Autor: Leening MJG, Ferket BS, Steyerberg EW, et al Fuente: BMJ 2014; 349
Sex differences in lifetime risk and first manifestation of cardiovascular disease: prospective population based cohort study
La enfermedad cardiovascular (ECV) continúa siendo una de las principales causas de muerte y
discapacidad en las sociedades occidentales. Sin embargo, hay
diferencias considerables según el sexo en la aparición de las diversas
manifestaciones de ECV.
Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria que las
mujeres y a menor edad que ellas. Las mujeres, en cambio, tienen igual o
mayor propensión a sufrir accidente cerebrovascular (ACV) e
insuficiencia cardíaca. Debido a que las estrategias para prevenir el
ACV y la insuficiencia cardíaca pueden ser diferentes de las estrategias
para prevenir la enfermedad coronaria, para la prevención primaria es
importante conocer la primera manifestación de ECV.
La expectativa de vida es mayor para las mujeres que para los hombres
y por consiguiente ellas tienen más tiempo para presentar ECV. Los
factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, no sólo aumentan
la susceptibilidad para la ECV, sino que se asocian con mayor riesgo de
morir por causas no cardiovasculares antes de que aparezca la ECV.
Por lo tanto, al comparar las primeras manifestaciones de ECV, no se
pueden desatender los riesgos competitivos entre estas manifestaciones y
la muerte por causas no cardiovasculares. Hasta ahora ningún estudio
comparó las numerosas primeras manifestaciones de ECV entre hombres y
mujeres en el marco de los riesgos competititivos.
Los autores emplearon datos del seguimiento prolongado prospectivo
del Estudio Rotterdam para calcular el riesgo de ECV a lo largo de la
vida y las primeras manifestaciones en hombres y mujeres de mediana edad
y ancianos.
Métodos
Diseño del estudio, marco y población
Este estudio se efectuó dentro del Estudio Rotterdam, un estudio de
cohortes prospectivo concebido para investigar la aparición y los
determinantes de las enfermedades relacionadas con la edad en la
población general. A partir de 1990 se incorporaron 8419 participantes
(60,9% mujeres) que vivían en un suburbio de Rotterdam, Países Bajos. La
cohorte inicial (RS-I) fue de personas ≥ 55 años y sin ECV (RS-I). A
partir de 2000, el estudio se amplió con una segunda cohorte (RS-II) de
habitantes que llegaron a los 55 años y de personas que habían migrado a
la zona del estudio.
El
seguimiento comenzó en la fecha en que se
evaluaron los factores de riesgo cardiovascular en el centro de
investigaciones. Los datos de la evolución clínica de los pacientes se
recogen continuamente a través de un sistema automático de seguimiento,
que vincula digitalmente la base de datos del estudio con las historias
clínicas que llevan los médicos que trabajan en la investigación.
Evaluación de la evolución de la ECV
Se controló a todos los participantes con respecto a la aparición de
casos nuevos de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular,
insuficiencia cardíaca, otra muerte cardiovascular y muerte no
cardiovascular. Otras muertes por enfermedad cardiovascular incluyeron
toda la mortalidad cardiovascular que no fuera por enfermedad coronaria o
ACV, como las muertes por aneurismas de aorta, enfermedad vascular
periférica, valvulopatía cardíaca y embolia pulmonar.
La enfermedad coronaria “dura” se definió como infarto de miocardio
mortal y no mortal o mortalidad coronaria comprobada. La enfermedad
cerebrovascular “dura” se definió como ACV no hemorrágico. Otras muertes
cardiovasculares ateroscleróticas fueron principalmente por aneurismas
de la aorta abdominal y enfermedad vascular periférica.
Evaluación de los factores de riesgo cardiovascular
En la cohorte RS-I, la diabetes mellitus se definió como una glucemia
poscarga ≥11,1 mmol/l o el empleo de fármacos para el descenso de la
glucemia. En la cohorte RS-II, la diabetes mellitus se definió como una
glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l, una glucemia sin ayuno ≥11,1 mmol/l
(sólo si no se disponía de suero en ayunas) o el empleo de fármacos para
el descenso de la glucemia.
Los antecedentes familiares de infarto de miocardio prematuro se
definieron como tener un progenitor, hermano o hijo que sufrió un
infarto de miocardio a la edad de ≤ 65 años. El empleo de hipotensores
se definió como el empleo de antiadrenérgicos, diuréticos, β
bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, o modificadores del
sistema renina-angiotensina.
Resultados
Características al ingreso
En promedio las mujeres fueron mayores que los hombres. La
colesterolemia y el índice de masa corporal (IMC) fueron en general
mayores en las mujeres, mientras que los hombres tuvieron presión
arterial diastólica más alta y hubo entre ellos más tabaquismo. Varias
de las características iniciales fueron diferentes entre ambas cohortes,
entre ellas el aumento global del nivel educativo, la presión arterial
más alta, menor colesterolemia, empleo más frecuente de estatinas e IMC
más alto en la cohorte RS-II. Las diferencias en el tabaquismo según el
sexo, aunque todavía significativas, fueron menos pronunciadas en la
cohorte RS-II.
Riesgo de ECV en el curso de la vida
Durante un total de 81276 años persona de seguimiento, 2888
participantes sufrieron un episodio de ECV, lo que corresponde a una
incidencia del 35,5 (intervalo de confianza [IC] del 95% 34,2% – 36,9%)
por 1000 años persona para cualquier manifestación primera de ECV. De
estos 2888 episodios, 826 fueron enfermedad coronaria, 1198 fueron de
origen cerebrovascular, 762 insuficiencia cardíaca y 102 fueron otras
muertes cardiovasculares. De los primeros episodios de ECV, 608 (21,1%)
fueron mortales.
Otras 1532 personas murieron por causas no cardiovasculares, y 20
participantes se perdieron al seguimiento. En el análisis limitado a los
resultados ateroscleróticos “duros”, se incluyeron 1700 episodios
cardiovasculares, de los que 766 fueron enfermedad coronaria “dura”, 869
ACV no hemorrágico y 65 otras muertes cardiovasculares
ateroscleróticas.
El riesgo global de ECV en el curso de la vida fue similar para
hombres y mujeres a la edad de 55 años, con el 67,1% (IC del 95% 64,7% -
69,5%) para los hombres y el 66,4% (64,2% - 68,7%) para las mujeres.
Los restantes riesgos de ECV a lo largo de la vida disminuyeron con el
aumento de la edad a medida que la incidencia de muerte por enfermedad
no cardiovascular competitiva aumentaba.
La disminución fue mayor para los hombres que para las mujeres: para
los de 85 años sin ECV el riesgo restante de ECV fue del 52,0% en
hombres y del 57,1% en mujeres. La incidencia acumulada de ECV en los
hombres aumentó continuamente con la edad, mientras que en las mujeres,
hasta los 70 años la incidencia acumulada siguió siendo baja y aumentó
abruptamente a partir de allí.
Primera manifestación de ECV
"En las mujeres, la enfermedad cerebrovascular fue la primera manifestación más común a cualquier edad"
Aunque los riesgos globales a lo largo de la vida de sufrir cualquier
ECV fueron similares para ambos sexos, las primeras manifestaciones
fueron diferentes. A los 55 años, los riesgos de las primeras
manifestaciones en el curso de la vida para los hombres fueron del 27,2%
para
enfermedad coronaria, el 22,8% para
enfermedad cerebrovascular y el 14,9% para
insuficiencia cardíaca versus el 16,9%, 29,8%, y 17,5%, respectivamente para las mujeres.
Por cada 1000 mujeres esto se traduciría en 102 primeras
manifestaciones menos de enfermedad coronaria durante su vida, pero 70
más de enfermedad cerebrovascular y 26 más de insuficiencia cardíaca en
relación con los hombres. Con el aumento de la edad, el exceso de riesgo
siguió siendo más o menos el mismo para la enfermedad cerebrovascular,
pero disminuyó para la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca.
La enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca se
convirtieron en las manifestaciones iniciales más comunes para los
hombres que no sufrían ECV a los 75 o más años.
En las mujeres, la
enfermedad cerebrovascular fue la
primera manifestación más común a cualquier edad durante el resto de su
vida. En los hombres, la incidencia acumulada de enfermedad coronaria
es mayor que la de enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca a
todas las edades, con las incidencias acumuladas de estas dos últimas
alcanzándola hasta los 70 años y a partir de allí todas las curvas van
paralelas.
En las mujeres, las curvas fueron más abruptas para la enfermedad
cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca que para la enfermedad
coronaria, especialmente a mayor edad, lo que indica que la mayoría de
los casos de enfermedad cerebrovascular y de insuficiencia cardíaca se
produjeron en la última parte de la vida. En promedio, las mujeres
fueron mayores que los hombres cuando se manifestó la ECV. En ambos
sexos, los que sufrieron enfermedad coronaria como la primera
manifestación fueron los más jóvenes, seguidos por aquéllos en los que
la ECV se manifestó con enfermedad cerebrovascular e insuficiencia
cardíaca; los que murieron por otras causas cardiovasculares eran los
más viejos.
De acuerdo con la característica de inicio más tardío de la ECV en
las mujeres, los riesgos fueron menores para las mujeres que para los
hombres con respecto a cualquier primer episodio cardiovascular o muerte
por causas no cardiovasculares. El índice ajustado de riesgo específico
según el sexo para la aparición de ECV no fue significativamente
diferente del índice de riesgo para la muerte no cardiovascular
competitiva, lo que coincide con el riesgo comparable de ECV a lo largo
de la vida.
Se observó gran diferencia según el sexo en los riesgos no ajustados
para la aparición de enfermedad coronaria como primera manifestación de
enfermedad cardiovascular. Asimismo, a pesar de que globalmente los
riesgos de ECV fueron menores para las mujeres, éstas tuvieron un riesgo
algo mayor que los hombres de sufrir enfermedad cerebrovascular, pero
no insuficiencia cardíaca. Aún después de ajustar para los factores de
riesgo, los índices de riesgo específicos por causa para las diferencias
según el sexo siguieron siendo significativamente menores para la
enfermedad coronaria que para la enfermedad cerebrovascular o la
insuficiencia cardíaca.
ECV ateroesclerótica “dura”
Los riesgos durante toda la vida de ECV aterosclerótica “dura” fueron
considerablemente menores que con la definición amplia de ECV. Para los
participantes de 55 años, el riesgo a lo largo de la vida de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica fue del 43,2% (IC del 95% 40,7% - 45,6%)
para los hombres y del 38,1% (36,2% - 40,1%) para las mujeres. Para
hombres y mujeres que no sufrían ECV aterosclerótica a los 85 años los
riesgos durante el resto de su curso de vida fueron de alrededor del
31%. Nuevamente las diferencias según el sexo se observaron en la
primera manifestación de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
A los 55 años, los riesgos a lo largo de la vida de las primeras
manifestaciones de ECV aterosclerótica fueron del 23,5% para la
enfermedad coronaria “dura” y del 17,8% para el ACV no hemorrágico en
hombres y del 14,4% y el 22,5%, respectivamente, en mujeres. En los
hombres, la enfermedad coronaria fue la primera manifestación en el
restante tiempo de vida excepto para aquéllos ≥85 años, mientras que en
las mujeres la manifestación inicial fue el ACV durante el tiempo de
vida restante para todas las edades, especialmente en las personas más
ancianas
Mortalidad
En ambos sexos, la mortalidad de la primera manifestación de ECV
aumentó con la edad, siendo las mujeres levemente más proclives a que la
manifestación inicial de su enfermedad cardiovascular fuera un episodio
mortal (18,0% de primero episodios en hombres ≥55 años versus 20,9% en
mujeres, P = 0,047), pero esto fue sobre todo debido a que hay más
episodios mortales en las mujeres ancianas.
Discusión
A los 55 años de edad, el riesgo de contraer una ECV durante el curso de
la vida fue similar para hombres y mujeres. Se hallaron grandes
diferencias según el sexo en la manifestación inicial de ECV. Los
hombres son más propensos a sufrir enfermedad coronaria como primer
episodio, mientras que las mujeres son más propensas a sufrir enfermedad
cerebrovascular o insuficiencia cardíaca como primer episodio, aunque
estas manifestaciones con frecuencia aparecen a edad más avanzada.
En este artículo se comunican estimaciones más altas del riesgo
cardiovascular en el curso de la vida que en otros trabajos. Estas
diferencias se pueden explicar porque se incluyeron manifestaciones
cardiovasculares más “blandas”, como el accidente isquémico transitorio y
los procedimientos de revascularización arterial. Estas manifestaciones
generalmente tienen menos impacto sobre la vida de los pacientes, pero
contribuyen significativamente a la carga global de consumo de atención
de la salud y sus costos asociados.
Un punto importante a considerar es que dentro del Estudio Rotterdam
uno de los episodios coronarios “blandos”, la angina de pecho que recibe
tratamiento no invasivo, no se consideró. Los autores consideran que al
incluir las revascularizaciones coronarias cubrieron alrededor de la
mitad de los episodios de angina de pecho.
La falta de la angina que no recibió tratamiento invasivo quizás
redujo la diferencia de riesgo absoluto para enfermedad coronaria entre
hombres y mujeres. Por lo tanto se efectuó también un análisis limitado a
los resultados cardiovasculares “duros”. En este análisis, el riesgo de
enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida fue algo menor en las
mujeres que en los hombres (38,1% vs 43,2% a los 55 años).
Sin embargo, las características de las diferencias según el sexo,
continuaron iguales: la ECV se manifestó con más frecuencia como
enfermedad coronaria en los hombres y como enfermedad cerebrovascular en
las mujeres.
Estos resultados no se alteraron al ajustar para los factores de
riesgo cardiovascular. Esto indica que la variación en los factores de
riesgo entre hombres y mujeres no explica las diferencias de riesgo
observadas.
Consecuencias
Las recomendaciones recientes del Reino Unido (RU) y de los EEUU
sobre prevención primaria de la ECV reconocen la importancia de evaluar
el riesgo en el curso de la vida. La mayoría de las mujeres de mediana
edad, aún aquéllas con una carga de moderada a alta de factores de
riesgo, tienen bajo riesgo a corto plazo de sufrir ECV (lo que a menudo
brinda una falsa tranquilidad) y de esta manera quizás aún no califiquen
para medidas de prevención intensivas sobre la base de su riesgo
cardiovascular global a 10 años.
Los resultados de este estudio señalan que muchas mujeres tienen
riesgo de ECV a lo largo de la vida similar al de los hombres. Los
médicos por lo tanto deben tener presente que el riesgo de enfermedad
cardiovascular sube más abruptamente en las mujeres a mayor edad que en
los hombres y que el bajo riesgo a 10 años puede acompañar un alto
riesgo en el curso de la vida. Por otra parte, la ECV se manifiesta a
mayor edad en las mujeres que en los hombres.
Las recomendaciones del RU y de los EEUU aconsejan actualmente
considerar el riesgo de ACV además de la enfermedad coronaria para
identificar a las personas con alto riesgo de ECV. Con estas nuevas
recomendaciones muchas más mujeres se considerarán de alto riesgo y por
lo tanto calificarán para el control más intensivo de los factores de
riesgo. Los resultados de este estudio sobre el riesgo durante el curso
de vida de ECV aterosclerótica “dura” (enfermedad coronaria “dura” y
ACV) apoyan esto, ya que las estimaciones sólo fueron inferiores en las
mujeres que en los hombres.
A pesar de que la mayor parte de la atención en las recomendaciones
preventivas actuales se centra en las indicaciones para el tratamiento
hipolipemiante, el control adecuado de las principales causas
modificables de ACV (hipertensión y tabaquismo) debe seguir siendo de
primera prioridad a fin de disminuir la carga de ACV en la población.
Se observó que la insuficiencia cardiaca representa alrededor de un
cuarto a un tercio de la primera manifestación de ECV tanto en hombres
como en mujeres. Esta es una proporción considerable,
La enfermedad cardiovascular (ECV) continúa siendo una de las principales causas de muerte y
especialmente dado
que por definición ninguno de los casos de insuficiencia cardíaca en
este estudio fue precedido por enfermedad coronaria manifiesta, que se
considera es la causa más importante de insuficiencia cardíaca en los
ancianos.
Para la prevención primaria de la ECV este dato señala una vez más la
necesidad de tener en cuenta otros factores de riesgo además de la
hiperlipidemia, ya que los tratamientos hipolipemiantes hasta ahora no
fueron útiles para disminuir el riesgo de insuficiencia cardíaca no
isquémica. La modificación de los hábitos de vida y la normalización de
la presión arterial son los principales objetivos para prevenir la
insuficiencia cardíaca, especialmente en las mujeres, ya que es sabido
que la presión arterial en ellas influye más en la aparición de
insuficiencia cardíaca que en los hombres.
Hasta los 75 años, las primeras manifestaciones de ECV raras veces
fueron mortales en el presente estudio y la mortalidad de la primera
manifestación de ECV aumentó con la edad. Las recomendaciones europeas
para la prevención de la ECV aconsejan emplear el algoritmo SCORE para
estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal. Si sólo
se emplean los episodios mortales, la asignación de tratamiento, basada
sobre los umbrales de riesgo absoluto del algoritmo SCORE, aumenta
desproporcionadamente la probabilidad de que las personas más ancianas
se consideren como candidatos para tratamiento preventivo.
Lamentablemente, a mayor edad, menor será el beneficio de la
prevención, debido al aumento del riesgo de muerte competitiva no
cardiovascular.
Limitaciones
Algunas de las limitaciones de este estudio son:
- Los resultados se obtuvieron de una población ≥55 años y por ello
no se pueden generalizar a personas más jóvenes que podrían tener riesgo
de ECV aún mayor a lo largo de su vida.
- En mujeres más jóvenes, es más frecuente que el infarto de miocardio
se manifieste sin el signo patognomónico de dolor precordial. Esto
impide el óptimo reconocimiento de la enfermedad coronaria en las
mujeres y podría explicar parte de las diferencias según el sexo
observadas en la primera manifestación de ECV en este estudio.
Conclusiones
Hombres y mujeres de mediana edad tienen los mismos riesgos de ECV
durante su curso de vida: dos de cada tres sufren alguna forma de ECV.
Estas cifras subrayan que la prevención primaria de la ECV es de gran
importancia en ambos sexos.
Hay, sin embargo diferencias considerables en la primera
manifestación de ECV. Los hombres son más proclives a sufrir enfermedad
coronaria como primer episodio, mientras que las mujeres son más
proclives a padecer enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardíaca
como primer episodio, aunque con más frecuencia estas manifestaciones
aparecen a edad más avanzada. Los resultados de este trabajo ponen de
manifiesto la importancia del control adecuado de los factores de riesgo
para ACV e insuficiencia cardíaca en la prevención primaria de la ECV.
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