Antiepilépticos, incluyendo gabapentinoides.
  • Antipsicóticos.
  • BZD.
  • Inyección de corticoides en puntos “trigger”.
  • Ketamina.
  • Anestésicos locales (tópicos o intravenosos).
  • Inyección de anestésico local en combinación con corticoides en puntos “trigger”.
  • AINEs.
  • Opioides.
  • Paracetamol.

Si valoramos un paciente que ya lleva prescrito alguno de estos fármacos, tomar una decisión compartida tras explicar al paciente la ausencia de evidencia del uso de los mismos para el dolor crónico. En estos casos tenemos dos posibles planes de acción:

• Llegar a un acuerdo con el paciente y si éste nota un claro beneficio con la medicación, que siga tomándola a la mínima dosis posible y siempre y cuando no tenga riesgos o efectos adversos importantes
• Intentar retirar de forma progresiva la medicación en aquellos casos con beneficio escaso o importantes efectos adversos explicando los riesgos de continuarla a largo plazo.
  • Si se acuerda con el paciente la retirada progresiva, explicar los posibles síntomas de la retirada y el posible síndrome de abstinencia en algunos casos.

Si alguien quiere ampliar más sobre este tema, dejo aquí el enlace a la guía: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193

(NEJM) Mantenimiento de la pérdida de peso con ejercicio, liraglutida o ambas combinadas

 https://www.nejm.org/d

ANTECEDENTES

La recuperación de peso después de la pérdida de peso es un problema importante en el tratamiento de las personas con obesidad. MÉTODOS En un ensayo aleatorizado, comparativo y controlado con placebo, inscribimos a adultos con obesidad (índice de masa corporal [el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros], 32 a 43) que no tenían diabetes . Después de una dieta baja en calorías de 8 semanas, los participantes fueron asignados al azar durante 1 año a una de cuatro estrategias: un programa de ejercicio de intensidad moderada a vigorosa más placebo (grupo de ejercicio); tratamiento con liraglutida (3,0 mg por día) más actividad habitual (grupo liraglutida); programa de ejercicios más terapia con liraglutida (grupo de combinación); o placebo más actividad habitual (grupo placebo). Los puntos finales con hipótesis preespecificadas fueron el cambio en el peso corporal (punto final primario) y el cambio en el porcentaje de grasa corporal (punto final secundario) desde la aleatorización hasta el final del período de tratamiento en la población por intención de tratar. También se evaluaron los puntos finales preespecificados relacionados con la salud metabólica y la seguridad. RESULTADOS Después de la dieta baja en calorías de 8 semanas, 195 participantes tuvieron una disminución media en el peso corporal de 13,1 kg. Al año, todas las estrategias de tratamiento activo condujeron a una mayor pérdida de peso que el placebo: diferencia en el grupo de ejercicio, −4,1 kg (intervalo de confianza [IC] del 95%, −7,8 a −0,4; P = 0,03); en el grupo de liraglutida, −6,8 kg (IC del 95%, −10,4 a −3,1; P <0,001); y en el grupo de combinación, -9,5 kg (IC del 95%, -13,1 a -5,9; P <0,001). La estrategia de combinación condujo a una mayor pérdida de peso que el ejercicio (diferencia, −5,4 kg; IC del 95%, −9,0 a −1,7; P = 0,004) pero no liraglutida (−2,7 kg; IC del 95%, −6,3 a 0,8; P = 0,13). La estrategia de combinación redujo el porcentaje de grasa corporal en 3,9 puntos porcentuales, que fue aproximadamente el doble de la disminución en el grupo de ejercicio (−1,7 puntos porcentuales; IC del 95%, −3,2 a −0,2; P = 0,02) y el grupo de liraglutida (−1,9 puntos porcentuales; IC del 95%, −3,3 a −0,5; P = 0,009). Solo la estrategia de combinación se asoció con mejoras en el nivel de hemoglobina glucosilada, la sensibilidad a la insulina y la capacidad cardiorrespiratoria. Se observó un aumento de la frecuencia cardíaca y colelitiasis con más frecuencia en el grupo de liraglutida que en el grupo de combinación. CONCLUSIONES 

Una estrategia que combinaba ejercicio y terapia con liraglutida mejoró el mantenimiento de la pérdida de peso saludable más que cualquier tratamiento solo.

Progreso con los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer. Inmunoterapias con amiloide.

 https://www.nejm.org/

Se estima que 50 millones de personas en todo el mundo padecen demencia, principalmente debido a la enfermedad de Alzheimer. La progresión inexorable de la enfermedad de Alzheimer tiene un costo enorme para los pacientes, las familias y la sociedad, con un costo de aproximadamente $ 1 billón al año, una cantidad que probablemente aumentará con el creciente número de personas mayores. No es de extrañar que la enfermedad de Alzheimer se encuentre entre las enfermedades del envejecimiento más temidas. Por lo tanto, existe un interés generalizado a medida que se informan los resultados de los nuevos ensayos clínicos, pero también mucha angustia debido a todos los fracasos de los ensayos hasta la fecha. Este número de la Revista ofrece alguna esperanza tentativa con los resultados de TRAILBLAZER-ALZ, a. .

Docencia Algemesí. Osteoporosis.

http://docenciaalgemesi.blogspot.com/2021/05/osteoporosis.html

El pasado miércoles 21 de abril, nuestras compañeras Marta Parra y Nuria Gil, residentes de cuarto año de medicina familiar y comunitaria del Centro Sanitario Integrado de Carlet, en la sesión de los residentes de los miércoles, trataron de orientarnos en los principales aspectos del manejo de la Osteoporosis en Atención Primaria. 

La Osteoporosis (OP) es una enfermedad esquelética difusa caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que aumenta su fragilidad y predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad. Aunque el descenso de la densidad ósea es un factor importante, existen otros factores de riesgo a considerar, tanto para la OP como para el riesgo de fractura. Las fracturas más frecuentes se producen en vértebras, cadera, tercio distal del radio y húmero. La prevalencia de la osteoporosis es elevada (en España alrededor del 17%), estimándose que una de cada tres mujeres y uno de cada cinco varones mayores de 50 años va a sufrir una fractura por fragilidad a lo largo de su vida. Es una patología que conlleva un alto coste económico. El objetivo del manejo es prevenir las fracturas.

Los conceptos clave a tener en cuenta son:

• Se trata de un problema de Salud Pública y presenta una alta prevalencia.
• Es una patología infradiagnosticada e infratratada.
• El objetivo es prevenir la primera fractura y mejorar la calidad del hueso.
• Es relevante establecer programas de prevención desde el ámbito personal, laboral y sanitario.
• Disponemos de dos recursos clave para el manejo de la osteoporosis: Escala FRAX y la DMO.
• Es importante el inicio de tratamiento precoz desde Atención Primaria.

Podéis consultar la sesión haciendo clic aquí.   

Sesiones Alza. Actualización en Tuberculosis.

http://sesionesalza.blogspot.com/

En esta sesión Miguel Angel Moral enfermero del centro de salud de Alza aprovechando su experiencia de trabajo en un centro penitenciario nos presentó una actualización sobre el cribado, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la infección tuberculosa (TBC)

Hay que tener en cuenta que en los centros penitenciarios la incidencia de la TBC  es 12 veces la de la población general

resuMIRemos. COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS. MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y DEL SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR.

 

Medicina y melodía. Consultas frecuentes en medicina de familia.

https://medymel.blogspot.com/

En Medicina y Melodía recuerdan una publicación del Servicio Madrileño de Salud que repasa las 50 consultas más frecuentes en medicina de familia. Así mismo, enlaza las revisiones publicadas en el blog sobre los temas de las consultas y los motivos de dermatología más frecuentes en AP. Todo ello disponible en el siguiente vídeo.

Sesiones de San Blas. Prescripción de ejercicio físico.

Destacamos esta completa revisión de Javier Pérez-Coca, R4 de MFyC, acerca de la prescripción de ejercicio físico publicada en Sesiones de San Blas. Repasa los conceptos del sedentarismo, el envejecimiento saludable, las recomendaciones para realizar esta prescripción, las recomendaciones mayormente aceptadas y cómo realizar un buen seguimiento. Todo acompañado de un caso práctico.

http://sesionessanblas.blogspot.com/2021/04/prescripcion-de-ejercicio-fisico.html

Sesiones Alza. Deshabituación tabáquica.

 A pesar de la extensa divulgación sobre los efectos nocivos del tabaco sobre la salud, continúa siendo la primera causa de morbimortalidad prematura prevenible en el mundo. La sesión realizada el pasado 23 de abril, impartida por Lorena Airas Dorado (R3 MFyC) y Francisca Borreguero Rueda (enfermera de AP), tenía como objetivo principial realizar un breve repaso sobre los tipos de intervenciones existentes en deshabituación tabáquica que podemos realizar en la consulta de atención primaria. Asimismo, quisimos realizar una pequeña revisión sobre las indicaciones del tratamiento farmacológico financiado recientemente por el SNS y hablar sobre sus efectos adversos y contraindicaciones.

http://sesionesalza.blogspot.com/2021/04/deshabituacion-tabaquica.html