Interesante artículo en Pediatrics,
de acceso libre, acerca del sobre-diagnóstico en niños. Señala 15
ejemplos de sobrediagnóstico en pediatría (es decir un diagnóstico que
no aporta ningún beneficio y puede suponer un daño para el niño en
términos de etiquetado, pruebas innecesarias, tratamientos inútiles o
directamente dañinos):
1- Trastorno por hiperactividad y déficit de atención (THDA): Los niños más pequeños, para un nivel escolar dado, son significativamente más frecuentemente diagnosticados de THDA que sus compañeros de clase más mayores. Más que sobrediagnóstico este es un ejemplo de mal diagnóstico, es decir, la inmadurez es diagnosticada equivocadamente como una enfermedad
2- Aspiración: El curso natural de una aspiración detectada por estudios de deglución en bebés anatómica y neurológicamente normales, es la completa resolución. Se desconoce si hacer este diagnóstico tiene beneficios en los niños. En niños neurológicamente deteriorados, la fundoplicatura no se relacionó con una disminución de hospitalizaciones por complicaciones respiratorias
3- Bacteriemia: En un ensayo clínico realizado en niños de entre 3 a 36 meses que acuden a Urgencias con fiebre mayor de 39º, de los 19 niños bacteriémicos no tratados con antibiótico, 18 tienen una resolución espontánea a las 48 horas sin que ninguno sufriera ninguna complicación relacionada
4- Colelitiasis: el 50% de los niños diagnosticados de colelitiasis en un estudio estaban completamente asintomáticos en el momento del diagnóstico. En un seguimiento a largo plazo, el 95% de ellos siguieron asintomáticos
5- Alergia alimentaria: Los niños pueden tener resultados positivos en la prueba de inmunoglobulina E indicando sensibilización a ciertos alimentos sin que ello implique que sufran una alergia a dicho alimento. Por ejemplo, el 17% de las personas se sensibilizan a un alergeno alimentario mayor pero sólo el 2,5% tienen una verdadera alergia
6- Reflujo gastroesofágico: El reflujo es común en los primeros 6 meses de edad y se resuelve casi por completo a los 12 meses de edad, independientemente de cualquier intervención médica. Un ensayo aleatorio no encontró ningún beneficio en el tratamiento de los síntomas atribuidos a reflujo gastroesofágico en los niños pero sí encontró que los medicamentos utilizados aumentaban el riesgo a tener infecciones del tracto respiratorio. A pesar de estos datos, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología en los bebes es muy frecuente y se encuentra en aumento
7- Elevación de la bilirrubina en neonatos: No hubo cambios en la mortalidad por ictericia neonatal entre 1979 y 2006 a pesar de existir una mayor vigilancia y haberse incorporado la fototerapia
8- Hipercolesterolemia: Las Guías del National Heart, Lung, and Blood Institute del año 2011 recomiendan el cribado universal de hiperlipidemia para los niños de entre 9 a 11 años de edad. Con esta medida se etiqueta a 200.000 niños cada año como potencialmente susceptibles de recibir tratamiento farmacológico sin que exista una evidencia clara de sus beneficios a largo plazo
9- Hipoxemia en la bronquiolitis: Los ingresos hospitalarios de niños con bronquiolitis están aumentando considerablemente desde 1980, un período que coincide con la mayor utilización de la pulsi-oximetría. Sin embargo, la mortalidad por esta enfermedad apenas ha variado. Mínimos cambios en la saturación de oxígeno (2%) se relacionan con una mayor probabilidad de que el niño acabe ingresado y prolongue su estancia sin que haya evidencias de que la aportación de oxígeno para desaturaciones transitorias tenga algún beneficio
10- Déficit de acil-coenzima A deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media: Una parte de los recién nacidos identificado mediante el cribado neonatal no experimentará síntomas por su defecto enzimático. Los estudios han identificado a hermanos mayores de los recién nacidos diagnosticados que se encuentran completamente asintomáticos y algunas mutaciones identificadas por el cribado neonatal tienen perfiles de acilcarnitina que se normalizarán con el tiempo
11- Neuroblastoma: Un porcentaje de los neuroblastoma diagnosticados remiten sin tratamiento. La detección de niños con neuroblastoma identifica más cánceres en etapas precoces pero no reduce la mortalidad.
12- Síndrome de Apnea del Sueño: En un ensayo, casi la mitad de los niños diagnosticados de apnea normalizaron sus registros polisomnográficos a los 7 meses del diagnóstico sin haber realizado ninguna intervención. En el mismo ensayo, no se observó ningún beneficio (como mejora de la atención o de la función ejecutiva) después de alguna intervención quirúrgica para mejorar la obstrucción de vía aérea. Las tasas de amigdalectomia se duplicaron entre 1996 y 2006 probablemente, entre otras cosas, a la indicación quirúrgica relacionada con la mejora de la apnea, La migdalectomía pasó de una indicación al 12% de los niños en 1970 al 77% en 2005.
13- Fracturas de cráneo: Los niños con fracturas de cráneo aislado tienen excelentes resultados sin intervención neuroquirúrgica, sin embargo, son sometidos a TACs de repetición y, a menudo, a hospitalizaciones innecesarias.
14- Infecciones de orina: De acuerdo con un estudio de 807 niños lactantes febriles nunca diagnosticados o tratados de infección de orina, si se siguieran las reglas de predicción clínica, 61 hubieran sido tratados. Sin embargo, solo dos acabaron siendo diagnosticados de infección urinaria y ninguno con morbilidad o mortalidad inmediata relacionada.
15- Reflejo vesico-ureteral: La mayoría de os reflujos, incluyendo los de alto grado, se resolverán con el tiempo y pocas o
ninguna intervención para disminuir las tasas de reflujo evitarán cicatrices o insuficiencia renal.
Uno de los efectos secundarios de cualquier diagnóstico descrito en el texto es el “síndrome del niño vulnerable” consistente en el desarrollo por parte de los padres de estrategias sobre-proteccionistas que conducen a restricciones físicas y psicológicas de la actividad infantil no justificadas. Si hablamos de sobre-diagnóstico el daño para el niño parece todavía menos justificado. En un trabajo que se cita, el 40% de los niños a los que se les diagnosticó un soplo inocente cardiaco sufrieron algún tipo de restricción tras el diagnóstico. En otro, los padres de niños con problemas de alimentación en la infancia que tuvieron como consecuencia un cambio de la fórmula, seguían viendo a su hijo como más vulnerable 3 años después a pesar de que los niños no tenían objetivamente más problemas de salud que el grupo control. Algo parecido pasaba con los niños con ictericia neonatal o que necesitaron fototerapia: los padres tienden apercibir sus enfermedades como más graves, tienden a buscar ayuda médica con más frecuencia y son menos propensos a ceder el cuidado a otras personas.
Pero el sobre-diagnóstico no solo determina una sobre-actuación innecesaria de los padres sino también por parte de la sociedad: aproximadamente el 30% de los niños diagnosticados de algún tipo de alergia alimentaria (el EE.UU el 8% de todos los niños) sufre algún tipo de intimidación (bullying) alimentaria relacionada con sus hipotéticas alergias y una reducción de su calidad de vida.
El texto termina reclamando más atención al sobre-diagnóstico el pediatría así como señalando sus principales tractores: los relacionados con los médicos (aversión a la incertidumbre, susceptibilidad ante las demandas de los padres, la formación centrada en la tecnología y que penaliza la no realización de pruebas, o la medicina defensiva); el pago por hacer; la influencia de la industria y las demandas sociales con su confianza ciega en la tecnología diagnóstica y terapéutica.
1- Trastorno por hiperactividad y déficit de atención (THDA): Los niños más pequeños, para un nivel escolar dado, son significativamente más frecuentemente diagnosticados de THDA que sus compañeros de clase más mayores. Más que sobrediagnóstico este es un ejemplo de mal diagnóstico, es decir, la inmadurez es diagnosticada equivocadamente como una enfermedad
2- Aspiración: El curso natural de una aspiración detectada por estudios de deglución en bebés anatómica y neurológicamente normales, es la completa resolución. Se desconoce si hacer este diagnóstico tiene beneficios en los niños. En niños neurológicamente deteriorados, la fundoplicatura no se relacionó con una disminución de hospitalizaciones por complicaciones respiratorias
3- Bacteriemia: En un ensayo clínico realizado en niños de entre 3 a 36 meses que acuden a Urgencias con fiebre mayor de 39º, de los 19 niños bacteriémicos no tratados con antibiótico, 18 tienen una resolución espontánea a las 48 horas sin que ninguno sufriera ninguna complicación relacionada
4- Colelitiasis: el 50% de los niños diagnosticados de colelitiasis en un estudio estaban completamente asintomáticos en el momento del diagnóstico. En un seguimiento a largo plazo, el 95% de ellos siguieron asintomáticos
5- Alergia alimentaria: Los niños pueden tener resultados positivos en la prueba de inmunoglobulina E indicando sensibilización a ciertos alimentos sin que ello implique que sufran una alergia a dicho alimento. Por ejemplo, el 17% de las personas se sensibilizan a un alergeno alimentario mayor pero sólo el 2,5% tienen una verdadera alergia
6- Reflujo gastroesofágico: El reflujo es común en los primeros 6 meses de edad y se resuelve casi por completo a los 12 meses de edad, independientemente de cualquier intervención médica. Un ensayo aleatorio no encontró ningún beneficio en el tratamiento de los síntomas atribuidos a reflujo gastroesofágico en los niños pero sí encontró que los medicamentos utilizados aumentaban el riesgo a tener infecciones del tracto respiratorio. A pesar de estos datos, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología en los bebes es muy frecuente y se encuentra en aumento
7- Elevación de la bilirrubina en neonatos: No hubo cambios en la mortalidad por ictericia neonatal entre 1979 y 2006 a pesar de existir una mayor vigilancia y haberse incorporado la fototerapia
8- Hipercolesterolemia: Las Guías del National Heart, Lung, and Blood Institute del año 2011 recomiendan el cribado universal de hiperlipidemia para los niños de entre 9 a 11 años de edad. Con esta medida se etiqueta a 200.000 niños cada año como potencialmente susceptibles de recibir tratamiento farmacológico sin que exista una evidencia clara de sus beneficios a largo plazo
9- Hipoxemia en la bronquiolitis: Los ingresos hospitalarios de niños con bronquiolitis están aumentando considerablemente desde 1980, un período que coincide con la mayor utilización de la pulsi-oximetría. Sin embargo, la mortalidad por esta enfermedad apenas ha variado. Mínimos cambios en la saturación de oxígeno (2%) se relacionan con una mayor probabilidad de que el niño acabe ingresado y prolongue su estancia sin que haya evidencias de que la aportación de oxígeno para desaturaciones transitorias tenga algún beneficio
10- Déficit de acil-coenzima A deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media: Una parte de los recién nacidos identificado mediante el cribado neonatal no experimentará síntomas por su defecto enzimático. Los estudios han identificado a hermanos mayores de los recién nacidos diagnosticados que se encuentran completamente asintomáticos y algunas mutaciones identificadas por el cribado neonatal tienen perfiles de acilcarnitina que se normalizarán con el tiempo
11- Neuroblastoma: Un porcentaje de los neuroblastoma diagnosticados remiten sin tratamiento. La detección de niños con neuroblastoma identifica más cánceres en etapas precoces pero no reduce la mortalidad.
12- Síndrome de Apnea del Sueño: En un ensayo, casi la mitad de los niños diagnosticados de apnea normalizaron sus registros polisomnográficos a los 7 meses del diagnóstico sin haber realizado ninguna intervención. En el mismo ensayo, no se observó ningún beneficio (como mejora de la atención o de la función ejecutiva) después de alguna intervención quirúrgica para mejorar la obstrucción de vía aérea. Las tasas de amigdalectomia se duplicaron entre 1996 y 2006 probablemente, entre otras cosas, a la indicación quirúrgica relacionada con la mejora de la apnea, La migdalectomía pasó de una indicación al 12% de los niños en 1970 al 77% en 2005.
13- Fracturas de cráneo: Los niños con fracturas de cráneo aislado tienen excelentes resultados sin intervención neuroquirúrgica, sin embargo, son sometidos a TACs de repetición y, a menudo, a hospitalizaciones innecesarias.
14- Infecciones de orina: De acuerdo con un estudio de 807 niños lactantes febriles nunca diagnosticados o tratados de infección de orina, si se siguieran las reglas de predicción clínica, 61 hubieran sido tratados. Sin embargo, solo dos acabaron siendo diagnosticados de infección urinaria y ninguno con morbilidad o mortalidad inmediata relacionada.
15- Reflejo vesico-ureteral: La mayoría de os reflujos, incluyendo los de alto grado, se resolverán con el tiempo y pocas o
ninguna intervención para disminuir las tasas de reflujo evitarán cicatrices o insuficiencia renal.
Uno de los efectos secundarios de cualquier diagnóstico descrito en el texto es el “síndrome del niño vulnerable” consistente en el desarrollo por parte de los padres de estrategias sobre-proteccionistas que conducen a restricciones físicas y psicológicas de la actividad infantil no justificadas. Si hablamos de sobre-diagnóstico el daño para el niño parece todavía menos justificado. En un trabajo que se cita, el 40% de los niños a los que se les diagnosticó un soplo inocente cardiaco sufrieron algún tipo de restricción tras el diagnóstico. En otro, los padres de niños con problemas de alimentación en la infancia que tuvieron como consecuencia un cambio de la fórmula, seguían viendo a su hijo como más vulnerable 3 años después a pesar de que los niños no tenían objetivamente más problemas de salud que el grupo control. Algo parecido pasaba con los niños con ictericia neonatal o que necesitaron fototerapia: los padres tienden apercibir sus enfermedades como más graves, tienden a buscar ayuda médica con más frecuencia y son menos propensos a ceder el cuidado a otras personas.
Pero el sobre-diagnóstico no solo determina una sobre-actuación innecesaria de los padres sino también por parte de la sociedad: aproximadamente el 30% de los niños diagnosticados de algún tipo de alergia alimentaria (el EE.UU el 8% de todos los niños) sufre algún tipo de intimidación (bullying) alimentaria relacionada con sus hipotéticas alergias y una reducción de su calidad de vida.
El texto termina reclamando más atención al sobre-diagnóstico el pediatría así como señalando sus principales tractores: los relacionados con los médicos (aversión a la incertidumbre, susceptibilidad ante las demandas de los padres, la formación centrada en la tecnología y que penaliza la no realización de pruebas, o la medicina defensiva); el pago por hacer; la influencia de la industria y las demandas sociales con su confianza ciega en la tecnología diagnóstica y terapéutica.
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