(Preevid) La evidencia actual no respalda el uso de gastroprotectores antes de una cirugía

La búsqueda realizada no ha identificado ensayos clínicos que justifiquen la recomendación de gastroprotección en un paciente, por el solo hecho de que a va ser intervenido quirúrgicamente. Los sumarios y guías de práctica clínica de prevención de úlcera gástrica de estrés no incluyen la cirugía como un factor de riesgo aislado del sangrado digestivo; sino que deberá estar acompañada de la presencia de otros factores de riesgo.
El sumario de evidencia de Uptodate de prevención úlcera gástrica de estrés⁽¹⁾, basados en ensayos randomizados y en guías de práctica clínica, recomienda para la profilaxis en las siguientes situaciones clínicas, en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI):

• Coagulopatía, definida como un recuento de plaquetas < 50.000 m³, ó un INR>1,5  ó  un PTT> 2 veces el tiempo control.
• Ventilación mecánica >48 horas.
• Antecedente de úlcera gastrointestinal o sangrado digestivo en el último año.
• Traumatismo con daño cerebral, o lesiones en médula espinal, o quemaduras importantes.
• Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
  • Sepsis
  • Estancia en la UCI de más de una semana.
  • Sangrado digestivo oculto durante más de 5 días
  • Tratamiento con corticoides (más de 250 mg de hidrocortisona o su equivalencia)
• En los pacientes que no estén incluidos en estas situaciones de riesgo, recomiendan hacer una evaluación individual caso a caso, valorando otros aspectos como si precisan nutrición enteral, la  gravedad y/o la presencia de otras enfermedades.
• La elección del fármaco para la profilaxis dependerá de un balance entre eficacia, efectos secundarios y  coste.

Una guía de práctica clínica actualizada en  2008⁽²⁾, coincide con las recomendaciones del sumario, añadiendo los pacientes ingresados en UCI con fallo renal agudo, o con politraumatismo. Entre los factores de riesgo seleccionados no se encuentra el que se le vaya a realizar al paciente una intervención quirúrgica.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre medicación perioperatoria⁽³⁾ señala que hay potenciales ventajas en continuar la medicación gastroprotección (Inhibidores de la bomba de protones -IBP- o antagonistas H2) en pacientes que la están tomando previamente. Advierte que habrá que tener en cuenta el riesgo de una reacción del sistema nervioso central en pacientes operados y que toman antagonistas H2 ; y la mayor incidencia  de neumonía y de infección por Clostridium difficile entre los que se les indica un IBP.
Dos revisiones narrativas amplias de la literatura, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca^(4,5), muestran que  tan solo hay un beneficio marginal de la gastroportección farmacológica, sin que esté exenta de riesgos como el incremento de la incidencia de neumonía hospitalaria.
Un estudio prospectivo incluyó a todos los pacientes que ingresaron durante dos meses en un departamento quirúrgico hospitalario⁽⁶⁾. El 58% de los pacientes recibió tratamiento con IBP, de los cuales el 62% eran nuevas prescripciones. El 79% de las prescripciones evaluadas, aplicando las recomendaciones de una guía de práctica clínica, no presentaban factores de riesgo que las justificaran.

Referencias (6):

1. Weinhouse GL. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit.This topic last updated: May 08, 2014 In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2015.
2. Guillamondegui OD,et al. EAST Practice Management Guidelines Committee. Stress Ulcer Prophylaxis. 2008. [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
3. Muluk V, Macpherson DS. Cohn SL, Whinney C. This topic last updated: Feb 03, 2015. Perioperative medication management. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2015
4. Patel AJ, Som R. What is the optimum prophylaxis against gastrointestinal haemorrhage for patients undergoing adult cardiac surgery: histamine receptor antagonists, or proton-pump inhibitors? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Mar;16(3):356-60. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
5. Shin JS, Abah U. Is routine stress ulcer prophylaxis of benefit for patients undergoing cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 May;14(5):622-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
6. Bez C, Perrottet N, Zingg T, Leung Ki EL, Demartines N, Pannatier A. Stress ulcer prophylaxis in non-critically ill patients: a prospective evaluation of current practice in a general surgery department. J Eval Clin Pract. 2013 Apr;19(2):374-8. [Resumen] [Consulta: 24/02/2015]

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
6. Sumario de evidencia: 2 referencias
7. Revisión narrativa: 2 referencias
8. Información para pacientes: 0 referencia