Medscape. 5 claves para el uso adecuado de la suplementación con calcio en osteopenia y osteoporosis.

La ingesta de una cantidad adecuada de calcio en personas con osteopenia u osteoporosis es una estrategia de manejo ampliamente recomendada; 99% del calcio corporal se deposita en el hueso, por tanto, si la cantidad de calcio que se incorpora al organismo es insuficiente, el nivel de calcio sérico se mantendrá a través de la salida del calcio óseo y la consecuente reducción de la densidad mineral ósea.

1. La ingesta de calcio debe cumplir el requerimiento de calcio al día para la edad del paciente.

Las recomendaciones de diversas asociaciones pueden resumirse en que el consumo diario de calcio debe ser de 1.000 a 1.200 mg al día para mujeres mayores de 50 años y hombres arriba de los 70 años, ya que esta población es la que mayor riesgo tiene de desarrollar osteopenia u osteoporosis. No está claro que consumir calcio por encima de este requerimiento sea de mayor beneficio para la salud ósea y se podría argumentar sobre un incremento en la posibilidad de cálculos renales, por lo que conviene tratar de cumplir estos valores.

2. Es importante establecer de forma aproximada cuánto calcio consume un paciente en su alimentación diaria.

La suplementación con calcio debe usarse cuando las personas no alcancen su requerimiento diario, para lo cual es importante conocer la cantidad de calcio que se obtiene con la alimentación actual del paciente y con ello decidir si se requiere la suplementación.

Los lácteos son parte del grupo de alimentos que mayor contenido de calcio tienen. Por ejemplo, un vaso de 230 ml de leche tiene alrededor de 300 mg de calcio elemental, 230 ml de leche de almendra equivalen a 250 mg de calcio, mientras que 150 g de yogurt poseen 300 mg de calcio. Estas raciones de calcio derivadas de los lácteos pueden sumarse a los 300 a 400 mg al día de calcio que se obtienen de otros alimentos como nueces, algunos vegetales verdes, frutas, leguminos y panes o harinas fortificadas, con lo se obtiene el aporte diario de este elemento.

3. La elección del suplemento de calcio depende de los preparados existentes en el mercado y las recomendaciones de dosis se basan en la cantidad de calcio elemental.

Las dos formulaciones más comunes de calcio son carbonato de calcio y citrato de calcio. Cada una de las cuales tiene ventajas y desventajas, lo que se indica en la tabla 1. Por otra parte, hay que considerar que la cantidad total del calcio de la preparación no significa el calcio elemental, que es el que finalmente importa. Por ejemplo, los preparados de carbonato de calcio poseen aproximadamente 40% de calcio elemental por comprimido, lo que significa que en una tableta de 600 mg la cantidad real de calcio elemental es de 240 mg. Por tanto, la cantidad diaria de calcio que se tome (1 o 2 comprimidos al día) dependerá de lo que se consuma en los alimentos y la cantidad de calcio elemental necesaria para suplementar.

4. De manera ideal, el suplemento de calcio debe ir en combinación con vitamina D.

En el mercado hay disponibles preparados de calcio con vitamina D. Generalmente estos comprimidos se presentan con 400 UI de vitamina D. Tomando en cuenta que las recomendaciones diarias de vitamina D para personas mayores de 50 años con osteopenia u osteoporosis rondan entre 800 y 1.000 UI/día, se puede considerar la dosis del preparado y agregar más vitamina D a lo largo de la semana si es necesario.

5. En términos de seguridad, las dos preocupaciones más relevantes han sido riesgo de enfermedad cardiovascular y cálculos renales.

Con relación a la enfermedad cardiovascular, a lo largo de muchos años ha existido la controversia de que la suplementación con calcio (no del calcio que proviene de los alimentos) incremente el riesgo de eventos cardiovasculares, como infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca. Los estudios que relacionan al suplemento de calcio con estos eventos por lo común también lo asocian a las dosis altas de calcio con el riesgo de eventos, sin embargo, otros análisis no han confirmado esta asociación. El riesgo cardiovascular en las dosis diarias recomendadas para personas con osteoporosis y osteopenia (1.000 a 1.200 mg) parece ser muy bajo o nulo.

Similar a lo que sucede con la enfermedad cardiovascular, la asociación de la suplementación con calcio y cálculos renoureterales es discutida, pero existen algunos puntos que deben destacarse. El calcio urinario parece elevarse con la suplementación en ayuno o entre comidas, en comparación con la que se toma con los alimentos. Por tanto, es necesario tener precaución en el uso de los suplementos en pacientes con hipercalciuria. Si el estado de calciuria se desconoce pero el paciente tiene antecedente de cálculos renales, vale la pena hacer una medición de la calciuria.

Tabla 1. Características de los preparados

	Citrato de calcio	Carbonato de calcio
Porcentaje aproximado de calcio elemental	20%	40%
Método de administración	En ayuno	Durante alguno de los alimentos
Pacientes que más se benefician de este preparado	Aclorhidria, trastornos de absorción, uso crónico de inhibidores de la bomba de protones	Resto de los pacientes o aquellos con dificultades económicas
Eventos adversos	Distensión abdominal leve	Estreñimiento, distensión abdominal y dispepsia
Costo	++++	++

AJG. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la celiaquía.

https://journals.lww.com/ajg/

Estos son algunos de los aspectos más destacados de la guía, sin análisis ni comentarios. Para más información, ve directamente a la guía pulsando en el enlace de la referencia.

El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG, por sus siglas en inglés) publicó en enero de 2023 la guía para el diagnóstico y el tratamiento de la celiaquía en American Journal of Gastroenterology.[1]

Se recomienda la esofagogastroduodenoscopia con biopsias duodenales múltiples para confirmar el diagnóstico tanto en niños como en adultos en quienes se sospecha enfermedad celíaca.

La combinación de un nivel elevado de anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA (TTG) (>10× límite superior de la normalidad) con un anticuerpo antiendomisio positivo en una segunda muestra de sangre es una prueba fiable para diagnosticar la enfermedad celíaca en pacientes pediátricos.

Se recomienda la curación intestinal como objetivo de la dietoterapia con dieta sin gluten en pacientes con enfermedad celíaca.

No se recomienda el uso de dispositivos de detección de gluten en alimentos o bioespecímenes en pacientes con enfermedad celíaca.

Se recomienda el consumo de avena sin gluten en la dieta de los enfermos de enfermedad celíaca.

Se recomienda la vacunación para prevenir la enfermedad neumocócica en pacientes con enfermedad celíaca.

La prueba de anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA (TTG-IgA) es la prueba única preferida para la detección de la enfermedad celíaca en niños menores de 2 años que no tienen deficiencia de IgA.

Las pruebas de enfermedad celíaca en niños con deficiencia de IgA deben llevarse a cabo utilizando anticuerpos basados en IgG.

SLEEP. Benzodiacepinas de larga duración para los trastornos del sueño: ¿cómo iniciar la desprescripción?.

https://academic.oup.com

A pesar de las recomendaciones, el uso benzodiacepinas a largo plazo sigue siendo frecuente en personas con trastornos de sueño, sobre todo en ancianos y personas institucionalizadas, a pesar de que los beneficios clínicos de las benzodiacepinas sobre el sueño no son significativos.^[1]

La dependencia de los pacientes y su creencia de que no pueden dormir sin estos tratamientos limita la eficacia de la reducción gradual de la dosis y requiere apoyo psicológico. Las terapias cognitivas y conductuales y, en general, un enfoque psicológico, destinados a motivar a los consumidores de benzodiacepinas para que abandonen su consumo y tomen conciencia de sus capacidades, dan buenos resultados. Por este motivo, cada vez más ensayos clínicos están evaluando su efecto como enfoque complementario. 

Se suelen requerir intervenciones multidisciplinares en lugares fácilmente accesibles para los pacientes, como la consulta del médico de atención primaria o la farmacia.

La terapia cognitivo conductual, cada vez más utilizada, aunque sigue existiendo debate en su uso

Varios estudios han demostrado que un programa digital interactivo de terapia cognitivo conductual dirigido por un terapeuta, combinado con una reducción gradual de las dosis de sedantes/hipnóticos, puede mejorar el insomnio y ayudar a abandonar estos fármacos en diferentes grupos de pacientes.

Sin embargo, sigue habiendo discrepancias. Por ejemplo, el estudio de Coteur et al^[2] realizado en Bélgica, evaluó el interés de combinar la terapia cognitivo conductual digital interactiva, iniciada por el médico de atención primaria, para aumentar las posibilidades de abandonar las benzodiacepinas tras 12 meses de intervención en sujetos que llevaban mucho tiempo consumiendo estos fármacos (> 6 meses de consumo diario antes de la inclusión). Los resultados fueron decepcionantes, revelando bajas tasas de interrupción (19-20 %), sin diferencias significativas entre el grupo de intervención con terapia cognitivo conductual y el grupo sin terapia cognitivo conductual (tratamiento estándar, médicos de familia formados en educación en higiene del sueño en ambos grupos). A la vista de estos resultados, y dado que la terapia cognitivo conductual utiliza un enfoque dinámico y polifacético, parece importante estandarizar las intervenciones y refinar las estrategias a utilizar en poblaciones dependientes de benzodiacepinas de larga evolución.

Apoyo motivacional para la abstinencia

Los pacientes suelen tener una percepción muy baja de los riesgos asociados al consumo de benzodiacepinas.^[3] Por lo tanto, las intervenciones personalizadas destinadas a orientar su percepción del riesgo al inicio de la reducción de la dosis de benzodiacepinas podrían ser eficaces.^{[3,4https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2042098618804490?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed]} Para una pequeña proporción de sujetos motivados para abandonar el consumo (3-8 %), la mera conciencia de que su consumo de benzodiacepinas era problemático fue suficiente para que dejaran de consumirlas.^[2] Para otros, por el contrario, la conciencia no fue suficiente para empujarles a la acción.^[3]

Allary et al. señalaron que los factores psicosociales que predecían la interrupción del consumo de benzodiacepinas a menudo se pasaban por alto en los ensayos que evaluaban la prescripción de estos fármacos.^[5] Y demostraron que estimular las percepciones de los pacientes sobre su sensación de autoeficacia y competencia podría ser un primer paso importante.

Estrategias de desprescripción multicomponente

Dado que los médicos de familia son los primeros que suelen prescribir las benzodiacepinas, deberían ser también los primeros en iniciar un proceso de deprescripción. Sin embargo, otros profesionales sanitarios fácilmente accesibles en atención primaria también tienen un papel que desempeñar, en particular los farmacéuticos dispensadores. Tienen tanto experiencia en esta área como la oportunidad de discutir el consumo de medicamentos con los pacientes. Varios ensayos han descrito procesos de desprescripción de benzodiacepinas dirigidos por farmacéuticos, dentro de un  equipo multidisciplinar. Un ejemplo es el ensayo EMPOWER^[6,7,8], que consistió en el envío de un folleto informativo a los usuarios a largo plazo (grupo de intervención). A los 6 meses, el 62 % de ellos había hablado con su farmacéutico sobre la posibilidad de dejar de tomar benzodiacepinas, el 27 % había dejado de tomarlas y el 11 % había reducido su consumo. Estas cifras eran superiores a las del grupo de control (sin intervención).

Otro intento concluyente fue el estudio longitudinal australiano RedUse (Australian Reducing Use of Sedatives).^[9] En él participaron más de 12.000 residentes de 150 residencias de ancianos y se obtuvieron excelentes resultados (un 40 % de cese o reducción de las dosis de benzodiacepinas entre los residentes) mediante la combinación de diferentes estrategias: observación del historial de dispensación de benzodiacepinas, educación del personal de enfermería y fomento de la desprescripción por parte de los prescriptores.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Francia.

MDedge Clinician reviews. Enfoque algorítmico para el tratamiento de la hiperpotasemia.

 https://www.mdedge.com/

JACC Heart Failure. Uso de bloqueadores beta y resultados de insuficiencia cardíaca en fracción de eyección levemente reducida y conservada.

 Interesantes resultados que sugieren que el uso de B-bloqeadores solo tiene beneficio significativo en FEVI-reducida. Y con potencial riesgo de ó en FEVI-preservada (>60٪).

https://www.sciencedirect.com/science/article

Aunque los estudios muestran consistentemente que los bloqueadores beta reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con fracción de eyección (FE) reducida, los datos son inconsistentes en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (HFmrEF) y sugieren posibles efectos negativos en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF).

Objetivos

Examinar la asociación de los betabloqueantes con la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y la muerte en pacientes con IC y FE ≥40%

Métodos

El uso de betabloqueantes se evaluó en el primer encuentro en pacientes ambulatorios ≥65 años de edad con HFmrEF e HFpEF en el Registro PINNACLE de EE. UU. (2013-2017). Las asociaciones de los betabloqueantes con la hospitalización por insuficiencia cardíaca, la muerte y el compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca/muerte se evaluaron utilizando modelos de regresión de Cox multivariable ajustados por puntaje de propensión, incluidas las interacciones de FE × uso de betabloqueantes.

Resultados

Entre 435.897 pacientes con IC y FE ≥40% (75.674 HFmrEF; 360.223 HFpEF), 289.377 (66,4%) estaban usando un betabloqueante en el primer encuentro; más comúnmente en pacientes con HFmrEF vs HFpEF (77.7% vs 64.0%; P < 0.001). Hubo interacciones significativas entre la FE × el uso de betabloqueantes para la hospitalización por IC, la muerte y el compuesto de hospitalización/muerte por IC (P < 0,001 para todos), con mayor riesgo con el uso de betabloqueantes a medida que aumentaba la FE. Los betabloqueantes se asociaron con un menor riesgo de hospitalización por IC y muerte en pacientes con ICFEmr, pero con una falta de beneficio en la supervivencia y un mayor riesgo de hospitalización por IC en pacientes con ICFEc, particularmente cuando la FE era >60 %.

Conclusiones

En una gran cohorte real ajustada por puntuación de propensión de pacientes ambulatorios de mayor edad con IC y FE ≥40 %, el uso de betabloqueantes se asoció con un mayor riesgo de hospitalización por IC a medida que aumentaba la FE, con un beneficio potencial en pacientes con ICmrEF y potencial riesgo en pacientes con FE más alta (particularmente >60%). Se necesitan más estudios para comprender la idoneidad del uso de betabloqueantes en pacientes con HFpEF en ausencia de indicaciones convincentes.

(JAMA) Seguridad y eficacia de los medicamentos que combinan triples y cuádruples a dosis bajas frente a monoterapia, atención habitual o placebo para el tratamiento inicial de la HTA .

 https://jamanetwork.com

Puntos clave

Pregunta ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los antihipertensivos combinados triples y cuádruples en dosis bajas para el tratamiento de la hipertensión?

Hallazgos Esta revisión sistemática y metanálisis de 7 ensayos que inscribieron a 1918 pacientes encontraron que los antihipertensivos combinados en dosis bajas fueron más eficaces que la monoterapia, la atención habitual o el placebo en términos de reducción de la presión arterial media y logro del objetivo de presión arterial. Las combinaciones de dosis bajas también fueron bien toleradas, pero se asociaron con tasas más altas de mareos que la monoterapia o la atención habitual.

Significado Los resultados sugieren que las combinaciones de dosis bajas con 3 o 4 antihipertensivos fueron eficaces y bien toleradas para reducir la presión arterial y pueden ser una estrategia eficaz para el tratamiento temprano de la hipertensión.

Abstract

Importancia Los antihipertensivos combinados en dosis bajas (LDC) que consisten en 3 o 4 medicamentos para reducir la presión arterial (PA) han surgido como una terapia potencialmente importante para el tratamiento inicial de la hipertensión.

Objetivo Evaluar la eficacia y seguridad de las terapias LDC para el tratamiento de la hipertensión.

Se realizaron búsquedas en las fuentes de datos PubMed y Medline desde la fecha de inicio hasta septiembre de 2022.

Selección de estudios Ensayos clínicos aleatorizados que comparan LDC que consisten en 3 o 4 medicamentos para reducir la PA en comparación con monoterapia, atención habitual o placebo.

Extracción y síntesis de datos Dos autores independientes extrajeron los datos y los sintetizaron mediante modelos aleatorios y de efectos fijos utilizando cocientes de riesgos (RR) para los resultados binarios y diferencias de medias para los resultados continuos.

Principales resultados y medidas El resultado primario fue la reducción media de la PA sistólica (PAS) entre LDC y monoterapia, atención habitual o placebo. Otros resultados de interés incluyeron la proporción de pacientes que lograron una PA inferior a 140/90 mm Hg, las tasas de efectos adversos y el retiro del tratamiento.

Resultados Se incluyeron siete ensayos con un total de 1918 pacientes (edad media [rango medio], 59 [50-70] años; 739 [38%] mujeres). Cuatro ensayos incluyeron LDC de tres componentes y 3 involucraron LDC de cuatro componentes. A las 4 a 12 semanas de seguimiento, LDC se asoció con una mayor reducción media de la PAS que la monoterapia inicial o la atención habitual (reducción media, 7,4 mm Hg; IC del 95 %, 4,3-10,5) y placebo (reducción media, 18,0 mm Hg ;IC 95%, 15,1-20,8). LDC se asoció con una mayor proporción de participantes que lograron una PA inferior a 140/90 mm Hg a las 4 a 12 semanas en comparación con la monoterapia o la atención habitual (66 % frente a 46 %; RR, 1,40; IC del 95 %, 1,27-1,52) y placebo (54 % frente a 18 %; RR, 3,03; IC 95 %, 1,93-4,77). No hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos que incluyeron pacientes con y sin tratamiento inicial para reducir la PA. Los resultados de 2 ensayos indicaron que LDC siguió siendo superior a la monoterapia o la atención habitual a los 6 a 12 meses. LDC se asoció con más mareos (14 % frente a 11 %; RR 1,28, IC 95 % 1,00-1,63), pero sin otros efectos adversos ni retiros del tratamiento.

Conclusiones y relevancia Los hallazgos del estudio mostraron que los PMA con 3 o 4 antihipertensivos eran una opción de tratamiento para bajar la PA efectiva y bien tolerada para el manejo inicial o temprano de la hipertensión.

AMF SEMFYC. ¿ Qué se cuece de esta semana?.

  https://amf-semfyc.com/es/web/blog

¿Qué se cuece en sanidad?

• Jordi Varela publica en Folia Humanistica  seis recomendaciones para afrontar los nuevos retos de la Atención Primaria. Nos habla de aspectos clave sobre gestión de la consulta, el trabajo en equipo, la estratificación de los pacientes, la atención comunitaria, la cartera de servicios, la implicación del paciente y la autonomía. También lo comparten en Metge del Raval Elx.
• Rafa Cofiño publica en Gaceta Sanitaria el mapa de las causas que podrían desembocar en futuras pandemias. Muchas son sobradamente conocidas y a otras no se les presta la suficiente atención, pero evitar nuevas situaciones está en mano de todos.
• En los podcasts de la semFYC se publican píldoras de ciencia en abierto: una serie de mensajes cortos repasando las evidencias de situaciones comunes, como el tabaquismo, las novedades en medicina del deporte o las evidencias sobre la lactancia.
• Esther Samper habla en MedTempus acerca de los complementos orales de colágeno. En una época en la que están de moda todo tipo de complementos como signo de una vida saludable, se obvian a veces sus beneficios. Para que una proteína pase del intestino al torrente sanguíneo se tienen que dar ciertas circunstancias y, en este caso, las evidencias no le dan más beneficio que al placebo.

¿Qué se cuece en investigación y formación?

• Compartimos esta sesión sobre la infección por Helicobacter pylori que presentan en Medicina Interna León. Óscar Cordero nos explica las características diagnósticas, los tratamientos indicados y las pruebas más relevantes para su manejo.
• Ante la presencia de sequedad ocular, como en muchos otros síntomas emergentes, hemos de considerar el efecto secundario de algún tratamiento. En 1aria nos facilitan la relación entre los fármacos de uso frecuente y dicha patología.
• Los piojos son la infestación por parásitos más frecuente en edad escolar y que a todos los padres trae de cabeza. En Dos Pediatras en Casa recuerdan las mejores maneras de prevenirlos, el tratamiento y la constancia que hay que tener para terminar con ellos.

¿Qué se cuece en inglés?

• En Kevin MD nos recuerdan que, a los pacientes, la privacidad les importa. El 92% de las 1.000 personas encuestadas por la AMA así lo aseveran. Por ello, seamos conscientes de dónde provienen los datos que tenemos y recogemos en la historia y respetemos la confidencialidad, en pos de la confianza y la relación con el paciente.