Trataremos de da una visión práctica de la exploración osteomuscular y articular de una manera útil para nuestro trabajo clínico diario.
Hemos de valorar que cada una de las articulaciones y grupos musculares explorados debe realizarse de una manera protocolizada, que deberá incluir:
Anamnesis.
Exploración general de la articulación.
Inspección, palpación y visualización, donde podemos incluir:
- Trastornos de la alienación.
- Atrofias
- Tumefacciones- Deformidades
- Aspectos de la piel
- Palpación
- Puntos dolorosos
- Derrames
Movimientos activos y pasivos (contraresistencia).
HOMBRO
1. RECUERDO ANATÓMICO DEL HOMBRO:
La cintura escapular comprende el húmero y la escápula que se unen por la articulación gleno-humeral y por otro la clavícula que se une a la escápula por el acrómion (articulación acromioclavicular) y el esternón (articulación esternoclavicular).
El único punto de unión esquelética del hombro al tronco es mediante la articulación esternoclavicular. La clavícula es la responsable de mantener al hombro lejos del tórax.
La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación gleno-humeral una articulación con gran movilidad pero también muy inestable. La cabeza del húmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un “manguito articular” de músculos escapulares cortos (los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos músculos se originan en la escápula y se insertan en las tuberosidades de la epífisis proximal del húmero (troquiter y troquín).
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
En primer lugar realizaremos la inspección y palpación de los elementos óseos en busca de
alguna anomalía, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.
A) MOVILIDAD ACTIVA:
Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los movimientos activos.
Prueba del rascado de Apley:
+18.39.09.png)
Grados de movilidad:
Abducción 180º Flexión 160º R. externa 45º
Abducción 180º Flexión 160º R. externa 45º
Adducción 45º Extensión 60º R. interna 55º
Porción larga del bíceps
Redondo mayor y deltoides
al músculo infraespinoso partiendo de 90o en abducción
y 30o de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación
externa contra resistencia.
B) MOVILIDAD PASIVA Y MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA:
La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendón lesionado:
La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendón lesionado:
Rotación interna:
Rotación externa:
Abducción:
Flexión:
Extensión:
Subescapular
Infraespinoso
Supraespinoso
Maniobras exploratorias:
+18.42.29.png)
Rotación externa resistida:
M. complementaria: (maniobra de Patte): se explora Rotación externa resistida:
al músculo infraespinoso partiendo de 90o en abducción
y 30o de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación
externa contra resistencia.
+18.44.19.png)
Rotación Interna resistida:
M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el músculo
subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna
lumbar contra resistencia.
Abducción resistida:
M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90o
y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente
que eleve los brazos contra resistencia.
+18.46.51.png)
Flexión resistida:
Palm up test: sirve para explorar la porción larga del bíceps,
con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente
que eleve el brazo contra resistencia.
Extensión resistida:
Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior
contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides.
+18.48.31.png)
Impingement:
Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa subacromial
que es por donde pasa el músculo supraespinoso. Maniobra de
Impigement: el paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza
elevación del miembro superior contra resistencia.
+18.49.59.png)
CODO
1.- ANATOMÍA BÁSICA
1.- ANATOMÍA BÁSICA
En la parte distal del húmero se localizan dos eminencias óseas laterales:
El epicóndilo (eminencia ósea externa) y La epitróclea (eminencia ósea interna).
En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos supinadores.
En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores de la muñeca.
PATOLOGÍA DEL CODO
En la epicondilitis o codo de tenista, el dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre justo por debajo del epicóndilo. El dolor se incrementa
con la extensión de la muñeca y con la
supinación del antebrazo.
La supinación resistida del codo y vencer resistencias de la dorsiflexión de la muñeca con el codo en extensión y por la extensión resistida del dedo medio produce dolor, debido, normalmente, a una lesión tendino-musculosa sobre el extensor común de los dedos.
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El epicóndilo (eminencia ósea externa) y La epitróclea (eminencia ósea interna).
En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos supinadores.
En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores de la muñeca.
PATOLOGÍA DEL CODO
En la epicondilitis o codo de tenista, el dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre justo por debajo del epicóndilo. El dolor se incrementa
con la extensión de la muñeca y con la
supinación del antebrazo.
La supinación resistida del codo y vencer resistencias de la dorsiflexión de la muñeca con el codo en extensión y por la extensión resistida del dedo medio produce dolor, debido, normalmente, a una lesión tendino-musculosa sobre el extensor común de los dedos.
En la epitrocleítis o codo de golf, el dolor se localiza en el borde interno de la epitróclea. Se
debe, principalmente, a la afectación del tendón del flexor común de los dedos en su
inserción a este nivel.
El dolor es más difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional músculo tendinosa del tendón proximal.
La exploración se ve confirmada por el incremento del dolor con la flexión contra resistencia de la muñeca con el codo en extensión y la pronación del antebrazo.
En la fila proximal: Escafoides, Semilunar, Piramidal, Pisiforme
En la distal: Trapecio, Trapezoide, Grande, Ganchoso.
El dolor es más difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional músculo tendinosa del tendón proximal.
La exploración se ve confirmada por el incremento del dolor con la flexión contra resistencia de la muñeca con el codo en extensión y la pronación del antebrazo.
MANO
La exploración se realiza por patologías.
1.- EXPLORACIÓN BASICA DE LA MANO:
La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y piel.
Una de los objetivos principales en la muñeca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones:
En la muñeca hay 8 huesos del área radial (externa) hacia el área cubital (interna) encontramos:
La exploración se realiza por patologías.
1.- EXPLORACIÓN BASICA DE LA MANO:
La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y piel.
Una de los objetivos principales en la muñeca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones:
En la muñeca hay 8 huesos del área radial (externa) hacia el área cubital (interna) encontramos:
En la fila proximal: Escafoides, Semilunar, Piramidal, Pisiforme
En la distal: Trapecio, Trapezoide, Grande, Ganchoso.
2.1.- Tenosinovitis de Dequervain:
Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial.
Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano.
A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la abducción y extensión resistida del pulgar.
Es típica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviación cubital de la muñeca del paciente con la mano empuñada y el pulgar bajo los otros dedos.
En ocasiones la región está visiblemente tumefacta.
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Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial.
Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano.
A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la abducción y extensión resistida del pulgar.
Es típica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviación cubital de la muñeca del paciente con la mano empuñada y el pulgar bajo los otros dedos.
En ocasiones la región está visiblemente tumefacta.
2.2.- Síndrome del túnel carpiano
Es la neuropatía de compresión más frecuente. Se produce por la compresión del nervio
mediano a su paso por el canal del carpo.
Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor nocturno y de característica paroxísticas. En la progresión del cuadro puede existir una pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar.
El diagnóstico se hace al reproducir el dolor en la zona de distribución del nervio mediano a través de la exploración:
Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60- 70% de los casos.
Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos.
+18.55.52.png)
2.3.- Rizartrosis
Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalángicas distales).
Cursa con dolor de características mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad variable, desde formas asintomáticas a otras con derrame articular y marcada limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar.
2.4.- Dedos en gatillo o en resorte.
Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano (y del pie) pueden presentar inflamación dando lugar a la presencia de dedos en “gatillo”.
A la exploración los pacientes suelen presentar una dificultad para la extensión de los dedos después de haber realizado la flexión de la mano. Necesitan la ayuda de la otra mano para “desenganchar” el dedo que queda bloqueado.
Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor nocturno y de característica paroxísticas. En la progresión del cuadro puede existir una pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar.
El diagnóstico se hace al reproducir el dolor en la zona de distribución del nervio mediano a través de la exploración:
Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60- 70% de los casos.
Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos.
2.3.- Rizartrosis
Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalángicas distales).
Cursa con dolor de características mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad variable, desde formas asintomáticas a otras con derrame articular y marcada limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar.
2.4.- Dedos en gatillo o en resorte.
Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano (y del pie) pueden presentar inflamación dando lugar a la presencia de dedos en “gatillo”.
A la exploración los pacientes suelen presentar una dificultad para la extensión de los dedos después de haber realizado la flexión de la mano. Necesitan la ayuda de la otra mano para “desenganchar” el dedo que queda bloqueado.
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