El otro día leímos en Facebook las declaraciones de Francisco Toledo, psiquiatra, sobre el terrible accidente de Germanwings en las que, entre otras cosas interesantes, afirmaba que Andreas Lubitz no era una persona deprimida ni un psicópata, sino un narcisista maligno. Dicho en román paladino, el copiloto del vuelo era un hijoputa (palabro
aún no recogido en el diccionario de la Real Academia de la Lengua,
pero que todos sabemos qué significa) y no un enfermo mental. Pero el
enfoque dado por la prensa general al triste protagonista del accidente, ha puesto bajo la lupa de forma injusta a los enfermos mentales, con el consiguiente riesgo de estigmatización de quienes, no lo olvidemos, son víctimas de la enfermedad que padecen.
Nos hemos acordado de Toledo al leer en el BMJ un artículo cuyo subtítulo, Ignorant
media coverage of mental illness after the Germanwings plane crash
risked setting back recent progress in destigmatising and treating
depression, lo dice todo y de sus palabras: la Psiquiatría no tiene respuesta para la maldad. Existen personas intrínsecamente malas, cuyo leitmotiv es hacer daño a los demás. Son alimañas sociales, que creen que su ombligo es el centro de un Universo cuyos designios les pertenecen. Si hay un hijoputa en tu vida la mejor medicina es alejarse, por cualquier medio, de su pernicioso halo radiactivo. La Psiquiatría, no tiene respuesta para la maldad…
Siguiendo con el BMJ, hace unos días se publicó una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados que concluía que hay evidencia de calidad que sugiere que paracetamol es ineficaz
en la reducción del dolor y la incapacidad o en la mejora de la calidad
de vida de los pacientes con lumbalgia y que ofrece beneficios
pequeños, pero clínicamente irrelevantes, en el dolor y
la incapacidad asociadas a la artrosis y cadera y rodilla. Así mismo,
hay evidencia de que los pacientes que toman paracetamol para estas
dolencias cuadruplican el riesgo de tener unos
resultados anormales en las pruebas de función hepática, aunque la
relevancia clínica de este hallazgo no está clara.
Dejamos constancia en el chuletario de esta importante investigación y, para el post de hoy, hemos resumido el editorial que comenta sus resultados que, con el título Managing back pain and osteoarthritis without paracetamol nos habla, pásmense ustedes, de un mundo sin paracetamoles. Dice así…
“Los resultados de esta investigación nos
animan a reevaluar el papel de paracetamol como analgésico clave en el
tratamiento de la artrosis y la lumbalgia. Algunos de estos resultados
no son sorprendentes. La recientemente actualizada guía del NICE de artrosis
provocó controversia cuando el borrador recomendó que no se debe tratar
de forma rutinaria con paracetamol ya que podría no ser efectivo y se
asociaba a importantes efectos adversos cuando se usaba a altas dosis,
durante largos períodos de tiempo. La versión final de la guía eliminó
dicha recomendación ya que se consideró que podría incrementar de forma
sustancial la prescripción de otros fármacos peligrosos, como AINE y
opioides.
Hay alternativas seguras y efectivas. En
los últimos 10 años se han duplicado las prescripciones de AINE tópicos
en el Reino Unido, que se pueden comprar sin receta, son tan efectivos
como las presentaciones orales y tienen menos efectos adversos. Además,
son populares entre los pacientes, quienes los prefieren cuando el
dolor está localizado, es leve y transitorio. Los AINE orales son
eficaces pero quedan limitados a tratamientos cortos en personas en los
que no estén contraindicados y estando especialmente desaconsejados en
ancianos y pacientes pluripatológicos. En cuanto a los opioides, la
evidencia que respalda su uso en artrosis y lumbalgia es limitada y
aunque en el Reino Unido aún no se ha producido el dramático incremento
de las tasas de prescripción observadas en Estados Unidos, una
disminución en la prescripción de paracetamol podría incrementar la
prescripción de opioides con la consiguiente aparición de nuevos
problemas, especialmente en los grupos de alto riesgo.
Las dudas que plantean las opciones
farmacológicas en estas patologías destacan la importancia de los
tratamientos no farmacológicos. El NICE recomienda que todos los
pacientes con artrosis reciban información escrita con recomendaciones
para mantener o incrementar la actividad física y optimizar su peso, si
es necesario. En la lumbalgia también se recomiendan el ejercicio, la
fisioterapia, la acupuntura y el apoyo psicológico. Aunque la
efectividad del ejercicio en la artrosis y el dolor de espalda está
establecida, sabemos que su incorporación y adherencia al mismo son
bajas. Los profesionales de la salud, particularmente los de atención
primaria, tienen un importante papel de apoyo para que las personas se
ejerciten. Los fisioterapias son profesionales clave para ofrecer
consejo experto y apoyar en este contexto, pero la accesibilidad a los
servicios de fisioterapia está cada vez más limitada en el NHS,
menoscabando la utilidad de un tratamiento seguro y basado en la
evidencia.
La artrosis y la lumbalgia son motivos
frecuentes de consulta, estimándose en un 10-15% de todas las atendidas
por un médico de familia. El tratamiento de estos pacientes puede
constituir un desafío, al estar emergiendo evidencia sobre la seguridad y
efectividad de los fármacos comúnmente utilizados que choca con la
práctica asistencial establecida y las guías publicadas. Cambiar la
conducta de médicos y pacientes es bastante difícil, pero los hallazgos
de Machado y col. enfatizan que ha llegado el momento de
centrar nuestra atención lejos de los medicamentos como única opción
para tratar el dolor musculo-esquelético crónico. Los tratamientos no
farmacológicos funcionan, son seguros y proporcionan beneficios más allá
del sistema músculo-esquelético. El reto para pacientes, sanitarios y
gestores es cómo asegurar el acceso, implementación y adherencia a este
abordaje centrado en el autocuidado.”
Colofón: la evidencia ha sitiado
las viejas recomendaciones que situaban a paracetamol (como tratamiento
de base) y AINE (como tratamiento coadyuvante en los períodos álgidos
de la enfermedad) como piedra angular del tratamiento
del dolor asociado a artrosis y lumbalgia y, como dice el editorial que
hemos resumido y adaptado, es el momento de replantearnos cómo abordar los síntomas de estas patologías. Llegados a este punto, caben 3 opciones: seguir como hasta ahora, dando la espalda
a sólidas investigaciones, como la que hoy nos ocupa y seguir
insistiendo con recomendaciones que no solucionan el problema y pueden
ser fuente de otros nuevos; tratar la artrosis y el dolor de espalda con
opioides, lo que supondría generalizar su uso en
el tratamiento del dolor crónico no oncológico -apuesta ciertamente
arriesgada a la vista de lo que está pasando en Estados Unidos- o resetear el abordaje terapéutico de estas enfermedades.
De las 3 opciones, la última -tal y como nos propone el editorial de hoy- nos parece la más prudente, acertada y honesta. No somos ajenos a las dificultades que tiene prescribir ejercicio físico y fisioterapia o fomentar el autocuidado en un entorno -la atención primaria- que hace años tomó atajos medicalizadores que, como se está viendo, no llevan muy lejos. Ni a la falta de orientación
de los servicios de salud hacia la promoción de medidas preventivas no
farmacológicas. Pero el tiempo pasa y la realidad (y las evidencias) apremian.
Donde haya un árbol que plantar,
plántalo tú. Donde haya un error que enmendar, enmiéndalo tú. Donde haya
un esfuerzo que todos esquivan, hazlo tú. Sé tú el que aparta la piedra
del camino, escribió en su momento Gabriela Mistral. Replantearnos el abordaje terapéutico del dolor de espalda y la artrosis no es tarea fácil. Pero podemos empezar a intentarlo hoy mismo, en nuestro centro, con nuestros pacientes, con nuestras manos…
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