El dolor y la limitación física que sufren los pacientes con dolor articular debido a la artrosis es uno de los motivos de consulta más frecuentes entre personas de más de 65 años. Sea la cadera y las rodillas - como lugares de mayor frecuencia de artrosis - u otras articulaciones periféricas o la espondiloartrosis, el dolor precisa de un abordaje analgésico, además de las medidas no farmacológicas -tan importantes en esta patología - como son la reducción del sobrepeso, la actividad física regular y las medidas ortopédicas que reduzcan la carga.
La prescripción más frecuente en estos pacientes es el paracetamol, seguido de alguno de la miríada de AINEs
que tenemos a nuestra disposición. Este abordaje era el recomendado por
las diferentes guías de manejo de la enfermedad. Sin embargo, ¿es ésa la mejor evidencia?
En The Lancet del 17 de marzo se publica un interesante metanálisis (descargado a texto completo por Clinical Key de la Biblioteca Virtual de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid)
evaluando la eficacia de distintos AINEs, paracetamol y placebo en el
dolor y la limitación física de la artrosis. Setenta y cuatro ensayos
con 58.556 pacientes evaluados mediante la técnica del network meta-analysis que nos ofrecen unos resultados en parte inesperados.
Celecoxib fue el fármaco más estudiado con 39 ensayos. En la recogida de
los estudios se ve muy claro que la presencia de los AINEs desarollados
en los últimos años son los que presentan un número de ensayos clínicos
de mayor calidad y extensión en detrimento de AINEs de más largo
recorrido. Afortunadamente, estos medicamentos eran comparados con otros
AINEs de interés clínico como son naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco.
Las dosis y fármacos que presentan mayores trabajos son celecoxib
200mg/día y naproxeno 1000mg/día.
Uno de los datos que más me han sorprendido es que paracetamol
<2000 mg/día y 3000
mg/día, diclofenaco 70 mg/día, naproxeno 750 mg/día y ibuprofeno 1200
mg/día no alcanzaron una evidencia estadística de un efecto superior al
placebo. Realmente, choca con nuestra práctica diaria y la
recomendación de uso de paracetamol y AINEs a dosis bajas por seguridad,
pero también porque creíamos que eran más eficaces que el placebo.
Respecto a la mejoría de la función física, los datos son equivalentes.
De todas las valoraciones, solo diclofenaco 150mg/día y etoricoxib 60mg/día alcanzaron la máxima probabilidad de diferencia clínica mínima relevante.
La conclusión de los datos nos lleva a afirmar que diclofenaco
150mg/día es el AINE que alcanza la mayor efectividad en el control del
dolor y la mejora de la funcionalidad física y que el paracetamol está
más cerca del efecto nulo. Sin embargo, y el propio artículo lo
dice, debemos sopesar la decisión en base a toda la información que
hemos acumulado en los últimos años sobre la seguridad de los AINEs en diversas circunstancias (cardiovascular y gastrointestinal).
La duración de los ensayos era muy cercana al uso real (12 semanas) dada
la tendencia ya consolidada de uso intermitente de AINEs en pacientes
ancianos o de mayor vulnerabilidad.
Estos datos ponen en cuestión la practica más habitual y plantea dudas
sobre la mejor analgesia para ofrecer a los pacientes. Tanto diclofenaco
como etoricoxib presentan unos relevantes riesgos de seguridad
asociados a su uso, tanto en efecto hipertensor como asociado a riesgos
cardiovasculares. Por estas razones, diclofenaco es un medicamento que
tenía una claro tendencia al retroceso.
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