Dermapixel miércoles, 14 de noviembre de 2012

Hiperhidrosis palmar: que no "te la sude"

En primer lugar hay que aclarar que necesitamos sudar; la sudoración es la respuesta fisiológica al aumento de la temperatura corporal durante el ejercicio físico o la sobrecarga térmica, permitiendo la pérdida de calor por evaporación, y siendo el mecanismo que tenemos para regular la temperatura del cuerpo. Si falla, nos puede llevar al agotamiento por calor, al golpe de calor, la hipertermia e incluso, la muerte.

Por si os lo preguntan en el Trivial, el ser humano tiene entre 2 y 4 millones de glándulas sudoríparas ecrinas distribuidas por casi toda la superficie corporal, y si las juntáramos todas, su masa se aproximaría a la de un riñón (unos 100 gramos). Una persona bien aclimatada puede ser capaz de sudar varios litros por hora (yo tengo un compañero de spinning que seguro que lo sobrepasa) y hasta 10 litros diarios.

Existen tres tipos de glándulas sudoríparas en la piel:

• Ecrinas. Las más numerosas, distribuidas por toda la piel, y encargadas de la termorregulación. Se encuentran en mayor número en palmas, plantas y axilas, reguladas por el neurotransmisor acetilcolina, se inhiben por la atropina.
• Apocrinas. Localizadas en axilas, pezones, zona perineal y conducto auditivo externo, producen olor, se activan inmediatamente antes de la pubertad, y están reguladas por fibras nerviosas adrenérgicas.
• Apoecrinas. Localizadas sólo en axilas, tienen características intermedias de las anteriores.

Todo esto está muy bien, pero a veces nos encontramos ante una sobreproducción de sudor por diversos motivos, y es entonces cuando hablamos de hiperhidrosis. Afecta a casi el 3% de la población, y en un 65% existen antecedentes familiares. Aunque catalogado como un trastorno “benigno” y poco relevante, lo cierto es que merma la calidad de quien lo sufre, pudiendo llegar a desarrollar fobia social en algunos casos.

La causa de la hiperhidrosis primaria es desconocida. Suele aparecer en edad infantil, con un empeoramiento progresivo en la pubertad, para luego disminuir en edades más avanzadas. Afecta a ambos sexos y tiene una distribución universal.

La fisiopatología de la hiperhidrosis focal primaria sigue siendo en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada con la respuesta a una sobreestimulación de las glándulas ecrinas a través de un recorrido neurológico anormal, en respuesta a diversos estímulos desproporcionados que elevan el nivel basal de la secreción del sudor. Aunque muchas veces está inducida por estrés emocional, la mayoría de las hiperhidrosis se producen de forma espontánea. El umbral de sudoración suele estar disminuido, de manera que actividades cotidianas son suficientes para que el paciente sude.

La hiperhidrosis se clasifica en dos tipos:

1. Localizada
     - Primaria. Es el tipo más frecuente, de localización palmar, plantar, axilar o craneofacial.
     - Neurológica. Secundaria a neuropatías, lesión medular.
     - Hiperhidrosis facial gustatoria (síndrome de Frey)
2. Generalizada. Por hipertiroidismo, tuberculosis, feocromocitoma, trastornos del sistema nervioso central, lesiones medulares, embarazo, obesidad, menopausia, síndrome carcinoide, alcohol, enfermedades hematológicas malignas, fármacos, etc.

Pero el principal problema es que tanto los médicos como los pacientes muchas veces no reconocen el hecho de que la hiperhidrosis primaria es una entidad que puede tratarse: muchos pacientes no consultan y, cuando lo hacen, se encuentran con que el médico no les hace caso.

¿Cómo ha de ser la evaluación del paciente con hiperhidrosis? Aunque parezca una perogrullada, debe realizarse una historia clínica minuciosa y un examen físico, que permitan diferenciar de entrada si estamos ante una hiperhidrosis primaria focal o un trastorno generalizado. La historia clínica es mucho más importante en este segundo caso (que puede ser la forma de presentación de una enfermedad subyacente importante). También debemos evaluar el impacto que tiene en la calidad de vida del paciente.
Aunque existen métodos más o menos sofisticados para cuantificar el sudor, no se utilizan de rutina en la práctica diaria (test de Minor, gravimetría, etc.), y el examen físico sigue siendo fundamental.

Y ya centrándonos en el aspecto terapéutico, ¿qué podemos ofrecer a nuestros pacientes con hiperhidrosis primaria palmar una vez diagnosticados?

• Antitranspirantes. Estos agentes actúan por bloqueo de los conductos excretores de las glándulas o como astringentes. Las más utilizadas son las sales metálicas, como el cloruro de aluminio, el clorhidrato de aluminio, el clorhodrato de circonio aluminio y el sulfato de aluminio. El principal problema (aparte de su baja eficacia en formas muy severas) es que son irritantes para la piel y su corta duración de acción. El elemento responsable de la irritación es la formación de ácido clorhídrico que se genera cuando el sudor o agua se combinan con la sal (en este caso se puede utilizar bicarbonato sódico). No existe ninguna evidencia de que el aluminio pueda causar mutación o daño en el ADN.

Aparato de iontoforesis

• Iontoforesis. Es un tratamiento transcutáneo que consiste en el paso de corriente eléctrica a través de la piel. Es una técnica que facilita el transporte molecular a través de la piel bajo la influencia de un campo eléctrico externo. La corriente eléctrica moviliza los iones sodio de una solución acuosa en la que sumergimos la zona a tratar, originando un reposo temporal de las glándulas sudoríparas por un mecanismo no del todo claro. El procedimiento puede ser irritante para la piel, y está contraindicado en portadores de marcapasos, embarazadas, portadores de prótesis metálicas o dispositivos intrauterinos. El éxito terapéutico depende de la densidad de la corriente: 3-4 sesiones semanales de 20-30 minutos con 15-20 mA. El problema es que los dispositivos no están financiados (200€).

• Toxina botulínica. Las inyecciones de toxina botulínica inhiben la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, con el cese transitorio de sudoración desde los primeros días de tratamiento. Es el tratamiento más utilizado en la hiperhidrosis axilar, pero cuando se trata de las palmas, el proceso es demasiado doloroso (incluso con anestesia regional), consiguiéndose resultados (transitorios de unos 6-8 meses) en el 60-80% de los pacientes. Hablaremos más sobre el tema cuando tratemos la hiperhidrosis axilar.

• Simpatectomía torácica endoscópica. Se ha consolidado en los últimos años como una técnica eficaz, permanente y segura para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar. Se realiza por parte de un cirujano torácico de forma bilateral en el mismo acto quirúrgico bajo anestesia general, mediante electrocoagulación, sección, o la colocación de clips metálicos. Se suele realizar en régimen de cirugía mayor ambulatoria, con una hospitalización media de 24 horas, siendo los resultados inmediatos y a largo plazo, excelentes. La complicación más importante es el sudor reflejo postquirúrgico, ya que en el 10-40% de los casos suele ocurrir un incremento severo de la sudoración en otras áreas del cuerpo, que puede desaparecer espontáneamente o persistir de manera indefinida.

A Pedro le explicamos todas estas opciones, y finalmente optó por la intervención quirúrgica, que se llevó a cabo sin complicaciones. Dice que le ha cambiado la vida. Hoy me he alargado más de la cuenta, y aún así me he dejado muchas cosas en el tintero. Si os interesa os podéis leer este artículo del Dr. Callejas.