Guía para diagnóstico y tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (antes Churg-Strauss) - Nature (2023). Descarga 
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domingo, 28 de mayo de 2023
Guía para diagnóstico y tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (antes Churg-Strauss) - Nature (2023).
jueves, 25 de mayo de 2023
Hilo de Joserra@jramonfernandez, sobre uso de enemas de fosfato en pediatría.
Una niña de 2 años y medio y 11 kg de peso es traída a urgencias por sus padres por dolor abdominal y 5 días sin realizar deposiciones. La familia refiere el antecedente de estreñimiento crónico que no ha mejorado tras tratamiento de 3 meses con laxantes orales.
En la exploración física la palpación abdominal es indolora pero se palpa una masa, probablemente fecal, en fosa ilíaca izquierda. En el tacto rectal hay heces en ampolla rectal. Parece que la causa del dolor está clara.
No obstante, se realiza una analítica sanguínea en la que no hay alteraciones y tras ello se le administra un enema rectal. A los 10 minutos de administrar el enema la niña se muestra adormilada, sudorosa y sus manos se empiezan a retorcer de esta forma:
La niña comenzó con dificultad respiratoria y taquicardia. Se trasladó a UCI pediátrica, donde se extrajo una nueva analítica que mostró un calcio inferior al normal y un fósforo muy elevado. Se canalizó una vía periférica y se administraron fluidos y calcio IV.Tras una hora de tratamiento su estado clínico mejoró de forma evidente, resolviéndose las alteraciones del calcio y el fósforo en las siguientes horas. Se trasladó a planta al segundo día de ingreso y fue alta al cuarto día sin secuelas.
Un enema puede parecer un tratamiento inofensivo, pero administrado a una dosis inadecuada o a niños con patologías previas puede desencadenar efectos adversos peligrosos .
Pongo este caso aquí porque hace poco tuvimos un caso muy similar en nuestro hospital, debido a un error de dosificación en un niño sano que se resolvió sin consecuencias afortunadamente.
Esto es un efecto adverso que conocemos los pediatras de hace tiempo. Por eso no recomienda administrar este tipo de enemas (de fosfato) en menores de 2 años. La FDA lo advirtió hace casi 10 años fda.gov/drugs/drug-saf
miércoles, 24 de mayo de 2023
J. Sebastián P. A. @JSebastianPA. ¿Cómo reponer vitamina D en pacientes con deficiencia e indicación?.
Premisas 
Los datos iniciales de toxicidad son hipercalciuria e hipercalcemia (25OH vitD >88ng/mL)
NO se debe medir de rutina, hay claras indicaciones para su medición y reposición
ERC, malabsorción, osteoporosis, etc.
Medir los niveles a los 3-4 meses de iniciar la terapia.Se proponen varios esquemas, aquí te dejo algunas recomendaciones :
En pacientes con niveles <12ng/mL y síntomas
50000 UI, semanal, por 2-3 meses.
:
En pacientes con niveles <12ng/mL y síntomas
50000 UI, semanal, por 2-3 meses.En pacientes con niveles <20ng/mL
25000 UI una vez por semana por 6-8 semanas
Luego 800 UI día.
800-1000 UI/día
7000 UI/semanal
En pacientes con niveles entre 20-30ng/mL
600-800 UI/díalunes, 22 de mayo de 2023
jueves, 18 de mayo de 2023
(Mis Chuletas Médicas) Diabetes: ADA 2023. Resumen de las novedades en relación al tratamiento de la diabetes tipo 2 del adulto.
https://mischuletasmedicas.com/
Volvemos como cada año con la actualización de la guía americana de la diabetes: Los Standars of Care in Diabetes de la American Diabetes Association 2023.
Resumo las novedades en relación al tratamiento de la diabetes tipo 2 del adulto:
Comenzamos con la prediabetes:
Pincha link y lee entrada......
miércoles, 17 de mayo de 2023
(Preevid) ¿Afecta al desarrollo embrionario la ingesta accidental de anticoncepción de emergencia con levonorgestrel?
https://www.murciasalud.es/preevid/25206
En una pregunta incluida en el Banco de Preevid en 2015 se concluía, en base a los documentos consultados, que la anticoncepción de emergencia (AE) oral con la “píldora del día después”, administrada durante las primeras semanas de gestación no afectaba al desarrollo embrionario.
Tras la consulta de documentos de reciente publicación y/o actualización la conclusión que se extrae es similar: la AE oral con levonorgestrel (LNG) (pero también con acetato de ulipristal [UPA]) no parece afectar al desarrollo del embarazo ni interferir con el desarrollo embrionario, cuando se toma de forma inadvertida durante fases muy tempranas de la gestación.
martes, 16 de mayo de 2023
nature reviews rheumatology. Factores ambientales modernos en la patogenia de la osteoartritis.
https://www.nature.com/articles/s41584-018-0073-x
Resumen
En gran medida, la osteoartritis (OA) es una enfermedad de la vejez, por lo que se podría esperar que su prevalencia sea mayor hoy que en el pasado simplemente porque más personas viven más, especialmente en Europa, Estados Unidos y otras naciones desarrolladas. Sin embargo, existe evidencia de que el aumento de la longevidad probablemente no sea la única razón de la alta prevalencia de osteoartritis (OA). Wallace et al. rastrearon las tendencias a largo plazo en la prevalencia de la artrosis de rodilla en los Estados Unidos utilizando restos óseos de 2.576 adultos mayores de 50 años, desde cazadores-recolectores prehistóricos hasta habitantes urbanos del siglo XXI.
Los resultados muestran que las personas que fallecieron desde mediados del siglo XX tenían aproximadamente el doble de probabilidades de tener OA que las que fallecieron en épocas anteriores, lo que confirma las expectativas de que la enfermedad se ha vuelto más común. Sin embargo, este aumento en la prevalencia es evidente incluso después de controlar la edad en un modelo lineal generalizado, lo que indica la presencia de factores de riesgo importantes adicionales que se han vuelto omnipresentes solo en el último medio siglo. La patogenia de la OA, como todas las etiologías de las enfermedades, involucra interacciones entre los genes y el medio ambiente, pero el aumento en la prevalencia de la OA en las últimas generaciones indica que los cambios ambientales son un factor importante que contribuye a la alta prevalencia actual de la OA.
La OMS aconseja no utilizar edulcorantes sin azúcar.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado una nueva guía sobre edulcorantes sin azúcar (NSS), que recomienda no usar NSS para controlar el peso corporal o reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles (ENT).
La recomendación se basa en los hallazgos de una revisión sistemática de la evidencia disponible que sugiere que el uso de edulcorantes sin azúcar (NSS) no confiere ningún beneficio a largo plazo en la reducción de la grasa corporal en adultos o niños. Los resultados de la revisión también sugieren que puede haber posibles efectos no deseados por el uso a largo plazo de edulcorantes sin azúcar (NSS), como un mayor riesgo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y mortalidad en adultos.
"Reemplazar los azúcares libres con edulcorantes sin azúcar (NSS) no ayuda a controlar el peso a largo plazo. Las personas deben considerar otras formas de reducir el consumo de azúcares libres, como consumir alimentos con azúcares naturales, como frutas o alimentos y bebidas sin azúcar", dice Francesco. Branca, directora de Nutrición y Seguridad Alimentaria de la OMS: "Los NSS no son factores dietéticos esenciales y no tienen valor nutricional. Las personas deberían reducir la dulzura de la dieta por completo, comenzando temprano en la vida, para mejorar su salud".
La recomendación se aplica a todas las personas, excepto a las personas con diabetes preexistente, e incluye todos los edulcorantes no nutritivos sintéticos y naturales o modificados que no están clasificados como azúcares que se encuentran en alimentos y bebidas manufacturados, o que se venden solos para agregarlos a alimentos y bebidas. bebidas por parte de los consumidores. Los edulcorantes sin azúcar (NSS) comunes incluyen acesulfamo K, aspartamo, advantamo, ciclamatos, neotamo, sacarina, sucralosa, stevia y derivados de stevia.
La recomendación no se aplica a los productos de cuidado e higiene personal que contienen NSS, como pasta de dientes, crema para la piel y medicamentos, ni a los azúcares bajos en calorías y alcoholes de azúcar (polioles), que son azúcares o derivados del azúcar que contienen calorías y, por lo tanto, no se consideran NSS.
Debido a que el vínculo observado en la evidencia entre NSS y los resultados de la enfermedad puede confundirse con las características iniciales de los participantes del estudio y los complicados patrones de uso de NSS, la recomendación se evaluó como condicional, siguiendo los procesos de la OMS para desarrollar pautas. Esto indica que las decisiones de política basadas en esta recomendación pueden requerir una discusión sustantiva en contextos de países específicos, vinculados, por ejemplo, al grado de consumo en diferentes grupos de edad.
La directriz de la OMS sobre edulcorantes sin azúcar (NSS) es parte de un conjunto de directrices existentes y futuras sobre dietas saludables que tienen como objetivo establecer hábitos alimenticios saludables para toda la vida, mejorar la calidad de la dieta y disminuir el riesgo de enfermedades no transmisibles en todo el mundo.
Descripción general de la guía
Esta guía está dirigida a una amplia audiencia involucrada en el desarrollo, diseño e implementación de políticas y programas en nutrición y salud pública. Esta directriz incluye una recomendación sobre el uso de edulcorantes sin azúcar que pueden utilizar los encargados de formular políticas y los administradores de programas para abordar el uso de edulcorantes sin azúcar en sus poblaciones a través de una variedad de acciones políticas e intervenciones de salud pública. La recomendación de esta guía debe considerarse en el contexto de otras guías de la OMS sobre dietas saludables. |
Recomendación de la OMS
La OMS sugiere que los edulcorantes sin azúcar no se utilicen como medio para lograr el control del peso o reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles (recomendación condicional).
Justificación
▶ La recomendación se basa en evidencia de certeza baja en general, de una revisión sistemática que evaluó los efectos en la salud de una ingesta más alta en comparación con una ingesta más baja de NSS.1 La revisión sistemática no encontró evidencia de beneficio a largo plazo en las medidas de grasa corporal en adultos o niños, y los posibles efectos indeseables del uso a largo plazo en forma de aumento del riesgo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y mortalidad en adultos. La evidencia limitada sugiere posibles efectos indeseables en forma de un mayor riesgo de parto prematuro con el uso de NSS durante el embarazo.
La evidencia
La evidencia de una revisión sistemática reciente y metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales prospectivos encontró que un mayor consumo de NSS por parte de adultos condujo a un peso corporal y un índice de masa corporal (IMC) más bajos, en comparación con no consumir edulcorantes sin azúcar (NSS) o consumir cantidades más bajas de NSS, cuando se evaluó en ECA a corto plazo, pero se asoció con un mayor IMC y riesgo de obesidad incidente en estudios observacionales prospectivos a largo plazo. Los efectos sobre el peso corporal y el IMC de los ECA se observan solo cuando la ingesta de edulcorantes sin azúcar (NSS) se compara con la ingesta de azúcares libres, y probablemente estén mediados, al menos en parte, por una reducción en la ingesta de energía.
No se observaron otros efectos o asociaciones significativos en las medidas de la grasa corporal ni en los ECA ni en los estudios prospectivos de cohortes. El uso a largo plazo de NSS se asoció con un mayor riesgo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares (ECV) y mortalidad en estudios de cohortes prospectivos realizados en adultos. Sin embargo, no se observaron efectos significativos en los marcadores intermedios de la enfermedad, como la glucosa en ayunas, la insulina en ayunas o los lípidos en sangre cuando se evaluaron en ECA a corto plazo.
La evidencia de estudios realizados en niños y mujeres embarazadas fue más limitada que la identificada para adultos. Un ECA realizado en niños informó una reducción en varias medidas de grasa corporal cuando las bebidas azucaradas se reemplazaron por bebidas que contenían NSS; sin embargo, no se observó ningún efecto cuando los resultados del IMC z-score2 se combinaron con los de un segundo ensayo. Los resultados de los estudios observacionales prospectivos no sugirieron ninguna asociación significativa entre el uso de NSS y las medidas de grasa corporal. Dos ECA realizados en niños informaron indicadores más bajos de caries dental con el uso de la stevia NSS. Todos los demás estudios identificados no informaron asociaciones significativas entre el uso de NSS y los resultados de salud priorizados en los niños.
El metanálisis de tres estudios observacionales prospectivos encontró un mayor riesgo de parto prematuro con un mayor uso deedulcorantes sin azúcar (NSS) durante el embarazo, pero las asociaciones observadas entre el peso al nacer o el peso de la descendencia más adelante en la vida y el uso de NSS durante el embarazo fueron inconsistentes. Los estudios observacionales prospectivos únicos informaron asociaciones entre el uso de NSS durante el embarazo y los resultados en la descendencia, incluido un mayor riesgo de asma y alergias, y una función cognitiva más deficiente.
Comentarios
▶ Con la excepción de las personas con diabetes (como se indica a continuación), esta recomendación es relevante para todos: niños y adultos de cualquier edad, incluidas las mujeres embarazadas y lactantes.
▶ El objetivo de esta guía es brindar orientación sobre el uso de edulcorantes sin azúcar (NSS) en los esfuerzos para prevenir el aumento de peso no saludable y las ENT relacionadas con la dieta, en el contexto de la reducción de la ingesta de azúcares libres. Evaluar los efectos de la NSS en la salud de las personas con diabetes preexistente con el objetivo de brindar orientación sobre el manejo de la enfermedad estaba más allá del alcance de la guía. En consecuencia, en la evidencia revisada, se excluyeron los estudios realizados exclusivamente en personas con diabetes preexistente, y en los estudios con poblaciones mixtas, la diabetes a menudo se controló como una posible característica de confusión. Por lo tanto, aunque las personas con diabetes también pueden reducir la ingesta de azúcares libres sin necesidad de NSS, la recomendación no se aplica a las personas con diabetes existente.
▶ La recomendación es relevante para todos los edulcorantes sin azúcar (NSS), que se definen en esta guía como todos los edulcorantes no nutritivos sintéticos y naturales o modificados que no están clasificados como azúcares. Los NSS comunes incluyen acesulfamo K, aspartamo, advantamo, ciclamatos, neotamo, sacarina, sucralosa, stevia y derivados de stevia. Debido a que los azúcares bajos en calorías y los alcoholes de azúcar (polioles) son azúcares o derivados del azúcar que contienen calorías, no se consideran NSS y, por lo tanto, la recomendación no se aplica a estos edulcorantes.
▶ En esta recomendación, “uso” de edulcorantes sin azúcar (NSS) significa consumo de alimentos o bebidas que contienen NSS, o la adición de NSS a alimentos o bebidas por parte del consumidor.
▶ Muchos medicamentos y productos de higiene y cuidado personal contienen NSS en pequeñas cantidades para que sean más agradables al paladar. La recomendación de esta guía no se aplica a tales productos.
▶ “Control de peso” en esta recomendación se refiere a la pérdida de peso en casos de sobrepeso u obesidad existentes, y prevenir el aumento de peso no saludable manteniendo un peso saludable. ▶ El Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA) ha establecido ingestas diarias admisibles (IDA) para la mayoría de NSS de uso comercial. La evidencia que respalda esta recomendación de la OMS proviene de una revisión sistemática de estudios en los que las NSS se consumieron en cantidades dentro de la IDA establecida por el JECFA, ya sea porque esto se indicó explícitamente en el estudio o porque se infirió razonablemente que no se excedía la IDA.2
▶ La recomendación en esta guía se hizo en base a la evidencia que sugiere que puede haber efectos en la salud asociados con el uso de edulcorantes sin azúcar (NSS) independientemente de cuál NSS se esté usando, es decir, edulcorantes sin azúcar (NSS) como una clase de compuestos, a pesar de que NSS individuales tienen diferentes estructuras químicas, pueden tener un impacto en la salud. Se reconoce que los NSS no son una clase homogénea de compuestos: cada uno tiene una estructura química única. Como resultado, los NSS individuales tienen diferentes intensidades de dulzura y propiedades organolépticas, y el cuerpo los procesa de manera diferente. Aunque la evidencia limitada sugiere que los edulcorantes sin azúcar (NSS) individuales también pueden diferir en algunos de sus efectos fisiológicos en humanos, la evidencia actualmente es insuficiente para hacer recomendaciones para la NSS individual. Los esfuerzos para reducir la ingesta de azúcares libres deben implementarse en el contexto de lograr y mantener una dieta saludable. Debido a que los azúcares libres a menudo se encuentran en alimentos y bebidas altamente procesados con perfiles nutricionales no deseados, simplemente reemplazar los azúcares libres con edulcorantes sin azúcar (NSS) significa que la calidad general de la dieta no se ve afectada en gran medida. Reemplazar los azúcares libres en la dieta con fuentes de dulzura natural, como frutas, así como alimentos y bebidas sin azúcar mínimamente procesados, ayudará a mejorar la calidad de la dieta y debería ser la alternativa preferida a los alimentos y bebidas que contienen azúcares libres.
*Documento relacionado: Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis
jueves, 11 de mayo de 2023
Medscape. 5 claves para el uso adecuado de la suplementación con calcio en osteopenia y osteoporosis.
La ingesta de una cantidad adecuada de calcio en personas con osteopenia u osteoporosis es una estrategia de manejo ampliamente recomendada; 99% del calcio corporal se deposita en el hueso, por tanto, si la cantidad de calcio que se incorpora al organismo es insuficiente, el nivel de calcio sérico se mantendrá a través de la salida del calcio óseo y la consecuente reducción de la densidad mineral ósea.
1. La ingesta de calcio debe cumplir el requerimiento de calcio al día para la edad del paciente.
Las recomendaciones de diversas asociaciones pueden resumirse en que el consumo diario de calcio debe ser de 1.000 a 1.200 mg al día para mujeres mayores de 50 años y hombres arriba de los 70 años, ya que esta población es la que mayor riesgo tiene de desarrollar osteopenia u osteoporosis. No está claro que consumir calcio por encima de este requerimiento sea de mayor beneficio para la salud ósea y se podría argumentar sobre un incremento en la posibilidad de cálculos renales, por lo que conviene tratar de cumplir estos valores.
2. Es importante establecer de forma aproximada cuánto calcio consume un paciente en su alimentación diaria.
La suplementación con calcio debe usarse cuando las personas no alcancen su requerimiento diario, para lo cual es importante conocer la cantidad de calcio que se obtiene con la alimentación actual del paciente y con ello decidir si se requiere la suplementación.
Los lácteos son parte del grupo de alimentos que mayor contenido de calcio tienen. Por ejemplo, un vaso de 230 ml de leche tiene alrededor de 300 mg de calcio elemental, 230 ml de leche de almendra equivalen a 250 mg de calcio, mientras que 150 g de yogurt poseen 300 mg de calcio. Estas raciones de calcio derivadas de los lácteos pueden sumarse a los 300 a 400 mg al día de calcio que se obtienen de otros alimentos como nueces, algunos vegetales verdes, frutas, leguminos y panes o harinas fortificadas, con lo se obtiene el aporte diario de este elemento.
3. La elección del suplemento de calcio depende de los preparados existentes en el mercado y las recomendaciones de dosis se basan en la cantidad de calcio elemental.
Las dos formulaciones más comunes de calcio son carbonato de calcio y citrato de calcio. Cada una de las cuales tiene ventajas y desventajas, lo que se indica en la tabla 1. Por otra parte, hay que considerar que la cantidad total del calcio de la preparación no significa el calcio elemental, que es el que finalmente importa. Por ejemplo, los preparados de carbonato de calcio poseen aproximadamente 40% de calcio elemental por comprimido, lo que significa que en una tableta de 600 mg la cantidad real de calcio elemental es de 240 mg. Por tanto, la cantidad diaria de calcio que se tome (1 o 2 comprimidos al día) dependerá de lo que se consuma en los alimentos y la cantidad de calcio elemental necesaria para suplementar.
4. De manera ideal, el suplemento de calcio debe ir en combinación con vitamina D.
En el mercado hay disponibles preparados de calcio con vitamina D. Generalmente estos comprimidos se presentan con 400 UI de vitamina D. Tomando en cuenta que las recomendaciones diarias de vitamina D para personas mayores de 50 años con osteopenia u osteoporosis rondan entre 800 y 1.000 UI/día, se puede considerar la dosis del preparado y agregar más vitamina D a lo largo de la semana si es necesario.
5. En términos de seguridad, las dos preocupaciones más relevantes han sido riesgo de enfermedad cardiovascular y cálculos renales.
Con relación a la enfermedad cardiovascular, a lo largo de muchos años ha existido la controversia de que la suplementación con calcio (no del calcio que proviene de los alimentos) incremente el riesgo de eventos cardiovasculares, como infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca. Los estudios que relacionan al suplemento de calcio con estos eventos por lo común también lo asocian a las dosis altas de calcio con el riesgo de eventos, sin embargo, otros análisis no han confirmado esta asociación. El riesgo cardiovascular en las dosis diarias recomendadas para personas con osteoporosis y osteopenia (1.000 a 1.200 mg) parece ser muy bajo o nulo.
Similar a lo que sucede con la enfermedad cardiovascular, la asociación de la suplementación con calcio y cálculos renoureterales es discutida, pero existen algunos puntos que deben destacarse. El calcio urinario parece elevarse con la suplementación en ayuno o entre comidas, en comparación con la que se toma con los alimentos. Por tanto, es necesario tener precaución en el uso de los suplementos en pacientes con hipercalciuria. Si el estado de calciuria se desconoce pero el paciente tiene antecedente de cálculos renales, vale la pena hacer una medición de la calciuria.
Tabla 1. Características de los preparados
| Citrato de calcio | Carbonato de calcio |
|---|---|---|
Porcentaje aproximado de calcio elemental | 20% | 40% |
Método de administración | En ayuno | Durante alguno de los alimentos |
Pacientes que más se benefician de este preparado | Aclorhidria, trastornos de absorción, uso crónico de inhibidores de la bomba de protones | Resto de los pacientes o aquellos con dificultades económicas |
Eventos adversos | Distensión abdominal leve | Estreñimiento, distensión abdominal y dispepsia |
Costo | ++++ | ++ |
AJG. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la celiaquía.
Estos son algunos de los aspectos más destacados de la guía, sin análisis ni comentarios. Para más información, ve directamente a la guía pulsando en el enlace de la referencia.
El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG, por sus
siglas en inglés) publicó en enero de 2023 la guía para el diagnóstico y el
tratamiento de la celiaquía en American Journal of Gastroenterology.[1]
Se recomienda la esofagogastroduodenoscopia con biopsias
duodenales múltiples para confirmar el diagnóstico tanto en niños como en
adultos en quienes se sospecha enfermedad celíaca.
La combinación de un nivel elevado de anticuerpos
antitransglutaminasa tisular IgA (TTG) (>10× límite superior de la
normalidad) con un anticuerpo antiendomisio positivo en una segunda muestra de
sangre es una prueba fiable para diagnosticar la enfermedad celíaca en
pacientes pediátricos.
Se recomienda la curación intestinal como objetivo de la
dietoterapia con dieta sin gluten en pacientes con enfermedad celíaca.
No se recomienda el uso de dispositivos de detección de
gluten en alimentos o bioespecímenes en pacientes con enfermedad celíaca.
Se recomienda el consumo de avena sin gluten en la dieta de
los enfermos de enfermedad celíaca.
Se recomienda la vacunación para prevenir la enfermedad
neumocócica en pacientes con enfermedad celíaca.
La prueba de anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA
(TTG-IgA) es la prueba única preferida para la detección de la enfermedad
celíaca en niños menores de 2 años que no tienen deficiencia de IgA.
Las pruebas de enfermedad celíaca en niños con deficiencia
de IgA deben llevarse a cabo utilizando anticuerpos basados en IgG.
SLEEP. Benzodiacepinas de larga duración para los trastornos del sueño: ¿cómo iniciar la desprescripción?.
A pesar de las
recomendaciones, el uso benzodiacepinas a largo plazo sigue siendo frecuente en
personas con trastornos de sueño, sobre todo en ancianos y personas
institucionalizadas, a pesar de que los beneficios clínicos de las
benzodiacepinas sobre el sueño no son significativos.[1]
La dependencia de los
pacientes y su creencia de que no pueden dormir sin estos tratamientos limita
la eficacia de la reducción gradual de la dosis y requiere apoyo psicológico.
Las terapias cognitivas y conductuales y, en general, un enfoque psicológico, destinados
a motivar a los consumidores de benzodiacepinas para que abandonen su consumo y
tomen conciencia de sus capacidades, dan buenos resultados. Por este motivo,
cada vez más ensayos clínicos están evaluando su efecto como enfoque
complementario.
Se suelen requerir
intervenciones multidisciplinares en lugares fácilmente accesibles para los
pacientes, como la consulta del médico de atención primaria o la farmacia.
La
terapia cognitivo conductual, cada vez más utilizada, aunque sigue existiendo
debate en su uso
Varios estudios han
demostrado que un programa digital interactivo de terapia cognitivo conductual
dirigido por un terapeuta, combinado con una reducción gradual de las dosis de
sedantes/hipnóticos, puede mejorar el insomnio y ayudar a abandonar estos
fármacos en diferentes grupos de pacientes.
Sin embargo, sigue
habiendo discrepancias. Por ejemplo, el estudio de Coteur et al[2] realizado
en Bélgica, evaluó el interés de combinar la terapia cognitivo conductual
digital interactiva, iniciada por el médico de atención primaria, para aumentar
las posibilidades de abandonar las benzodiacepinas tras 12 meses de
intervención en sujetos que llevaban mucho tiempo consumiendo estos fármacos
(> 6 meses de consumo diario antes de la inclusión). Los resultados fueron
decepcionantes, revelando bajas tasas de interrupción (19-20 %), sin
diferencias significativas entre el grupo de intervención con terapia cognitivo
conductual y el grupo sin terapia cognitivo conductual (tratamiento estándar,
médicos de familia formados en educación en higiene del sueño en ambos grupos).
A la vista de estos resultados, y dado que la terapia cognitivo conductual
utiliza un enfoque dinámico y polifacético, parece importante estandarizar las
intervenciones y refinar las estrategias a utilizar en poblaciones dependientes
de benzodiacepinas de larga evolución.
Apoyo
motivacional para la abstinencia
Los pacientes suelen
tener una percepción muy baja de los riesgos asociados al consumo de
benzodiacepinas.[3] Por
lo tanto, las intervenciones personalizadas destinadas a orientar su percepción
del riesgo al inicio de la reducción de la dosis de benzodiacepinas podrían ser
eficaces.[3,4https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2042098618804490?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed] Para
una pequeña proporción de sujetos motivados para abandonar el consumo (3-8 %),
la mera conciencia de que su consumo de benzodiacepinas era problemático fue
suficiente para que dejaran de consumirlas.[2] Para
otros, por el contrario, la conciencia no fue suficiente para empujarles a la
acción.[3]
Allary et al.
señalaron que los factores psicosociales que predecían la interrupción del
consumo de benzodiacepinas a menudo se pasaban por alto en los ensayos que
evaluaban la prescripción de estos fármacos.[5] Y
demostraron que estimular las percepciones de los pacientes sobre su sensación
de autoeficacia y competencia podría ser un primer paso importante.
Estrategias
de desprescripción multicomponente
Otro intento
concluyente fue el estudio longitudinal australiano RedUse (Australian
Reducing Use of Sedatives).[9] En
él participaron más de 12.000 residentes de 150 residencias de ancianos y se
obtuvieron excelentes resultados (un 40 % de cese o reducción de las dosis de
benzodiacepinas entre los residentes) mediante la combinación de diferentes
estrategias: observación del historial de dispensación de benzodiacepinas,
educación del personal de enfermería y fomento de la desprescripción por parte
de los prescriptores.
Este
contenido fue publicado originalmente en Univadis
Francia.
martes, 9 de mayo de 2023
JACC Heart Failure. Uso de bloqueadores beta y resultados de insuficiencia cardíaca en fracción de eyección levemente reducida y conservada.
Interesantes resultados que sugieren que el uso de B-bloqeadores solo tiene beneficio significativo en FEVI-reducida. Y con potencial 
riesgo de 
ó 
en FEVI-preservada (>60٪).
https://www.sciencedirect.com/science/article
Aunque los estudios muestran consistentemente que los bloqueadores beta reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con fracción de eyección (FE) reducida, los datos son inconsistentes en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (HFmrEF) y sugieren posibles efectos negativos en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF).
Objetivos
Examinar la asociación de los betabloqueantes con la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y la muerte en pacientes con IC y FE ≥40%
Métodos
El uso de betabloqueantes se evaluó en el primer encuentro en pacientes ambulatorios ≥65 años de edad con HFmrEF e HFpEF en el Registro PINNACLE de EE. UU. (2013-2017). Las asociaciones de los betabloqueantes con la hospitalización por insuficiencia cardíaca, la muerte y el compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca/muerte se evaluaron utilizando modelos de regresión de Cox multivariable ajustados por puntaje de propensión, incluidas las interacciones de FE × uso de betabloqueantes.
Resultados
Entre 435.897 pacientes con IC y FE ≥40% (75.674 HFmrEF; 360.223 HFpEF), 289.377 (66,4%) estaban usando un betabloqueante en el primer encuentro; más comúnmente en pacientes con HFmrEF vs HFpEF (77.7% vs 64.0%; P < 0.001). Hubo interacciones significativas entre la FE × el uso de betabloqueantes para la hospitalización por IC, la muerte y el compuesto de hospitalización/muerte por IC (P < 0,001 para todos), con mayor riesgo con el uso de betabloqueantes a medida que aumentaba la FE. Los betabloqueantes se asociaron con un menor riesgo de hospitalización por IC y muerte en pacientes con ICFEmr, pero con una falta de beneficio en la supervivencia y un mayor riesgo de hospitalización por IC en pacientes con ICFEc, particularmente cuando la FE era >60 %.
Conclusiones
En una gran cohorte real ajustada por puntuación de propensión de pacientes ambulatorios de mayor edad con IC y FE ≥40 %, el uso de betabloqueantes se asoció con un mayor riesgo de hospitalización por IC a medida que aumentaba la FE, con un beneficio potencial en pacientes con ICmrEF y potencial riesgo en pacientes con FE más alta (particularmente >60%). Se necesitan más estudios para comprender la idoneidad del uso de betabloqueantes en pacientes con HFpEF en ausencia de indicaciones convincentes.
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