Dres. Bandelow B, Boerner JR, Möller HJ y colaboradores
SIIC
Deutsches Ärzteblatt International 110(17):300-310, Abr 2013
Entre los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad
generalizada (TAG), según la décima versión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades, se incluye la preocupación por un peligro que resulta sobreestimado y cuyas consecuencias son consideradas catastróficas. Asimismo, la persona presenta manifestaciones vegetativas, síntomas mentales como el miedo a morir, síntomas generales
como las parestesias y otros no específicos. Estas preocupaciones se
generalizan rápidamente y ocupan muchas áreas del individuo, por
ejemplo, las relaciones familiares y laborales. Las respuestas a estos
temores suelen ser de defensa o de evitación a estas
situaciones potencialmente riesgosas. Ante estas preocupaciones, el
paciente comienza a presentar síntomas de ansiedad y consulta a gran
variedad de especialistas en busca de un diagnóstico.
Los diagnósticos diferenciales incluyen los trastornos somáticos y otras
enfermedades psiquiátricas, principalmente las del grupo de los
trastornos de ansiedad (TA). En este último se encuentran los ataques de
pánico, que se caracterizan por la presencia de ataques periódicos con
manifestaciones de ansiedad; éstas incluyen los síntomas físicos y
emocionales, entre ellos, las palpitaciones, la falta de aire y la
sensación de opresión en el pecho. Este cuadro suele estar asociado con
agorafobia. Las personas con ataques de pánico se diferencian de los
pacientes que presentan TAG, ya que estos últimos se preocupan también
por sus personas cercanas.
En el trastorno de ansiedad social (TAS), las
preocupaciones y limitaciones están asociadas con situaciones sociales,
en las cuales el individuo siente que puede ser observado o criticado.
Los autores señalan que entre un 40% y un 67% de los pacientes que
tienen TAG presentan también depresión. En estos casos
de comorbilidad, debe evaluarse si los síntomas depresivos afectan a la
persona más que los síntomas de ansiedad. Además, agregan que puede
resultar difícil diferenciar el TAG de los cuadros somatomorfos, cuando
los síntomas físicos no tienen correlato clínico, como por ejemplo las
palpitaciones y la falta de aire. Los pacientes con un trastorno
somatomorfo generalmente no aceptan una explicación psicosomática para
los síntomas que tienen y esto los diferencia de aquellos que presentan
TAG.
Según señalan los autores, el 45% de los TA no son diagnosticados en la
atención primaria, esto se debe a que muchas veces los pacientes
presentan molestias somáticas. Además, aclaran que en las personas con
depresión no se evalúa la comorbilidad con los TA y, por lo tanto, éstos
no se consideran al momento de indicar un tratamiento.
La prevalencia de TAG es del 4.3% a 5.9%. Esta enfermedad es 2 veces más frecuente en las mujeres.
La edad de prevalencia es entre los 45 y 59 años. Si esta enfermedad no
es tratada, suele tener una evolución crónica. Los autores señalan que
sólo 2 de cada 5 pacientes reciben un tratamiento correcto.
Causas
Las causas del TAG aún no están definidas. Las posibles causas
etiológicas para el TAG y otros TA incluyen las experiencias traumáticas
de vida, la influencia genética, el condicionamiento defectuoso y las
alteraciones neurobiológicas. La carga genética podría tener alguna
relación; de todas maneras, es menor que en los pacientes con otros TA,
como los ataques de pánico. Los factores neurobiológicos que se
encuentran en estudio involucran alteraciones de neurotransmisores como
la serotonina, la adrenalina, la noradrenalina y el GABA.
En las neuroimágenes de pacientes con TAG se observan alteraciones en
la amígdala, en la corteza prefrontal dorsomedial y en otras áreas del
cerebro.
Tratamiento
Se recomiendan para el TAG sólo aquellos tratamientos que resultaron eficaces en la mayoría de los ensayos.
Psicoterapia
Terapia cognitivo conductual. Este tratamiento parte de la
presunción de que los TA son causados en parte por cogniciones ilógicas,
distorsionadas e irreales. Por lo tanto, el objetivo de la terapia es
que el paciente desarrolle habilidades que le permitan reconocer,
eliminar y corregir estas presunciones defectuosas. De esta manera,
podrá afrontar situaciones distintas. Entre las estrategias de la
terapia cognitivo conductual (TCC) se incluye la psicoeducación, la exposición, las estrategias cognitivas y las técnicas para resolver problemas. Otro elemento importante de la terapia es la creación de una buena alianza terapéutica.
En los últimos años se realizaron ensayos sobre TCC en Internet. Existen
dos opciones: una, en la cual la persona hace terapia sólo con
información y material de la red y, otra, en la que la terapia se
realiza mediante contactos breves con el terapeuta, por teléfono o
correo electrónico. Esta variante aún no puede recomendarse, ya que no
existen ensayos que la comparen con la TCC tradicional, en la cual el
terapeuta y el paciente tienen un contacto directo.
Terapia psicodinámica (psicoanálisis). Existe un
tipo específico dentro de esta terapia para el tratamiento del TAG, que
se basa en la psicoterapia comprensivo-expresiva. Este tratamiento parte
de la hipótesis de que los pacientes con TAG tienen relaciones
inseguras y que los síntomas mentales son causados por una relación
conflictiva central. El tratamiento psicodinámico actual generalmente
requiere una terapia a corto plazo en la cual se recomienda una actitud
terapéutica activa.
En un estudio, la TCC resultó más eficaz que el psicoanálisis, tanto en
el tratamiento agudo como en el seguimiento. En otro ensayo, los
resultados fueron similares entre ambas terapias.
Fármacos
A pesar de la indicación de un fármaco, es importante que el
médico tratante mantenga una relación de empatía con el paciente y que
lo acompañe en el tratamiento. Por ejemplo, la adhesión del paciente
mejora si el profesional le explica los posibles efectos adversos de la
medicación y la latencia en la respuesta de ésta.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
En muchos ensayos se ha comprobado la eficacia de los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente del escitalopram, la paroxetina y la sertralina.
Estos fármacos, en general, son bien tolerados. Los efectos adversos,
como la agitación y el nerviosismo, son más frecuentes en los primeros
días o semanas de tratamiento. Por lo tanto, es aconsejable tener esto
en cuenta, ya que podría afectar la adhesión al tratamiento. A largo
plazo, puede aparecer disfunción sexual. Se propone indicar estas drogas por la mañana, para evitar alteraciones del sueño. Asimismo, se destaca que el efecto ansiolítico de estos fármacos puede tardar entre 2 y 4 semanas.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. En muchos ensayos se ha demostrado la eficacia de la venlafaxina, generalmente de liberación prolongada. También la duloxetina
resultó eficaz. Al inicio del tratamiento, los efectos adversos que
pueden alterar la adhesión son las náuseas, la agitación y las
alteraciones del sueño. El efecto ansiolítico comienza entras las 2 y las 6 semanas, incluso puede tardar más.
Pregabalina. En múltiples estudios se constató la eficacia de esta droga. A diferencia de los anteriores, el efecto ansiolítico comienza al inicio del
tratamiento. Aproximadamente al cuarto día de tratamiento comienza el
efecto sobre los síntomas físicos y mentales. Los efectos adversos más
frecuentes son los problemas de concentración y la somnolencia.
Antidepresivos tricíclicos. El fármaco más estudiado de este grupo es la imipramina.
Especialmente al inicio del tratamiento se pueden presentar distintos
efectos adversos, entre ellos, aumento de peso, ansiedad, efectos
anticolinérgicos y sedación. La aparición de efectos no deseados es más
frecuente con los antidepresivos tricíclicos (ATC) que con los ISRS y
los ISRN. Por lo tanto, se recomienda el uso de estos últimos, salvo que
sean poco tolerados y la respuesta sea insuficiente. En esos casos, los
ATC pueden ser una buena opción. La latencia hasta el comienzo de la
acción es de entre 2 y 6 semanas, aunque puede tardar aún más.
Benzodiazepinas. Se han estudiado distintas benzodiazepinas para el tratamiento del TAG, entre ellas, el alprazolam, el diazepam, el lorazepam y el bromazepam.
El efecto ansiolítico comienza al inicio del tratamiento. Son fármacos
bien tolerados, pero pueden producir, entre otros efectos, sedación,
mareos y retardo en la respuesta. Si el tratamiento es prolongado (entre
4 y 8 meses), hasta el 40% de los pacientes se vuelve dependiente. La
aparición de tolerancia es poco frecuente. Debido a esto, las
benzodiazepinas sólo deben ser indicadas en la fase aguda del
tratamiento del TAG, hasta que los antidepresivos comiencen a hacer
efecto. El uso prolongado de benzodiazepinas está indicado ante la falta
de respuesta o intolerancia a otras drogas. Los autores señalan que no
deben emplearse benzodiazepinas en pacientes con antecedentes de abuso
de sustancias. Asimismo, añaden que estos fármacos tienen ningún o un
efecto escaso en los síntomas depresivos que en general acompañan al
TAG.
Otras drogas. La buspirona, un agonista
serotoninérgico, ha resultado eficaz en varios ensayos. De todas
maneras, en un trabajo fue menos eficaz que la venlafaxina y, en otro,
tuvo el mismo resultado que el placebo.
En algunos ensayos se demostró la eficacia de hydroxyzine, un
antihistamínico, aunque no es un fármaco utilizado frecuentemente en el
TAG.
Se señala que aún faltan investigaciones sobre el opipramol, una droga ansiolítica químicamente similar a los ATC.
La quetiapina, un antipsicótico atípico, también es
eficaz en el tratamiento del TAG. De todas formas, se indica en dosis
menores que para el tratamiento de la esquizofrenia. Aun así, esta droga
no fue aprobada para el TAG y sólo se administra en pacientes sin
respuesta a otros tratamientos o con efectos adversos graves con
aquéllos. Los autores recomiendan que, al indicar quetiapina, los
médicos estén atentos a los efectos no deseados, incluido el síndrome
metabólico.
Aún faltan estudios sobre la agomelatina, un nuevo antidepresivo con
acción agonista de la melatonina, y antagonista serotoninérgico.
Preparaciones homeopáticas. Hasta la fecha sólo existe un ensayo controlado con estas preparaciones; éstas no fueron más eficaces que el placebo.
Ensayos a largo plazo y de prevención de recaídas
El TAG generalmente persiste en el tiempo, por lo que
se necesita de tratamientos a largo plazo. En distintos estudios los
investigadores comprobaron que los ISRS (escitalopram, paroxetina), los
ISRN (venlafaxina, duloxetina) y la pregabalina son más eficaces que el
placebo en la prevención de las recaídas a largo plazo. Los hallazgos de
estos estudios sugieren que los tratamientos deben mantenerse entre 6 y
12 meses una vez que comenzaron las mejorías. Antes de la interrupción
total del fármaco se recomienda disminuir lentamente la dosis.
Las benzodiazepinas no son recomendadas en tratamientos a largo plazo, salvo que otras drogas o la TCC no hayan funcionado.
En los estudios realizados, el tratamiento con TCC fue de entre 8 y 28
horas. A pesar de que en ningún ensayo se evaluó la utilidad de esta
terapia a largo plazo, la experiencia sugiere que en pacientes
gravemente afectados el tratamiento sea más prolongado.
Dificultad en la respuesta
Las drogas de primera línea para el TAG son los ISRS, los ISRN y la
pregabalina. Entre los ISRS, lo más recomendados son el escitalopram en
dosis entre 10 mg a 20 mg o la paroxetina, en dosis entre 20 mg y 60 mg.
Con los ISRN, los más utilizados son la duloxetina en dosis de 20 mg a
160 mg o la venlafaxina, en dosis de 75 mg a 225 mg. La pregabalina se
indica en dosis entre 150 mg y 500 mg.
Los fármacos de segunda línea son la buspirona (entre 15 mg a 50 mg), la
imipramina (75 mg a 200 mg), el opipramol (generalmente, en dosis de
200 mg) y la hidroxicina (entre 37.5 mg y 75 mg).
Si entre la cuarta y la sexta semana de tratamiento la respuesta es
parcial, se puede aumentar la dosis del fármaco y esperar otras 4 a 6
semanas. Si no hay respuesta alguna entre la cuarta y la sexta semanas
se puede cambiar la droga. En estos casos se puede modificar la droga de
primera línea a una droga de segunda línea, a quetiapina o a un fármaco
que haya resultado eficaz en otros TA. Si se prefiere, antes de cambiar
el fármaco se puede agregar pregabalina u olanzapina a un ISRS o a un
ISRN.
Tratamiento en personas mayores
Existen sólo pocos estudios que incluyeron pacientes mayores a 65 años.
En éstos, tanto la pregabalina como la duloxetina resultaron eficaces.
En sujetos que no respondieron a estos fármacos se puede indicar
quetiapina. También la TCC fue eficaz en los adultos mayores.
Comparación entre la psicoterapia y el tratamiento farmacológico
Prácticamente no hay estudios disponibles que comparen la psicoterapia y
la farmacoterapia en el TAG. De todas maneras, los autores refieren que
sería recomendable la combinación de estos tratamientos, ya que ambos
son eficaces. La decisión sobre indicar sólo psicoterapia,
farmacoterapia o ambos debe ser considerada de acuerdo con la eficacia y
otros factores; entre ellos, la preferencia del paciente, los efectos
adversos de los fármacos, las comorbilidades y la gravedad del cuadro.
En teoría, el tratamiento farmacológico se indica desde el inicio,
mientras que los pacientes deben esperar varios meses para comenzar la
psicoterapia debido a la alta demanda. Los autores señalan que en el
caso que la persona también presente depresión, no se debe omitir
indicar fármacos para su tratamiento.
♦ Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
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