La guía actualiza las recomendaciones de 2002 de la Inf ectious Diseases Society of Americadestinadas a los prof esionales de la salud que atienden pacientes adultos y pediátricos con f aringitis
SGA.
Artículo
Introducción
Streptococcus
grupo A (SGA) es la causa bacteriana más común de la faringitis aguda,
responsable del 5al 15% de las consultas por dolor de garganta en los
adultos y del 20 al 30% en los niños. El diagnósticoseguro de faringitis
estreptocócica (faringitis SGA) seguido de un tratamiento
antimicrobiano apropiado esimportante para: prevenir la fiebre reumática
aguda y las complicaciones supurativas (abscesosperiamigdalinos,
linfadenitis cervical, mastoiditis y, posiblemente, otras infecciones
invasivas; mejorar lossíntomas y signos clínicos; conseguir la
disminución rápida de la propagación del germen; reducir la transmisión
de SGA a los miembros de la familia, compañeros de clase y otros
contactos cercanos del paciente; permitir la reasunción rápida de las
actividades habituales y, minimizar los efectos adversos
potenciales
del tratamiento antimicrobiano apropiado. Aunque la faringitis aguda es
una de lasenfermedades más frecuentes para los pediatras y otros
médicos de atención primaria, solo un porcentaje relativamente pequeño
de pacientes con faringitis aguda (20-30% de los niños y menor
porcentaje entre los adultos) sufre faringitis SGA En general, los
signos y síntomas de SGA y faringitis no estreptocócica se superponen
tanto que por lo general es imposible hacer el diagnóstico solamente
sobre la base de los hallazgos clínicos.
Con
excepción de muy raras infecciones ocasionadas por ciertas bacterias
patógenas faríngeas (por ej., Corynebacterium diphteriae y Neisseria
gonorrhoeae), los antimicrobianos no brindan beneficios terapéuticos
para la faringitis aguda por organismos diferentes del SGA. Por lo
tanto, es extremadamente importante que los médicos excluyan el
diagnóstico de faringitis SGA para evitar la administración inapropiada
de antimicrobianos a un gran número de pacientes con faringitis no
estreptocócica. Dicho tratamiento expone sin necesidad a los pacientes a
los costos y los peligros de los antimicrobianos. A pesar de haber
mejorado la prescripción para los niños y los adultos con faringitis
aguda, un importante número
de
pacientes continúa recibiendo antibióticos innecesariamente. Este
tratamiento innecesario indicado para las infecciones del tracto
respiratorio superior, incluyendo la faringitis aguda, ha sido lo que
más ha contribuido al desarrollo de la resistencia a los antibióticos de
los patógenos comunes. Además de ser una enfermedad aguda, la
faringitis SGA es importante porque puede provocar los trastornos post
infecciosos no supurativos de la fiebre reumática, con o sin carditis,
como así la glomerulonefritis pos estreptocócica.
Aunque
actualmente la fiebre reumática aguda es infrecuente en los países
desarrollados, sigue siendo la causa principal de cardiopatía adquirida
en los niños de zonas como India, África subsahariana y regiones de
Australia y Nueva Zelanda.
Es
importante tener en cuenta que las recomendaciones no siempre pueden
explicar las variaciones individuales ni pretende suplantar el criterio
médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas
especiales. La IDSA considera que el cumplimiento de las pautas es
voluntario y que la aplicación
de las mismas por parte del médico se hará teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente.
El
Panel de la IDSA siguió un proceso usado para desarrollar otras guías,
clasificando la fortaleza de las recomendaciones (“fuerte”, “débil”) y
la calidad de la evidencia (“elevada”, “moderada”, “baja”, “muy baja”) y
aplicó el sistema GRADE (Grados de recomendación, Desarrollo y
Evaluación). La guía se desarrolló sobre la base de las respuestas a las
siguientes preguntas:
I. ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?
II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?
III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con
diagnóstico de faringitis SGA?
IV. ¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides al
tratamiento específico de los pacientes con faringitis SGA?
V. ¿Es posible que el paciente con episodios frecuentes de recurrencia de
faringitis SGA sea un portador faríngeo crónico de SGA?
I ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?
1.
Hacer el hisopado de fauces y confirmar la faringitis SGA mediante el
test de detección rápida del antígeno (TDRA) y/o el cultivo, porque las
manifestaciones clínicas no permiten distinguir con certeza la
faringitis viral de la estreptocócica, excepto cuando existe rinorrea,
tos, úlceras orales y/o dolor de garganta, como sucede en los cuadros
virales manifiestos. En los niños y adolescentes, la negatividad del
antígeno debe ser confirmada mediante el cultivo del material obtenido
mediante el hisopado de fauces (fuerte, elevado). La positividad del
TDRA no necesita ser confirmada por el cultivo porque es altamente
específica (fuerte, elevado).
2.
No es necesario el uso sistemático del cultivo confirmatorio para los
pacientes con TDRA negativo o los adultos en circunstancias habituales,
debido a la baja incidencia de faringitis SGA en los adultos. Por otra
parte, el riesgo de fiebre reumática en los adultos con faringitis SGA
es muy excepcional (fuerte, moderado). Los médicos que desean estar
seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica pueden continuar
usando el cultivo de fauces convencional o confirmar el TDRA negativo
con un cultivo.
3.
No se recomienda medir el título de anticuerpos antiestreptocócicos
para el diagnóstico de rutina de la faringitis aguda, ya que refleja los
eventos pasados y no los actuales (fuerte, elevado).
Características clínicas y epidemiológicos que indican la faringitis estreptocócica Grupo A y la
faringitis viral
Estreptococo Grupo A
••Inicio repentino de dolor de garganta
• Edad 5-15 años
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal
• inflamación faringeoamigdalina
• Exudados faringeoamigdalinos en parches
• Petequias palatinas
• Adenitis cervical anterior
• Presentación en Invierno y principios de primavera
• Antecedente de exposición a faringitis estreptocócica
• Erupción escarlatiniforme
VIRAL
• Conjuntivitis
• CorIza
• Tos
• Diarrea
• Dolor de garganta
• Estomatitis ulcerosa leve
• Exantema viral
Resumen de la evidencia
La
enfermedad se presenta principalmente en niños de 5-15 años, en climas
templados y comúnmente ocurre en invierno y el comienzo de la primavera.
Los pacientes con faringitis SGA suelen presentar dolor de garganta (en
general de comienzo súbito), odinofagia y fiebre. También puede haber
cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal, especialmente en los niños.
La semiología muestra eritema faríngeoamigdalino con o sin exudados, a
menudo con dolor y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales
anteriores (linfadenitis). Otros hallazgos pueden incluir la hinchazón y
el enrojecimiento de la úvula, petequias en el
paladar;
narinas excoriadas (especialmente en niños) y erupción
escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico
de la faringitis GAS. A la inversa, la ausencia de fiebre o la presencia
de características clínicas tales como conjuntivitis, tos, ronquera,
coriza, estomatitis anterior, lesiones ulcerosas leves en la cavidad
bucal, exantema viral y diarrea sugieren fuertemente una etiología viral
y no una infección estreptocócica.
II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?
4.
En general, las pruebas para la faringitis SGA no están recomendadas
para los niños o los adultos con faringitis aguda con cuadros clínicos o
epidemiológicos que sugieren fuertemente un cuadro viral (por ej., tos,
rinorrea, dolor de garganta o úlceras orales) (fuerte, elevado).
5.
Los estudios diagnósticos para la faringitis SGA no están indicados
para los niños <3 años debido a que la fiebre reumática es rara en
esos niños mientras que la incidencia de faringitis estreptocócica y su
presentación clásica son infrecuentes. Puede considerarse la realización
de estudios en algunos niños <3 años que presentan factores de
riesgo, como tener un hermano con faringitis SGA.
Resumen de la evidencia
El
SGA como causa de faringitis es más comúnmente observado en niños de
5-15 años, en climas templados, en el invierno y principios de la
primavera. Muchos estudios han demostrado que los sistemas de puntaje
clínico pueden ser útiles para predecir la probabilidad de infección por
estreptococos, pero que la confirmación de laboratorio es esencial para
hacer un diagnóstico preciso, ya que los médicos suelen sobrestimar la
probabilidad de que la causa de la faringitis sea SGA. Un test negativo
para SGA es
tranquilizador
ya que probablemente la causa de la faringitis sea viral. Un resultado
negativo también permite que el médico se sienta seguro al evitar el uso
de antibióticos. La realización de estudios para el diagnóstico de SGA
según las características clínicas no solo aumenta la proporción de
resultados positivos de las pruebas, sino que también aumenta la
proporción de pacientes con resultados positivos que están realmente
infectados y que no son meros portadores de estreptococos.
Debido
al aumento general de las tasas de resistencia a los antibióticos, el
tratamiento antimicrobiano debe estar indicado solo en los episodios de
faringitis SGA confirmados. En la gran mayoría de los niños y adultos
con faringitis aguda la etiología es viral y no necesitan tratamiento
antibiótico, aun durante los meses pico. Por otra parte, muchos
especialistas apoyan la idea de seleccionar bien a los niños que van a
ser estudiados mediante un cultivo de fauces para confirmar el
diagnóstico, más para evitar la identificación de los portadores que
para identificar a los adolescentes con infección aguda. Las pruebas de
SGA deben
realizarse
en pacientes seleccionados con síntomas y signos clínicos sugestivos de
SGA. Mientras el tratamiento precoz consigue una curación clínica más
rápida en los pacientes con faringitis SGA aguda y disminuye la
transmisión de SGA a otros niños, la razón principal para el tratamiento
de esta enfermedad autolimitada es prevenir las complicaciones
supurativas y no supurativas. En particular, el tratamiento instituido
dentro de los 9 días del comienzo de la enfermedad es efectivo para
prevenir la fiebre reumáticaaguda. Sin embargo, el tratamiento de la
faringitis no afecta el desarrollo de glomerulonefritis estreptocócica.
Consideraciones
especiales para el diagnóstico de faringitis aguda en adultos. El SGA
causa solo el 5 al 15% de los casos de faringitis aguda en los adultos.
Sin embargo, el riesgo de faringitis SGA aguda en los adultos es mayor
para los padres de niños en edad escolar y las personas que están en
estrecha relación con los niños. El riesgo de un primer ataque de fiebre
reumática aguda es extremadamente bajo en los adultos, aun con un
episodio no diagnosticado ni tratado de faringitis SGA. Debido a estas
características epidemiológicas, se ha propuesto un algoritmo clínico
sin confirmación microbiológica, como una
alternativa
aceptable para el diagnóstico de infección en los adultos. Un algoritmo
de 4 factores aplicado en el departamento de emergencia predice un
resultado positivo de SGA en el cultivo de fauces, con una certeza del
32%–56%, dependiendo del número de manifestaciones clínicas presentes
requeridas. No obstante, el uso de esta estrategia diagnóstica daría
lugar al tratamiento de un número inaceptablemente grande de adultos con
faringitis no estreptocócica; este es un resultado indeseable en este
grupo etario, el
cual
tiene una prevalencia baja de faringitis SGA y un riesgo muy bajo de
fiebre o carditis reumática. Sin embargo, debido a las características
antes mencionadas de la faringitis aguda en adultos, la exclusión del
diagnóstico sobre la base de un TDRA negativo sin confirmación por el
cultivo de fauces es una alternativa aceptable para el diagnóstico sobre
la base del cultivo de fauces. La elevada especificidad que en general
tiene el TRDA minimiza el exceso de prescripción de antimicrobianos para
el tratamiento en adultos. Este
último
punto es de particular importancia, teniendo en cuenta algunos datos
nacionales que indican que los antibióticos—con frecuencia el
antibiótico de amplio espectro más caro—son prescritos en
aproximadamente las tres cuartas partes de los adultos que consultan a
los médicos de atención primaria por dolor de garganta. Los médicos que
desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica
pueden continuar usando el cultivo de fauces convencional o asegurarse
de un resultado negativo del TRDA con un cultivo.
Niños
<3 años con faringitis. Se destaca que en estos niños, la infección
SGA suele asociarse a fiebre, rinitis mucopurulenta, narinas excoriadas y
adenopatías difusas, y que pueden presentar una faringitis exudativa.
La faringitis SGA es significativamente más baja en los niños de esta
edad y no se recomienda la realización sistemática de estudios para
faringitis SGA. También es muy rara la aparición de fiebre reumática,
por lo tanto, salvo que el niño esté en riesgo importante (por ej.,
tener un hermano con faringitis SGA confirmada o estar en un ambiente de
tasas elevadas de faringitis SGA ) se justifica hacer los estudios
correspondientes.
Recomendaciones
6.
No se recomienda el seguimiento del tratamiento con cultivo del
hisopado de fauces o la búsqueda de anticuerpo antiestreptocócicos pero
puede hacerse en circunstancias especiales (fuerte, elevado).
7.
No se recomienda el estudio diagnóstico sistemático o el tratamiento
empírico de los contactos hogareños asintomáticos de los pacientes con
faringitis SGA (fuerte, elevado).
Resumen de la evidencia
Cuando
a un paciente se le prescribe un antibiótico para el tratamiento de la
faringitis SGA, la respuesta clínica se alcanza generalmente a las 24-48
horas de tratamiento. Es importante señalar que la faringitis SGA suele
ser una enfermedad autolimitada. Incluso sin tratamiento, la fiebre y
los síntomas se suelen resolver a los pocos días del inicio de la
enfermedad. La persistencia de los síntomas más allá de ese período
sugiere que se ha desarrollado una complicación supurativa o que el niño
puede ser un portador crónico de SGA (más que sufrir una infección
aguda) con una faringitis viral intercurrente adquirida en la
comunidad.
Por lo tanto, no se recomienda el seguimiento de los cultivos en forma
sistemática. Las pruebas de seguimiento después de un curso terapéutico
con un antibiótico apropiado se reservarán para aquellos pacientes con
un riesgo particularmente elevado de fiebre reumática aguda o que tienen
síntomas recurrentes compatibles con la faringitis SGA.
A
pesar de la sensibilidad universal de SGA a la penicilina, el 7% -37%
de los niños tratados con un antibiótico apropiado para la faringitis
SGA tienen un cultivo de fauces positivo para SGA al final del
tratamiento. Estos niños son considerados como fracasos bacteriológicos.
En la mayoría de las circunstancias, estos niños son realmente
portadores de estreptococos y entonces no está indicada la terapia
antimicrobiana.
Contactos asintomáticos del hogar
Es frecuente hallar portadores de SGA entre los contactos familiares de los pacientes con faringitis SGA.
Hasta un tercio de los hogares incluye uno o más individuos que desarrollan faringitis SGA sintomática, lo
que
crea la necesidad de realizar pruebas diagnósticas y tratamiento. Los
trabajos sobre el papel de la profilaxis antibiótica de los contactos
familiares de pacientes con faringitis SGA no han demostrado que
laprofilaxis con penicilina reduzca la incidencia de faringitis SGA
posterior, aunque se ha comprobado un efecto pequeño y estadísticamente
significativo por la profilaxis con cefalosporinas. Los antibióticos se
hanasociado con efectos secundarios adversos (erupción, diarrea y,
raramente, anafilaxia) mientras que el uso
innecesario
de los antibióticos de amplio espectro puede dar lugar a la propagación
de microorganismos resistentes a los antibióticos en la población. Dada
la naturaleza autolimitada de la faringitis SGA, la elevada frecuencia
del transporte de SGA en las fauces, la limitada eficacia de la
profilaxis con antibióticos, y los riesgos directos e indirectos
potenciales asociados su uso sistemático, no se justifican las pruebas o
el tratamiento de rutina en los contactos familiares asintomáticos de
los pacientes con faringitis
SGA.
Recomendaciones para el manejo de los pacientes con faringitis SGA
III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de faringitis SGA?
Recomendaciones
8.
Los pacientes con faringitis aguda SGA deben ser tratados con los
antibióticos y las dosis apropiados, durante un lapso que erradique al
organismo de la faringe (comúnmente 10 días). Debido a su estrecho
espectro de efectividad, la poca frecuencia de las reacciones adversas y
el bajo costo, la penicilina o la amoxicilina son los antibióticos de
elección recomendados para los pacientes no alérgicos a esos agentes
(fuerte, elevado).
9.
Para el tratamiento de la faringitis SGA de individuos alérgicos a la
penicilina se puede prescribir durante 10 días una cefalosporina de
primera generación (para pacientes anafilácticamente sensibles),
clindamicina o claritromicina durante 10 días o, azitromicina durante 5
días (fuerte, moderado).
Resumen de la evidencia
Al
seleccionar un antimicrobiano para el tratamiento de la faringitis SGA,
hay que tener en cuenta cuestiones importantes como la eficacia, la
seguridad, el espectro antimicrobiano (amplio o estrecho), la posología,
el cumplimiento del tratamiento y el costo. Estos factores influyen en
el costo-efectividad de la terapia antimicrobiana. Varios antibióticos
han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la faringitis SGA: la
penicilina y sus congéneres (ampicilina, amoxicilina), numerosas
cefalosporinas, los macrólidos y
la
clindamicina. La penicilina, sin embargo, sigue siendo el tratamiento
de elección debido a su demostrada eficacia y seguridad, su espectro
estrecho, y su bajo costo. Nunca se ha documentado la existencia de SGA
resistente a la penicilina. Para los niños pequeños, en lugar de la
penicilina a menudo se usa la amoxicilina por vía oral, con igual
eficacia. Esta elección se debe principalmente a la aceptación del sabor
de la suspensión. Ensayos clínicos comparativos han demostrado que la
amoxicilina 1 vez/día, (50 mg/kg, hasta un máximo de 1000 mg) durante 10
días es eficaz para la faringitis SGA. Este agente, de cierto amplio
espectro
tiene la ventaja de administrarse 1 vez/día, lo que puede mejorar la
adherencia, es relativamente barato y de sabor agradable.
La
mayoría de los antibióticos orales deben administrarse durante 10 días
para alcanzar tasas máximas de erradicación de SGA de la faringe. En la
actualidad, la Food and Drug Administration de EE. UU. ha aprobado el
cefdinir, la cefpodoxima y la azitromicina durante un curso de 5 días
para el tratamiento la faringitis SGA. Sin embargo, faltan estudios de
corta duración para establecer criterios estrictos de tratamiento con
las cefalosporinas. Por otra parte, el espectro de estos antibióticos es
mucho más amplio que el espectro de la penicilina, y, aun cuando se
administran durante cursos más cortos, son más caros. Por lo
tanto, el uso de estos cursos de cefalosporinas orales más cortos no puede ser aprobado por el momento.
Los
antimicrobianos para la faringitis SGA pueden administrarse por vía
oral o parenteral. Cuando se considera que el paciente tiene poca
probabilidad de completar el tratamiento de 10 días por vía oral, es
preferible la penicilina G benzatínica intramuscular. Ciertos
antimicrobianos no se recomiendan para el tratamiento de la faringitis
SGA, como las tetraciclinas, que tienen una prevalencia elevada de cepas
resistentes. Las sulfonamidas y trimetoprima-sulfametoxazol no deben
ser utilizados porque no erradican al
SGA
de los pacientes con faringitis aguda. Las fluoroquinolonas mayores
(por ej., la ciprofloxacina) tienen una actividad limitada en la
faringitis SGA y no deben ser utilizadas para su tratamiento.
Lasfluoroquinolonas más nuevas (levofloxacina y moxifloxacina) son
activas in vitro contra SGA, pero son caras y tienen un amplio espectro
que no se necesita y por lo tanto no se recomiendan para el tratamiento
de rutina de la faringitis SGA.
Para
la mayoría de los individuos alérgicos a la penicilina se recomienda un
curso de 10 días de una cefalosporina oral. Las cefalosporinas de
espectro estrecho, como la cefalexina o el cefadroxilo se prefieren a
las cefalosporinas de amplio espectro, como el cefaclor, la cefuroxima,
la cefixima, el cefdinir y la cefpodoxima. La mayoría de las
cefalosporinas orales de amplio espectro son mucho más caras que la
penicilina o la amoxicilina, y los agentes más antiguos son más
propensos a encontrarresistencia en la flora bacteriana. Algunas
personas alérgicas a la penicilina (hasta 10%) también son alérgicas a
las cefalosporinas, por lo tanto, estos agentes no deben ser utilizados
en los pacientes con hipersensibilidad inmediata a la penicilina (de
tipo anafiláctico).
La
resistencia a la clindamicina entre los SGA aislados en EE. UU. es de
casi el 1%, siendo éste un agente apropiado para el tratamiento de los
pacientes alérgicos a la penicilina como así un macrólido (eritromicina o
claritromicina) o una azalida oral (azitromicina en una dosis de 12
mg/kg/día, hasta un máximo de 500 mg). Todos los antibióticos se
administran durante 10 días menos la azitromicina que se administra
durante 5 días.
La
eritromicina se asocia a con tasas mucho más elevadas de efectos
secundarios gastrointestinales que los otros agentes. Las cepas de SGA
resistentes a estos agentes se han hallado muy frecuentemente en algunas
zonas del mundo y han dado lugar al fracaso terapéutico. En los últimos
años, las tasas de resistencia a los macrólidos halladas en los
aislados faríngeos de la mayoría de las zonas de EE. UU. han sido del 5%
al 8%. Un estudio sugiere que 10 días de claritromicina puede ser más
eficaz para erradicar al SGA en los
cuadros de faringitis que 5 días de azitromicina.
Terapéutica adicional para el estreptococo de las fauces
IV.
¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides al
tratamiento específico de los pacientes con faringitis SGA?
Recomendaciones
10. El tratamiento adicional puede ser útil en la faringitis SGA.
(i).
Si se desea, cuando hay síntomas graves o para controlar la fiebre,
además del tratamiento antibiótico, se pueden prescribir
analgésicos/antipiréticos como los AINE o el acetamonifeno.
(ii). Evitar la aspirina en los niños (fuerte, moderado).
(iii). No se recomienda el agregado de corticosteroides (débil, moderado)
Resumen de la evidencia
Muchos
estudios, incluyendo estudios aleatorizados, doble ciego y controlados
con placebo, han demostrado el beneficio de los AINE, como el
ibuprofeno, para disminuir la fiebre y el dolor, en comparación con el
placebo, tanto en niños como en adultos con faringitis, sin efectos
adversos importantes. En otro estudio aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo se comprobó un gran alivio del dolor con
acetaminofeno comparado con placebo, también en niños y adultos, aunque
la mejoría de los síntomas no siempre fue equivalente a la obtenida con
el ibuprofeno. Aunque la aspirina también ha mostrado su acción
analgésica en los adultos con infecciones del tracto respiratorio
superior, los autores no recomiendan su uso para el alivio del dolor de
la faringitis en los niños, debido al riesgo de síndrome de Reye.
Los
resultados de estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con
placebo demostraron que los corticoides disminuyen la duración y la
gravedad de los signos y síntomas de la faringitis SGA en adultos y
niños, aunque la disminución real de la duración del dolor es mínima
(aproximadamente 5 horas). Es difícil comparar la magnitud del efecto
entre varios estudios debido a las diferencias en el agente
seleccionado, la vía de administración y la posología utilizada; el
método para evaluar el dolor, la duración del seguimiento
y
las limitaciones del seguimiento por teléfono. El efecto de la
administración concomitante de AINE y acetaminofeno en estos pacientes
es poco claro. Dada la eficacia de los antimicrobianos, la naturaleza
autolimitada de la faringitis SGA, la eficacia de los analgésicos
sistémicos y de algunos analgésicos de uso tópico, y el potencial de
efectos adversos de los esteroides sistémicos, los autores no
recomiendan su uso en esta enfermedad.
En
el mercado existen varios agentes tópicos para el tratamiento de la
faringitis aguda, como buches, aerosoles y pastillas. Varios contienen
anestésicos tópicos, como ambroxol, lidocaína y benzocaína, los que
pueden aliviar temporariamente el dolor. Las pastillas pueden ser
efectivas pero en los niños pequeños entrañan el peligro de asfixia. No
hay trabajos que hayan estudiado en detalle el uso de buches con agua
tibia y sal.
V. ¿Es posible que el paciente con episodios recurrentes frecuentes de faringitis SGA sea un
portador faríngeo crónico de SGA?
Recomendaciones
11.
Los autores recomiendan que los médicos que atienden pacientes con
episodios recurrentes de faringitis asociados con pruebas de laboratorio
positivas para SGA consideren que pueden experimentar más de 1 episodio
de faringitis SGA verdadera a pequeños intervalos, pero también deben
tener en cuenta la posibilidad de que el paciente en realidad sea un
portador crónico de SGA que experimenta infecciones
virales repetidas (fuerte, moderado).
12.
Los autores sostienen que los portadores SGA no siempre justifican los
esfuerzos para identificarlos ni suelen requerir tratamiento
antimicrobiano porque es improbable que contagien a los contactos
cercanos y tienen poco o ningún riesgo de desarrollar complicaciones
supurativas o no supurativas (por ej., fiebre reumática aguda (fuerte,
moderado).
13. No se recomienda la amigdalectomía con el solo fin de reducir la frecuencia de la faringitis SGA
(fuerte, elevado).
Resumen de la evidencia
Debido
a que no se recomienda volver a hacer las pruebas después de finalizado
el tratamiento de la faringitis aguda SGA, las mismas solo se harán en
los pacientes con signos y síntomas recurrentes de faringitis aguda
ocurrida a las semanas o meses de haber completado el tratamiento de una
faringitis aguda.
Si
estos pacientes sintomáticos vuelven a presentar un cultivo de fauces o
un TRDA positivo, se puede deber a diferentes causas: falta de
cumplimiento del tratamiento antibiótico; una infección faríngea SGA
nueva por un contagio familiar o de compañeros de escuela o de otros
contactos de la comunidad o, ser un portador crónica de SGA con
infecciones virales intercurrentes. No se puede descartar que el segundo
episodio de faringitis esté causado por la cepa de SGA infectante
original, pero esta situación es menoscomún.
Los
portadores faríngeos crónicos tienen SGA en la faringe pero no tienen
evidencia de una respuesta inmunológica activa contra el organismo, como
sería el aumento del título de anticuerpos antiestreptocócicos. Durante
el invierno y la primavera en los climas templados, casi el 20% de los
escolares asintomáticos puede ser portador de SGA. Estos niños pueden
estar colonizados por SGA en la faringe durante ≥6 meses y durante ese
tiempo pueden experimentar episodios de faringitis viral recurrente.
Las
pruebas para estos pacientes suelen mostrar evidencia de SGA en la
faringe y por lo tanto pueden semejarse a los pacientes con faringitis
SGA aguda. Los individuos identificados como portadores crónicos de SGA
en la faringe habitualmente no requieren más tratamiento antibiótico. Es
improbable que los portadores diseminen el organismo a sus contactos
cercanos y se cree que el riesgo de desarrollar complicaciones
supurativas o no supurativas es muy bajo, si es que lo hay.
Por
otra parte, es mucho más difícil erradicar la faringitis SGA de las
fauces de los portadores que de los pacientes con infecciones agudas
SGA. Esto es particularmente cierto para el tratamiento con penicilina o
amoxicilina y puede también serlo para otros antimicrobianos. La
evidencia clínica y epidemiológica indica que, en estudios publicados
que muestran que la penicilina o la amoxicilina tienen tasas
relativamente elevadas de falla terapéutica para erradicar la faringitis
SGA, la población de pacientes fue probablemente “contaminada” por los
portadores crónicos.
El tratamiento antimicrobiano no está indicado en la gran mayoría de portadores crónicos de estreptococos.
Sin
embargo, hay situaciones especiales en las cuales se puede desear la
erradicación del transporte: 1) durante un brote comunitario de fiebre
reumática aguda, glomerulonefritis posestreptocócica aguda o infección
SGA invasiva, 2) durante un brote de faringitis SGA en una comunidad
cerrada o semicerrada, 3) cuando hay antecedentes familiares o
personales de fiebre reumática aguda, 4) en una familia con mucha
preocupación por las infecciones SGA o, 5) cuando se ha considerado
hacer la amigdalectomía solamente porque el individuo es un portador
SGA. Se ha demostrado que algunos regímenes antibióticos destinados
a erradicar el transporte crónico de estreptococos son más efectivos que la penicilina o la amoxicilina.
En
la práctica diaria suele ser difícil diferenciar un portador de SGA con
una infección viral intercurrentede un paciente con faringitis SGA
aguda. Los datos útiles son la edad, la estación del año, las
características epidemiológicas locales (por ej., la prevalencia local
de influenza y/o enfermedades enterovirales) y, la naturaleza precisa de
los signos y los síntomas.
Sin
embargo, en muchos casos, el médico no puede distinguir el transporte
persistente de una infección aguda y decidirá administrar otro curso de
antibióticos. Para un solo episodio de faringitis que ocurre enseguida
de haber completado el tratamiento con un antibiótico apropiado,
acompañado con SGA confirmado por el laboratorio, es válido hacer el
tratamiento con cualquier agente, como figura en lasiguiente tabla.
Debido
a que la adherencia del paciente al tratamiento antimicrobiano oral
suele ser un problema, se puede considerar la administración de
penicilina G benzatínica por vía intramuscular. Para esos segundos
episodios individuales, luego del segundo curso de antibiótico no es
necesario obtener otra muestra del hisopado faríngeo para EL cultivo, a
menos que el paciente siga sintomático, o comience a tener síntomas o,
presenta al menos alguna de las circunstancias mencionadas antes. Una
circunstancia clínica aún más
problemática
es la persona (usualmente un niño en edad escolar o un adolescente)
que, dentro de un período de meses a años experimenta múltiples
episodios de faringitis aguda con identificación de SGA en el cultivo
y/o el TRDA. Es posible que la mayoría de esos pacientes sean portadores
crónicos de estreptococos y experimenten infecciones virales repetidas.
Para
los pacientes con episodios aislados frecuentes, es necesario tener en
cuenta la naturaleza precisa de la presentación de los signos y
síntomas, la respuesta clínica al tratamiento antibiótico y la presencia
o ausencia de faringitis SGA en los cultivos del hisopado faríngeo
durante los intervalos asintomáticos ayudan a distinguir el transporte
persistente de los episodios recurrentes de faringitis SGA aguda. La
serotipificación o la genotipificación de los estreptococos aislados de
las muestras obtenidas durante los diferentes episodios de un paciente
individual también pueden ayudar, porque a lo largo del tiempo en el
portador persiste la misma cepa de SGA. Lamentablemente, estos estudios
solo están disponibles en
laboratorios
de investigación especializados y es improbable que lo estén en el
marco de la práctica habitual. No se han hecho estudios controlados
definitivos del tratamiento de los episodios sintomáticos repetidos
múltiples de faringitis aguda con cultivo positivo en la misma persona.
Sin embargo, los regímenes establecidos para los portadores crónicos
hacen que las tasas de fracaso bacteriológico sean bajas. No se
recomienda la profilaxis antimicrobiana continua excepto para prevenir
la fiebre reumática aguda recurrente en los pacientes que han
experimentado un episodio previo de esa enfermedad.
Si
el médico sospecha que los episodios infecciosos recurrentes dentro de
una familia se deben a la diseminación “ping-pong”, puede ser útil
obtener muestras por hisopado faríngeo de todos los contactos
familiares, en forma simultánea, para tratar a los que tienen un
resultado positivo en el cultivo o el TRDA.
No
hay evidencia cierta de que las mascotas de la familia sean reservorios
de SGA en la faringe o que contribuyan a la diseminación dentro de la
familia.
La
amigdalectomía puede ser considerada en ciertos pacientes cuyos
episodios sintomáticos no disminuyen en frecuencia a los largo del
tiempo y para quienes no se halla una explicación evidente alternativa
de la faringitis SGA. Sin embargo, se ha demostrado que beneficia
solamente a un grupo relativamente pequeño de estos pacientes y puede
ser que cualquier beneficio termine en el corto plazo.
Investigaciones futuras
Las investigaciones futuras deben tener como objetivo:
1)
Mejorar los métodos rápidos para el diagnóstico de la faringitis SGA
aguda y distinguir la infección aguda del transporte faríngeo crónico
del estreptococo,
2) Desarrollar regímenes terapéuticos más simples o cortos para la faringitis SGA aguda.
3) Desarrollar una vacuna asequible, segura y efectiva contra el amplio espectro de organismos SGA.
Ref erencias
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