Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano
cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco
claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no
sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le
hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de
“frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de
romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano
frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento
médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de
caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.
El anciano frágil habitualmente sufre de
debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más
medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos
(afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos
cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones,
intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).
Por ello el concepto de vulnerabilidad
intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a
la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los
familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad
más precoz por cualquier causa.
Es conocido que los cuidados del anciano
frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la
dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren,
pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.
La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía
de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última
del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El
reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero
existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad
del anciano.
La GPC BSG, más que una GPC, es en buena
medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la
Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas
edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en
la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la
velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de
5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.
El consenso del BGS, recomienda, a su vez
la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser
más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones
estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el
gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA)
una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc
(médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este
aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda
una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están
relacionados con la fragilidad.
A su vez para optimizar el tratamiento
con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado
(checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening
Tool of Older Person’s potentially inappropriate
Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e.
appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los
errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación
con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además
de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de
los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada
anciano.
Conocer la situación de fragilidad
permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas
innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar
precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones,
caídas…).
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