7 días médicos. Las nuevas enfermedades víricas emergentes

La expansión del virus Zika desde Latinoamérica a un buen número de países del resto del mundo ha creado una gran alarma social, sobre todo ante la inminencia de los Juegos Olímpicos de Río, al tiempo que ha puesto de actualidad el problema de los virus emergentes y reemergentes.

El XX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infeciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), celebrado en Barcelona, abordó en una de sus sesiones el tema de las enfermedades víricas emergentes. Fue un simposio organizado conjuntamente por la SEIMC y la Asociación Panamericana de Infectología (API) en el que especialistas nacionales e internacionales centraron sus intervenciones en tres arbovirus emergentes, concretamente los virus Zika,chikungunya y dengue.

Para que una enfermedad infecciosa sea considerada emergente se tiene que dar alguna de las siguientes condiciones: puede tratarse de una enfermedad conocida que se extiende y dise­mina a una nueva zona geográfica o población, puede ser resultado de la evolución o cambio de un microorganismo existente conocido, o bien puede tratarse de un patógeno previamente desconocido cuya infección se diagnostica por primera vez.

El caso del virus Zika es un ejemplo claro de la primera condición mencionada, pues se trata de un virus conocido, descrito por primera vez en África en 1947. De hecho, toma su nombre del bosque de Zika, en Uganda. Después de haberse encontrado en otros continentes como Asia y Oceanía, se sabe que llegó hacia el año 2014 a Brasil, donde circula ahora a sus anchas y desde donde se ha extendido a otros muchos países. La primera notificación de un caso en este país se produjo en mayo de 2015.

Como ejemplo de la segunda condición, en que la enfermedad emergente es consecuencia de determinados cambios del propio patógeno, tenemos el caso de los virus de las gripes aviares, como el H5N1, cuya evolución les permite infectar a otras especies, caso de los seres humanos.

En cuanto a los virus previamente desconocidos que causan brotes o epidemias, baste recordar el VIH causante del SIDA, identificado por primera vez en los años ochenta, o el virus SARS (siglas en inglés del síndrome respiratorio agudo severo), identificado en Hong Kong en 2003 y del que se detectaron casos en tres continentes en poco tiempo. Se trataba de virus que infectaban a otras especies –simios en el caso del VIH y murciélagos en el del SARS– y que adquirieron la capacidad de transmitirse e infectar al ser humano.

Zika
A escala global, la principal preocupación del momento en materia de virus emergentes recae en el Zika. Lo transmiten mosquitos del género Aedes y se ha expandido por amplias zonas del planeta desde su identificación en el continente africano a mediados del siglo pasado. En la práctica totalidad de Sudamérica y Centroamérica, además de algunas islas del Pacífico, existe transmisión activa del virus (figura 1).

Su presencia en Brasil, donde existe abundancia de mosquitos que lo pueden transmitir, unida a la inminencia de los Juegos Olímpicos, a los que acudirá una avalancha de personas de todas las partes del mundo (y muchas de ellas volverán infectadas a sus países de origen), ha hecho sonar todas las alarmas. En la gran mayoría de los casos se trata de una infección banal, con muy poca relevancia clínica y que pasa muchas veces desapercibida. Sin embargo, el problema reside en su capacidad de causar malformaciones en fetos de mujeres gestantes, así como síndrome de Guillain-Barré, trastorno inmunitario que ataca al sistema nervioso y puede producir parálisis en algunos pacientes.

En enero de este año la OMS emitió una declaración sobre el Zika. Explicaba que la enfermedad vírica se había extendido desde Brasil a otros 22 países de la región y que su aparición se había asociado a un gran aumento del número de casos de recién nacidos con microcefalia y de clusters de afectados por el síndrome de Guillain-Barré. «Aunque todavía no se ha establecido una relación causal entre el virus Zika y las malformaciones congénitas y síndromes neurológicos, hay fuertes motivos para sospechar su existencia», se afirmaba en esa declaración de principios de año.

Pocos días después, el 1 de febrero, la OMS anunciaba una emergencia de salud pública de importancia internacional y planteaba una serie de recomendaciones (véase el recuadro), a las que añadía meses después, a finales de mayo, otra serie de medidas preventivas relacionadas con la capacidad del virus de transmitirse por vía sexual. «La creciente evidencia ha demostrado que la transmisión sexual del virus Zika es posible y mucho más común de lo que se creía», anunciaba la OMS.

Según explica Jordi Vila, jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Clínic de Barcelona, el virus Zika sobrevive en sangre durante una semana o poco más, pero su supervivencia es más prolongada en el semen de varones infectados y, por lo tanto, se puede transmitir por vía sexual hasta varias semanas después de haber contraído la infección. De ahí las recomendaciones de la OMS sobre la necesidad de mantener relaciones seguras mediante el uso de preservativos o abstinencia sexual para prevenir la transmisión durante un tiempo generalizado a nivel local y durante al menos 8 semanas (en un principio fueron solamente cuatro) en personas que hayan regresado a sus países de origen después de haber visitado la región afectada y que no presenten síntomas de la infección vírica. En el caso de que la pareja masculina haya mostrado ya síntomas de la infección por Zika, la abstinencia y la protección se deben mantener durante 6 meses, «para asegurarse de que la infección ha dejado el cuerpo y el virus no será transmitido a la pareja», subrayó el portavoz de la OMS Cristiano Lindmeier.
Los casos registrados en España no han dejado de crecer. Hasta el 4 de julio hay 167 casos confirmados de infección por virus Zika; 166 de ellos son importados y recientemente ha sido notificado el primer caso autóctono de transmisión por vía sexual en la Comunidad de Madrid. Veintidós de los casos confirmados son mujeres que estaban embarazadas en el momento de la toma de las muestras y en dos de los fetos se ha diagnosticado microcefalia fetal (tabla 1).

Durante el verano, debido al aumento de viajeros (Olimpiadas incluidas) es de esperar que aumente la incidencia en nuestro país. Para prevenir la infección, según apunta Jordi Vila, es fundamental protegerse frente a las picaduras de mosquitos utilizando repelentes eficaces cuando se visiten zonas endémicas.
Al margen de los casos de transmisión sexual que puedan producirse en nuestro entorno, provocados por personas que hayan vuelto de Latinoamérica y no hayan tomado las medidas preventivas recomendadas, los especialistas consideran muy difícil que se produzcan casos autóctonos en España. Según José Miguel Cisneros, jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, «no sabemos si tendremos casos autóctonos. Se tiene que dar la circunstancia de que haya un paciente con el virus activo en sangre (que ya sabemos que es un tiempo muy corto), que le pique un mosquito (en España hay mosquitos similares del género Aedes que podrían cumplir esa función de transmisión, como el mosquito tigre) y que ese mismo mosquito transmita el virus por picadura a otra persona. Por todo ello, la transmisión por mosquito en España es remota».

Tratando de quitar hierro y poniendo de manifiesto que en el mundo hay problemas mucho más acuciantes, Cisneros resalta que «hay enfermedades infecciosas con un impacto en salud mucho mayor que estos virus emergentes. Es el caso de la infección por VIH –afortunadamente ya no mortal pero todavía incurable– o de las infecciones multirresistentes que no responden a ninguno de los fármacos disponibles y que la OMS considera graves amenazas para la salud pública. Sin embargo, la atención que se está prestando a estos virus emergentes en los medios de comunicación es mucho mayor que a esas otras amenazas mucho más preocupantes».

Dengue
El dengue es otra de las principales enfermedades víricas emergentes que citan los expertos. Afecta a las zonas tropicales y subtropicales de todo el planeta, en especial en zonas urbanas y suburbanas, y lo transmiten, igual que el Zika, mosquitos del género Aedes.

Según la OMS, los síntomas aparecen entre 3 y 14 días después de la picadura del mosquito y es una enfermedad similar a la gripe, que afecta a lactantes, niños pequeños y adultos. Sus síntomas son fiebre elevada (40 ºC), acompañada de dos de los síntomas siguientes: dolor de cabeza muy intenso, dolor detrás de los globos oculares, dolores musculares y articulares, náuseas, vómitos, agrandamiento de los ganglios linfáticos o sarpullido.

El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o fallo orgánico. La OMS declara que medio millón de personas desarrollan dengue grave (mayoritariamente niños), necesitando hospitalización, y aproximadamente un 2,5% fallecen. Aunque no hay tratamiento específico, la detección oportuna y el acceso a una asistencia médica adecuada disminuyen las tasas de mortalidad por debajo del 1%, subraya la OMS.

A juicio de Jordi Vila, en relación con el dengue, lo más relevante es la segunda infección. Este especialista recuerda que «la primoinfección suele ser asintomática, con una evolución muy inespecífica y autolimitada. Sin embargo, si al cabo del tiempo una persona vuelve a ser picada por el mosquito y se le transmite el virus, esto puede provocar una infección hemorrágica potencialmente grave. Por lo tanto, aquellas personas que han contraído el dengue en el pasado deben evitar al máximo contraer una nueva infección».

En España se suele diagnosticar el dengue en personas procedentes de países donde la enfermedad está establecida, e incluso ya se ha detectado algún caso autóctono (también en Francia o en Croacia), debido a la expansión en el litoral mediterráneo del mosquito tigre (Aedes albopictus), capaz de transmitir la enfermedad. El informe Evaluación del Riesgo de Introducción y Circulación del Virus de Dengue en España, del Ministerio de Sanidad, indica que «la existencia en determinadas zonas de un vector competente para su transmisión, Aedes albopictus, hace posible la aparición de casos autóctonos. La introducción del virus es posible en todo el territorio con la llegada de casos importados esporádicos y el comercio internacional marítimo y aéreo con zonas endémicas».

En opinión de algunos expertos, lo más importante es controlar los mosquitos tigre para que no se extiendan más. También opinan que, de producirse brotes de dengue en España, serían locales y de poca importancia. Pero advierten que el cambio climático podría propiciar que tanto el mosquito transmisor como el riesgo de enfermedad se extendiesen más allá de su zona geográfica natural. Un ejemplo más de cómo el cambio climático puede tener importantes repercusiones en la salud pública.

Chikungunya
La tercera de las enfermedades víricas emergentes que ha cobrado mayor actualidad es la fiebre chikungunya. También los mosquitos del género Aedes son responsables de la transmisión de este virus detectado en África y Asia, así como en islas del Caribe, el Índico y el Pacífico, según la información que proporciona la OMS.

Los síntomas característicos son enfermedad aguda con fiebre, erupción cutánea y dolores articulares incapacitantes que pueden durar varias semanas. Esto último diferencia a la fiebre chikungunya del dengue, que tiene los mismos vectores, síntomas y distribución geográfica.

No existe cura ni vacuna comercial contra esta enfermedad y la mayoría de los pacientes se recuperan totalmente, aunque en ciertos casos los dolores articulares pueden durar varios meses e incluso años.

Como ocurre con el dengue y el Zika, el único método para limitar la transmisión del virus chikungunya consiste en controlar a los mosquitos vectores y protegerse contra sus picaduras.

Tal como explica Jordi Vila en la entrevista que acompaña a este reportaje, la incidencia de casos importados en España ha crecido considerablemente en los últimos tiempos debido a que el virus se ha extendido a zonas del Caribe, más visitadas por turistas, que estaban libres de la enfermedad hasta hace poco tiempo. De ser una enfermedad prácticamente inexistente en nuestro país, en 2015 se detectaron 198 casos. Además, en agosto del pasado año el Centro para el Control de Enfermedades en Europa (ECDC) informó del primer caso autóctono en España por picadura de un mosquito tigre.

Brote de enterovirus en Cataluña
El enterovirus causante de un brote epidémico en Cataluña es otro de los problemas de salud que ha alarmado a la población durante los últimos meses. Con fecha 6 de julio el número de niños afectados por este brote era de 104 casos; 6 de los niños continuaban ingresados en hospitales, 3 de ellos en unidades de cuidados intensivos. En palabras del consejero se Salud de la comunidad autónoma, Toni Comín, la gran mayoría de afectados evoluciona favorablemente y el brote se ha estabilizado en las últimas semanas, aunque es probable que el número de casos siga creciendo ligeramente durante el verano.

Fue en febrero, concretamente en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, cuando se detectó el primer caso en un menor que presentaba un cuadro neurológico tras haber contraído una infección que le causó fiebre y algunos problemas respiratorios.

Se conocen más de un centenar de subtipos de enterovirus y se considera que el D68 es el más grave, capaz de causar meningitis y encefalitis. Sin embargo, este serotipo solamente se encontró en una niña ingresada en la Fundación Guttman de Badalona, a quien la infección le provocó una parálisis. En la mayor parte de los casos registrados en Cataluña el serotipo responsable parece ser el A71.

Para los expertos, este brote parece tener características que no se han descrito anteriormente en la literatura médica. Aunque se sabe bien que el enterovirus, que suele provocar una infección generalmente banal, puede llegar a afectar al sistema nervioso central, no se conocían brotes que hubieran generado tantos casos con afectación neurológica como el que se ha producido en Cataluña.

Para Jordi Vila, este brote tiene tres aspectos importantes a destacar: la patogenia del virus, el diagnóstico y la epidemiología. «Sobre la patogenia –comenta–, se ha visto que la infección es mucho más grave en determinados niños. El enterovirus siempre ha tenido entropismo por el sistema nervioso central, pero el serotipo identificado parece tener un componente que facilita una afectación más severa en comparación con otras variantes de enterovirus. Hasta que no realicemos estudios detallados desde el punto de vista molecular y comprobemos si el genoma de este tipo de enterovirus presenta diferencias respecto al tipo que normalmente aislamos, no sabremos por qué es más patógeno.»

«Desde el punto de vista diagnóstico –prosigue– disponemos de herramientas rápidas que permiten detectar la presencia del enterovirus en una o dos horas, lo que proporciona una información muy importante desde el punto de vista clínico, que nos permite saber cómo manejar mejor al paciente, si bien no existe tratamiento antiviral específico para las infecciones por enterovirus.»

Finalmente, desde el punto de vista epidemiológico, Vila opina que «deberían buscarse factores de riesgo comunes entre los niños afectados, una posible relación epidemiológica entre los casos». No obstante, los datos ofrecidos por la Consejería de Salud han venido mostrando que los casos se han producido en localidades distintas alejadas entre sí, e incluso los niños afectados en una misma ciudad (como han sido los más de 20 casos registrados en Tarragona) no tenían conexión entre ellos, ni entre guarderías ni escuelas.

Si bien pueden seguir apareciendo nuevos casos en las próximas semanas, Jordi Vila cree que la cifra irá disminuyendo tras la llegada del verano, puesto que estas infecciones tienen un componente estacional. «Mi mensaje para los pediatras –declara– es que lleven a cabo un diagnóstico lo más rápido posible y que intenten tomar medidas de vigilancia de la comunidad del paciente para identificar posibles casos en niños que han estado en contacto con él. En cuanto a la población general, se le debe enviar un mensaje de tranquilidad absoluta porque parece claro que este problema no irá a más.»