DICAF. Tendinopatías asociadas al uso de fluoroquinolonas.

Pharmacotherapy 2016; 36(6):679–693 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/phar.1761/abstract

Las fluoroquinolonas están ganando atención recientemente debido a preocupaciones en torno a la seguridad en su utilización. Una de estas preocupaciones, con baja incidencia pero potencialmente grave, se centra en su capacidad para inducir tendinitis y roturas de los tendones.

Uno de los efectos adversos más bien descritos y graves asociados con el uso de fluoroquinolonas es la posibilidad de tendinitis y la rotura del tendón. Aunque la incidencia estimada de la tendinopatía inducida por fluoroquinolona en la población general es baja (0,14-0,4%), estas lesiones de los tendones pueden dar lugar a secuelas a largo plazo que incluyen dolor agudo y restricciones crónicas de movilidad que pueden llegar a requerir cirugía.

En este tipo de tendinopatías los tendones más comúnmente implicados son los tendones de carga. Más concretamente, el tendón de Aquiles parece ser el más susceptible (90% por ciento de los casos, de los que la mitad presentan afectación bilateral), aunque también pueden verse afectados tendones de otras partes del cuerpo, como los de los bíceps, manos, o cuádriceps. La caracterización típica del trastorno en el tendón de Aquiles implica presencia de edema, sensibilidad e inflamación, a menudo con presencia de dolor agudo con la marcha. La sintomatología suele presentarse de forma abrupta, y la gravedad parece correlacionarse con el grado de edema. Cuando ocurre ruptura del tendón, a menudo se presenta precedida por una tendinitis, pero puede ocurrir sin previo aviso. El inicio de los síntomas puede variar considerablemente; los estudios informan de un inicio promedio de 9-13 días tras el inicio de la terapia con fluoroquinolona, en la mayoría de casos dentro del primer mes de exposición, pero la tendinopatía pueden ocurrir hasta los 18 meses después de haber iniciado la toma.

Se desconoce el mecanismo exacto de la toxicidad en los tendones asociada a fluoroquinolonas, pero existen varias teorías entre las que cabe destacar un daño tisular directo, con necrosis o apoptosis celular dependiente de dosis, o una toxicidad indirecta por la estimulación de la liberación local de sustancias que dañan los tejidos como óxido nítrico y especies derivadas del oxígeno, aunque también se cree que la tendinopatía por fluoroquinolonas puede verse precipitada por un conjunto complejo de factores fisiológicos y químicos en lugar de un proceso único.

La literatura consultable identifica numerosos factores asociados con un mayor riesgo de este tipo de lesiones: los pacientes que son mayores de 60 años, los que están recibiendo simultáneamente corticosteroides, los receptores de trasplante de órgano sólido, o los que padecen de insuficiencia renal, parecen estar en mayor riesgo de tendinitis y de ruptura de tendón inducida por fluoroquinolonas. Varios informes han sugerido también un mayor riesgo de lesión con el uso concreto de levofloxacino y ofloxacino en comparación con otros agentes de la misma clase comúnmente prescritos. La existencia de tasas más altas de tendinitis para estos dos fármacos en particular pueden estar relacionados con la consecución de altas concentraciones sistémicas del medicamento, dependencia de la capacidad para su eliminación renal, o por la presencia en su estructura de substituyentes conflictivos para el mantenimiento de la integridad de los tendones, como se desprende de las observaciones realizadas en ratas en las que las tasas más altas de lesiones se tuvieron con agentes que poseen un sustituyente metilpiperadinilo en la séptima posición de la estructura de fluoroquinolona, como ocurre en el caso de levofloxacino y ofloxacino. El riesgo de la toxicidad tendinosa parece aumentar con la administración de las dosis más altas y las más prolongadas en el tiempo.