Fisterra. Exacerbaciones agudas de la EPOC.

La exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC) se define como el empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente diagnosticado de EPOC, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento habitual. Clínicamente debe estar presente alguno de los siguientes síntomas (GOLD, 2016):

·         Aumento de la disnea.

·         Aumento de la tos en frecuencia y gravedad.

·         Cambios en el esputo con aumento de su producción y/o de sus características.

·         Otras manifestaciones clínicas posibles son: taquicardia, taquipnea, sibilantes, intolerancia al ejercicio, sensación de opresión torácica, fiebre, somnolencia, malestar general o confusión en las exacerbaciones más graves.

Existe una gran variabilidad individual en la frecuencia de las exacerbaciones entre los pacientes con EPOC y es mayor a medida que la enfermedad progresa. El factor más importante para su desarrollo es la gravedad de la obstrucción, sin embargo su relación no es estrictamente lineal e intervienen otros factores, de ellos el de más peso son los antecedentes de agudizaciones previas (Miravitlles M, 2012). Otros, la edad avanzada, años de evolución de la enfermedad, hipersecreción de moco con la tos, uso de antibióticos o corticoides sistémicos en el último año y enfermedades asociadas (comorbilidad): cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes, osteoporosis, depresión, cáncer de pulmón o enfermedad por reflujo gastroesofágico (Soler­ Cataluña JJ, 2010; Anzueto A, 2010; Sakae TM, 2013). Recientemente se ha descrito que el aumento de la arteria pulmonar con un índice mayor de 1 con respecto a la aorta medido por TAC, se considera un factor de riesgo para exacerbaciones graves (Miravitlles M, 2014). Algunos autores definen el fenotipo agudizador a los que presentan mayor susceptibilidad para presentar exacerbaciones, tienen peor pronóstico en cuanto a mortalidad y mayor descenso anual de la FEV1 (Hurst JR, 2010; Miravitlles M, 2014) y exacerbador frecuente al que tiene 2 o más al año (GOLD, 2016).

La gravedad de las EAEPOC se relaciona con el grado funcional basal o previo a la misma, presencia de enfermedades concomitantes y el número de exacerbaciones previas (GOLD, 2016; Anzueto A, 2010). Algunos autores las estratifican en (Criner GJ, 2015):

·         Leve si no requiere de modificación en el tratamiento.

·         Moderada, si solo necesita de cambios en los fármacos.

·         Grave si precisa de hospitalización.

Suponen una importante causa de morbilidad, empeoran el pronóstico a largo plazo y pueden ser en sí mismas un factor independiente de mortalidad en pacientes con EPOC (Soler­ Cataluña JJ, 2010). La hospitalización implica aumento de la mortalidad tanto durante como tras el ingreso. Algunos estudios han observado un pico en el número de muertes en los tres meses sucesivos a la recuperación de una exacerbación grave, que disminuye después de este tiempo (Suissa S, 2012). Otros, han encontrado diferentes factores de riesgo asociados a la mortalidad a corto o largo plazo tras una reagudización: fallo cardiaco, insuficiencia renal crónica, índice bajo de IMC o aumento de los niveles de troponina cardiaca entre otros (Singanayagam A, 2013; Pavasini R, 2015). Algunas observaciones sugieren que el aumento del número de exacerbaciones se relaciona con un descenso más rápido de la función pulmonar. Las EAEPOC implican un importante gasto sanitario relacionado sobre todo con las hospitalizaciones, visitas a servicios de urgencias, prescripciones de antibióticos y oxigenoterapia domiciliaria (Criner GJ, 2015; Miravitlles M, 2012).

Se reconocen diferentes causas de la EAEPOC y con frecuencia son multifactoriales (Decramer M, 2012; Miratvilles A, 2012; GOLD, 2016):

·         Infecciones respiratorias. Son las más frecuentes y suponen el 60­-80% de todas las causas. De origen bacteriana entre el 40-60% y el 30% víricas. La prevalencia de los virus varía entre los diferentes estudios y regiones (más frecuentes en Europa que en Estados Unidos o en Asia). El más común es el picornavirus, seguido del influenza, virus respiratorio sincitial, coronavirus, parainfluenza y adenovirus (Zwaans WA, 2014). Las bacterias implicadas dependen del grado de obstrucción pulmonar y de los antibióticos recibidos previamente. En pacientes con obstrucción leve o moderada: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En grave o muy grave suelen ser polimicrobianas y pueden añadirse enterobacterias como Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae a las previas. Son factores de riesgo para la infección por pseudomona: exacerbaciones graves o que requieran ventilación mecánica, hospitalización reciente, administración de antibióticos al menos en cuatro ocasiones al año o en los últimos tres meses, uso de corticoides orales o su aislamiento en una exacerbación previa (Decramer M, 2012; Chow L, 2015; Miravitlles M, 2015). De forma más rara están implicadas bacterias atípicas como el mycoplasma o la clamidia. Entre el 20-60% de los pacientes con EPOC y situación estable presentan colonización bacteriana en el esputo (Miravitlles M, 2015).

·         Inadecuada cumplimentación del tratamiento de base con fármacos inhalados.

·         Exposición a tóxicos ambientales.

·         Empeoramiento de enfermedades coexistentes: la insuficiencia cardiaca (IC) aumenta las probabilidades de ingreso hospitalario y de mortalidad, cardiopatía isquémica, tromboembolismo pulmonar o infecciones sistémicas. Hay que tener en cuenta que la prevalencia de IC en los pacientes con EPOC se estima entre 7,1% y 33% (Mullerova H, 2013). Esta prevalencia aumenta en los pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad (Van der Molen T, 2010).

·         Hasta en un 30% no se conoce la causa.

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/exacerbaciones-agudas-epoc/

CADIME. Infecciones urinarias: actualización.

Puesta al día sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones urinarias.

La revista U.S. Pharmacist ha publicado una revisión que actualiza las causas y tratamientos de las infecciones del tracto urinario (ITU) en la mujer, que es una situación clínica de frecuente consulta en Atención Primaria.

El artículo revisa las causas y factores de riesgo de ITU en mujeres y aborda los regímenes de tratamiento de las cistitis agudas no complicadas, recurrentes, y de las complicadas, incluyendo dos tablas que facilitan la identificación de los antibióticos empleados y sus dosis. También se revisan la eficacia y seguridad de los tratamientos más recientes, como las asociaciones a dosis fijas ceftolozano/tazobactam y ceftazidima/avibactam, en infecciones complicadas.

Con respecto a la profilaxis, se describen los métodos preventivos (hidratación adecuada, micción regular, etc.) así como el papel de algunos alimentos y suplementos (arándano rojo) como estrategia de prevención.

El artículo recuerda la importancia de tener en cuenta los patrones de resistencias del entorno para poder tratar con éxito las ITU complicadas. Es necesario tener en cuenta que en nuestro país existe el Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos destinado a reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a antibióticos.

Existen varias guías europeas de tratamiento de las infecciones urinarias, como las de NICE, SIGN, EAU, aunque no siempre especifican los antibióticos de elección en cada situación.

En nuestro país, como documentos de interés relacionados con el tema están: el boletín INFAC 2011 sobre tratamiento de la infección urinaria en el adulto y la guía de práctica clínica del SNS sobre ITU en población pediátrica. 

Permalink:
http://www.cadime.es/?iid=infecciones-urinarias&itid=1&lan=es

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Consumo de tóxicos en Urgencias de Atención Primaria. Docencia Calvià.

Consumo de tóxicos en Urgencias de Atención Primaria from Docencia Calvià

Sesiones de San Blas. Protocolo Seguimiento Embarazo.

Charla cs protocolo de seguimiento del embarazo from Las Sesiones de San Blas

Doc p rotocolo-gestación from Las Sesiones de San Blas

http://sesionessanblas.blogspot.com.es/2016/07/protocolo-seguimiento-embarazo.html

Tiempo óptimo de doble antiagregación tras ACTP e implante de stent farmacoactivo. Cardiología hoy Blog.

En este análisis post-hoc a partir del registro PARIS, los autores intentaron crear dos scores independientes para predecir, por un lado, eventos trombóticos, definidos como trombosis del stent o IAM y, por otro, eventos hemorrágicos, definidos por la necesidad de transfusión, a largo plazo.

Los criterios de inclusión fueron implante de stent farmacoactivo (DES) y doble terapia antiagregante (DAPT) al alta. El seguimiento, de 2 años. El objetivo final e indirecto: con la ayuda de ambos scores, individualizar la duración de la DAPT.

A partir del registro PARIS (observacional prospectivo multicéntrico, con seguimiento de 5.031 pacientes a los que ser realizó angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) + implante de stent entre 2009-2010), incluyeron a 4.190 pacientes tratados con DES, excluyendo a 841 pacientes, fundamentalmente aquellos que habían sufrido algún evento trombótico-hemorrágico previo al alta o aquellos tratados con stent convencional.

En este subgrupo de 4.190 pacientes, ocurrieron 151 (3,8%) eventos trombóticos, (45 trombosis del stent); y 133 (3,3%), de sangrado mayor.

A partir de un análisis de supervivencia mediante c-statistics se obtuvieron los siguientes predictores independientes para eventos trombóticos: tabaquismo activo, diabetes mellitus (DM), insuficiencia renal (IR), síndrome coronario agudo (versus angina estable), revascularización percutánea o quirúrgica previa, y para sangrado: tabaquismo activo, IR, edad, índice de masa corporal <25 o >35, triple terapia antitrombótica al alta y anemia previa.

A partir de estos predictores se crearon dos scores independientes que presentaron una capacidad de discriminación razonable tanto para eventos trombóticos (0,70) como hemorrágicos (0,72). Se validó externamente a partir del registro ADAPT-DES, con similar capacidad de discriminación.

Para ambos eventos, se agrupó a los pacientes en bajo, moderado y alto riesgo. En pacientes con alto riesgo trombótico (puntuación del score >5/10) existía un bajo riesgo/beneficio a favor de la doble antiagregación, incluso en pacientes con alto riesgo hemorrágico, igualándose el riesgo/beneficio a partir de un riesgo para sangrado muy alto (>9/14). Por su parte, en pacientes con bajo riesgo trombótico, se tendría que reducir en lo posible la DAPT, solo obteniendo beneficio los pacientes con bajo riesgo de sangrado (<3/14).

Los autores concluyeron que, la aplicación simultánea de ambos scores, podría ser útil para identificar pacientes con mayor potencial para beneficiarse de DAPT más allá del año.

Comentario

Aunque el uso de DAPT está claramente establecido tras el implante de DES, la duración óptima continúa a debate. La actual recomendación de DAPT durante 12 meses surge principalmente de estudios no randomizados. Los DES inhiben la proliferación neointimal reduciendo la tasa de reestenosis. Sin embargo, se relacionan con una mayor tasa de trombosis tardía del stent.

Estudios recientes consideran la DAPT durante <12 meses tras implante de DES como la mejor opción: reduce eventos hemorrágicos, respecto a la terapia estándar de 12 meses, sin incremento significativo de los eventos trombóticos. Por su parte, la DAPT >12 meses se ha relacionado con una mayor tasa de sangrado y de mortalidad no cardiovascular, aunque con una reducción significativa de eventos trombóticos.

En este estudio, los autores destacan el papel de las características clínicas basales, frente a las características relacionadas con el procedimiento (diámetro y longitud del stent, número de vasos tratados...), como principales predictoras de eventos a largo plazo. Estos datos contrastan con estudios previos, que resaltan el papel de las características relacionadas con el procedimiento, si bien, dichos estudios se enfocan en los eventos a corto plazo. Con todo ello, los autores destacan el dinamismo de estos predictores, con diferente influencia dependiendo del periodo a estudio.

Por otro lado, aunque los predictores independientes obtenidos son lógicos y cualquier cardiólogo intervencionista los tendría en consideración, este estudio les otorga una base más sólida, focalizando principalmente en la DM insulin-dependiente dentro de los predictores de eventos trombóticos y en la anemia previa, respecto a los hemorrágicos.

Como puntos débiles del estudio, destacar el uso mayoritario de clopidogrel, con escaso empleo de inhibidores del receptor P2Y12 más potentes. Por otro lado, aunque no aportan datos específicos respecto al uso de los diferentes tipos de DES, sí comentan un extenso uso de stents de 1ª generación, con pobre empleo de stents de nueva generación. Por último, aunque subdividen a los pacientes en bajo, moderado y alto riesgo para cada evento, no se dan sugerencias respecto al tiempo de DAPT que recomiendan para cada subgrupo.

En definitiva, aunque en este escenario un score (o 2 scores independientes) podría ser de interés de cara a individualizar la duración de la DAPT, en este caso, el amplio uso de clopidogrel y de DES de 1ª generación, limitan su uso en la práctica clínica habitual con los pacientes actuales. Por otro lado, aunque los scores del estudio podrían servir de guía, los autores no establecen un claro algoritmo que relacione la puntuación de score con la duración de la DAPT.

Referencia

Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents: Risk Scores From PARIS

• Baber U, Mehran R, Giustino G, Cohen DJ, Henry TD, Sartori S, Ariti C, Litherland C, Dangas G, Gibson CM, Krucoff MW, Moliterno DJ, Kirtane AJ, Stone GW, Colombo A, Chieffo A, Kini AS, Witzenbichler B, Weisz G, Steg PG, Pocock S.
• J Am Coll Cardiol. 2016 May 17;67(19):2224-34.

DICAF. Liraglutida: seguridad y eficacia en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica.

Lancet 2016; 387(10019): 679-690http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26608256

El tratamiento en humanos con este análogo de larga actividad del peptido-1 similar al glucagón fue seguro y bien tolerado, y dio lugar a la resolución histológica de la esteatohepatitis no alcohólica lo que justifica la realización de estudios más extensos y a más largo plazo con el agente.

La esteatohepatitis no alcohólica es la causa más común de afectación hepática crónica, con riesgo de morbilidad y mortalidad relacionada tanto con el mal funcionamiento del hígado, como con la enfermedad cardiovascular. No existen terapias con licencia para la esteatohepatitis no alcohólica y actualmente las modificaciones de estilo de vida son la base del tratamiento, pero en la práctica son pocos los pacientes que consiguen los objetivos de mantenimiento de la dieta y la pérdida de peso. Ensayos clínicos realizados sobre estos pacientes con pioglitazona, vitamina E, y ácido obeticólico han arrojado resultados que muestran mejoras en la histología hepática en comparación con el placebo, pero la preocupación acerca de los efectos secundarios y de seguridad a largo plazo, principalmente de la pioglitazona y la vitamina E, han hecho que el entusiasmo inicial con el que fueron acogidos se haya visto reducido. La fuerte asociación de la esteatohepatitis no alcohólica con el síndrome metabólico, particularmente obesidad y diabetes tipo 2, proporciona justificación para la investigación de terapias alternativas.

Liraglutida un análogo de acción larga del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1), dispone de licencia para el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso. Liraglutida se ha demostrado que consigue una disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada (HbA1c), mejora la presión arterial sistólica, y el funcionamiento de las células beta. Además también suprime el apetito, retrasa el vaciado gástrico, e induce la pérdida de peso, lo que hace que sea una posible opción terapéutica atractiva para los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica.

En modelos murinos de enfermedad de hígado graso, la utilización de liraglutida ha obtenido buenos resultados en la reducción de la esteatosis hepática, las concentraciones de las enzimas hepáticas, y resistencia a la insulina. En humanos, la información que se puede hallar en la literatura disponible se limita únicamente a informes de de casos individuales y grandes estudios retrospectivos. Los resultados globales indican que liraglutida mejoró significativamente las concentraciones de enzimas hepáticas en una forma dependiente de dosis, con un perfil de seguridad comparable entre pacientes con y sin la bioquímica hepática alterada.

Un grupo de investigación ha dado a conocer ahora los resultados de un nuevo ensayo de fase 2, multicéntrico, controlado con placebo, aleatorizado, realizado en el Reino Unido, con la colaboración de cuatro centros médicos, con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la administración de inyecciones subcutáneas de liraglutida (1,8 mg al día) para el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica en pacientes con sobrepeso con y sin diabetes. Se tomó como medida de resultado primarios la resolución de la esteatohepatitis no alcohólica definida, sin empeoramiento en la fibrosis desde el inicio hasta el final del tratamiento de 48 semanas.

La resolución de la esteatohepatitis no alcohólica se observó en nueve (39%) de 23 paciente en el grupo de tratamiento. Liraglutida mejoró además varios componentes clave del síndrome metabólico, incluyendo el sobrepeso y el control de la glucemia, lo que no sólo supone beneficio para la esteatohepatitis no alcohólica en sí, sino que también es relevante para los riesgos futuros de enfermedad cardiovascular y muerte prematura, que acompañan a la condición.

La combinación observada de mejora histológica y síntomas del síndrome metabólico con liraglutida debe garantizar futuras investigaciones en estudios más amplios.

DICAF. Tendinopatías asociadas al uso de fluoroquinolonas.

Pharmacotherapy 2016; 36(6):679–693 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/phar.1761/abstract

Las fluoroquinolonas están ganando atención recientemente debido a preocupaciones en torno a la seguridad en su utilización. Una de estas preocupaciones, con baja incidencia pero potencialmente grave, se centra en su capacidad para inducir tendinitis y roturas de los tendones.

Uno de los efectos adversos más bien descritos y graves asociados con el uso de fluoroquinolonas es la posibilidad de tendinitis y la rotura del tendón. Aunque la incidencia estimada de la tendinopatía inducida por fluoroquinolona en la población general es baja (0,14-0,4%), estas lesiones de los tendones pueden dar lugar a secuelas a largo plazo que incluyen dolor agudo y restricciones crónicas de movilidad que pueden llegar a requerir cirugía.

En este tipo de tendinopatías los tendones más comúnmente implicados son los tendones de carga. Más concretamente, el tendón de Aquiles parece ser el más susceptible (90% por ciento de los casos, de los que la mitad presentan afectación bilateral), aunque también pueden verse afectados tendones de otras partes del cuerpo, como los de los bíceps, manos, o cuádriceps. La caracterización típica del trastorno en el tendón de Aquiles implica presencia de edema, sensibilidad e inflamación, a menudo con presencia de dolor agudo con la marcha. La sintomatología suele presentarse de forma abrupta, y la gravedad parece correlacionarse con el grado de edema. Cuando ocurre ruptura del tendón, a menudo se presenta precedida por una tendinitis, pero puede ocurrir sin previo aviso. El inicio de los síntomas puede variar considerablemente; los estudios informan de un inicio promedio de 9-13 días tras el inicio de la terapia con fluoroquinolona, en la mayoría de casos dentro del primer mes de exposición, pero la tendinopatía pueden ocurrir hasta los 18 meses después de haber iniciado la toma.

Se desconoce el mecanismo exacto de la toxicidad en los tendones asociada a fluoroquinolonas, pero existen varias teorías entre las que cabe destacar un daño tisular directo, con necrosis o apoptosis celular dependiente de dosis, o una toxicidad indirecta por la estimulación de la liberación local de sustancias que dañan los tejidos como óxido nítrico y especies derivadas del oxígeno, aunque también se cree que la tendinopatía por fluoroquinolonas puede verse precipitada por un conjunto complejo de factores fisiológicos y químicos en lugar de un proceso único.

La literatura consultable identifica numerosos factores asociados con un mayor riesgo de este tipo de lesiones: los pacientes que son mayores de 60 años, los que están recibiendo simultáneamente corticosteroides, los receptores de trasplante de órgano sólido, o los que padecen de insuficiencia renal, parecen estar en mayor riesgo de tendinitis y de ruptura de tendón inducida por fluoroquinolonas. Varios informes han sugerido también un mayor riesgo de lesión con el uso concreto de levofloxacino y ofloxacino en comparación con otros agentes de la misma clase comúnmente prescritos. La existencia de tasas más altas de tendinitis para estos dos fármacos en particular pueden estar relacionados con la consecución de altas concentraciones sistémicas del medicamento, dependencia de la capacidad para su eliminación renal, o por la presencia en su estructura de substituyentes conflictivos para el mantenimiento de la integridad de los tendones, como se desprende de las observaciones realizadas en ratas en las que las tasas más altas de lesiones se tuvieron con agentes que poseen un sustituyente metilpiperadinilo en la séptima posición de la estructura de fluoroquinolona, como ocurre en el caso de levofloxacino y ofloxacino. El riesgo de la toxicidad tendinosa parece aumentar con la administración de las dosis más altas y las más prolongadas en el tiempo.

Cardiomap. Cardiopíldora docente: Fenómeno de R sobre T

El fenómeno R sobre T es una característica de las Extrasístoles Ventriculares (EV) que representa el grado más alto de peligrosidad de los EV, ya que supone que la EV se produce sobre la cúspide o la rama descendente de la onda T del complejo ventricular precedente (periodo refractario relativo) dando lugar a una conducción no homogénea del estímulo, con alta probabilidad de desencadenar taquicardia o fibrilación ventriculares.

Arriba: Fenómeno de R sobre T.  Abajo: Tira de ECG que muestra una EV que se produce en la rama descendente de la onda T y desencadena una TV.

El fenómeno R sobre T constituye el grado 5 de peligrosidad de las Extrasistoles Ventriculares en la Clasificación de Lown, publicada por Lown en 1971. Esta clasificación recoge las características que pueden ser más o menos peligrosas. Si bien esta clasificación ha sido cuestionada mantiene su utilidad sobre todo en síndromes coronarios agudos.

Cribado de sífilis (USPSTF)

La USPSTF recomienda el cribado de la infección por sífilis en personas que están en mayor riesgo de infección.

El cribado en hombres VIH positivos o que practican sexo con hombres cada 3 meses se asocia con una mejor detección de la sífilis. Pueden usarse test treponémicos o no treponémicos, pero requieren confirmación.

Se necesita más investigación para valorar el efecto del cribado en los resultados clínicos, las estrategias de cribado más eficaces ( incluyendo la detección de secuencia inversa y poblaciones específicas)  y daños del cribado.

Bibliografía

 Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD. Screening for Syphilis: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Jun 7;315(21):2328-37. PMID: 27272584

Eficacia, efectividad comparada y efectos adversos de los nuevos fármacos usados para los síntomas del tracto urinario inferior

Revisión sistemática diseñada para evaluar la eficacia, efectividad comparada y efectos adversos de los nuevos fármacos usados para los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) atribuidos a la hiperplasia benigna de próstata (HBP), solos o en combinación con alfa bloqueantes.

Los nuevos fármacos mostraron eficacia frente a placebo en estudios a corto plazo, sin embargo, la efectividad comparada de silodosina, combinación fesoterodina / alfa bloqueador y tadalafil mostró que los resultados fueron similares a los alfabloqueantes en monoterapia y los efectos adversos fueron a menudo mayores con los nuevos fármacos o con las terapias de combinación.

Las evidencias sobre su eficacia y efectos adversos a largo plazo son insuficientes.

Fármacos evaluados en la revisión y coste aproximado:

• Tamsulosina: Bloqueador selectivo de receptores alfa-1 adrenérgicos de la próstata y la vejiga clásico €
• Silodosina:  Bloqueante selectivo de receptores alfa-1 adrenérgicos de la próstata y la vejiga €€€
• Tamsulosina + Solifenacina €€€€
• Tolterodina: Anticolinérgico de acción selectiva vesical €€€
• Mirabegron: Agonista selectivo del receptor beta 3 adrenérgico, con acción relajante sobre el músculo detrusor de la vejiga €€€

Bibliografía

Brasure M, MacDonald R, Dahm P, Olson CM, Nelson VA, Fink HA, Risk M, Rwabasonga B, Wilt TJ. Newer Medications for Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: A Review. Comparative Effectiveness Review No. 178. (Prepared by the Minnesota Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012- 00161-I.) AHRQ Publication No. 16-EHC024-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; May 2016. URL:
https://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/search-for-guides-reviews-and-reports/?pageaction=displayproduct&productid=2235 

El salabardo. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

Esta es una patología cuyo tratamiento tiene una gran variabilidad  y es casi seguro que será distinto si lo inician en el Servicio de Urgencia o en Atención Primaria. Por eso, nos preguntábamos si habría una manera de arreglarlo. Encontramos una RS de 2014 de Cochrane sobre el tema, pero la verdad es que no hemos salido de dudas...
Estas son las conclusiones de la lectura crítica:

En la actualidad no hay estudios suficientes para poder hacer una recomendación basada en la evidencia en cuanto a la elección del tratamiento antibiótico en la neumonía adquirida en la comunidad. La mayoría de los antibióticos estudiados son poco frecuentes en nuestro medio. Por ejemplo, echamos en falta la comparación entre amoxicilina,  amoxicilina-clavulánico y levofloxacino que no se ha dado en ninguno de los estudios incluidos.  Como variable de resultado no se han medido ni la hospitalización, ni la mortalidad, cosa que también consideramos importante.

Lectura crítica: tratamiento NAC, Cochrane 2014 from mbeosatzen

http://osatzenmbe2.blogspot.com.es/2016/06/tratamiento-de-la-neumonia-adquirida-en.html

7 días médicos. Las nuevas enfermedades víricas emergentes

La expansión del virus Zika desde Latinoamérica a un buen número de países del resto del mundo ha creado una gran alarma social, sobre todo ante la inminencia de los Juegos Olímpicos de Río, al tiempo que ha puesto de actualidad el problema de los virus emergentes y reemergentes.

El XX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infeciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), celebrado en Barcelona, abordó en una de sus sesiones el tema de las enfermedades víricas emergentes. Fue un simposio organizado conjuntamente por la SEIMC y la Asociación Panamericana de Infectología (API) en el que especialistas nacionales e internacionales centraron sus intervenciones en tres arbovirus emergentes, concretamente los virus Zika,chikungunya y dengue.

Para que una enfermedad infecciosa sea considerada emergente se tiene que dar alguna de las siguientes condiciones: puede tratarse de una enfermedad conocida que se extiende y dise­mina a una nueva zona geográfica o población, puede ser resultado de la evolución o cambio de un microorganismo existente conocido, o bien puede tratarse de un patógeno previamente desconocido cuya infección se diagnostica por primera vez.

El caso del virus Zika es un ejemplo claro de la primera condición mencionada, pues se trata de un virus conocido, descrito por primera vez en África en 1947. De hecho, toma su nombre del bosque de Zika, en Uganda. Después de haberse encontrado en otros continentes como Asia y Oceanía, se sabe que llegó hacia el año 2014 a Brasil, donde circula ahora a sus anchas y desde donde se ha extendido a otros muchos países. La primera notificación de un caso en este país se produjo en mayo de 2015.

Como ejemplo de la segunda condición, en que la enfermedad emergente es consecuencia de determinados cambios del propio patógeno, tenemos el caso de los virus de las gripes aviares, como el H5N1, cuya evolución les permite infectar a otras especies, caso de los seres humanos.

En cuanto a los virus previamente desconocidos que causan brotes o epidemias, baste recordar el VIH causante del SIDA, identificado por primera vez en los años ochenta, o el virus SARS (siglas en inglés del síndrome respiratorio agudo severo), identificado en Hong Kong en 2003 y del que se detectaron casos en tres continentes en poco tiempo. Se trataba de virus que infectaban a otras especies –simios en el caso del VIH y murciélagos en el del SARS– y que adquirieron la capacidad de transmitirse e infectar al ser humano.

Zika
A escala global, la principal preocupación del momento en materia de virus emergentes recae en el Zika. Lo transmiten mosquitos del género Aedes y se ha expandido por amplias zonas del planeta desde su identificación en el continente africano a mediados del siglo pasado. En la práctica totalidad de Sudamérica y Centroamérica, además de algunas islas del Pacífico, existe transmisión activa del virus (figura 1).

Su presencia en Brasil, donde existe abundancia de mosquitos que lo pueden transmitir, unida a la inminencia de los Juegos Olímpicos, a los que acudirá una avalancha de personas de todas las partes del mundo (y muchas de ellas volverán infectadas a sus países de origen), ha hecho sonar todas las alarmas. En la gran mayoría de los casos se trata de una infección banal, con muy poca relevancia clínica y que pasa muchas veces desapercibida. Sin embargo, el problema reside en su capacidad de causar malformaciones en fetos de mujeres gestantes, así como síndrome de Guillain-Barré, trastorno inmunitario que ataca al sistema nervioso y puede producir parálisis en algunos pacientes.

En enero de este año la OMS emitió una declaración sobre el Zika. Explicaba que la enfermedad vírica se había extendido desde Brasil a otros 22 países de la región y que su aparición se había asociado a un gran aumento del número de casos de recién nacidos con microcefalia y de clusters de afectados por el síndrome de Guillain-Barré. «Aunque todavía no se ha establecido una relación causal entre el virus Zika y las malformaciones congénitas y síndromes neurológicos, hay fuertes motivos para sospechar su existencia», se afirmaba en esa declaración de principios de año.

Pocos días después, el 1 de febrero, la OMS anunciaba una emergencia de salud pública de importancia internacional y planteaba una serie de recomendaciones (véase el recuadro), a las que añadía meses después, a finales de mayo, otra serie de medidas preventivas relacionadas con la capacidad del virus de transmitirse por vía sexual. «La creciente evidencia ha demostrado que la transmisión sexual del virus Zika es posible y mucho más común de lo que se creía», anunciaba la OMS.

Según explica Jordi Vila, jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Clínic de Barcelona, el virus Zika sobrevive en sangre durante una semana o poco más, pero su supervivencia es más prolongada en el semen de varones infectados y, por lo tanto, se puede transmitir por vía sexual hasta varias semanas después de haber contraído la infección. De ahí las recomendaciones de la OMS sobre la necesidad de mantener relaciones seguras mediante el uso de preservativos o abstinencia sexual para prevenir la transmisión durante un tiempo generalizado a nivel local y durante al menos 8 semanas (en un principio fueron solamente cuatro) en personas que hayan regresado a sus países de origen después de haber visitado la región afectada y que no presenten síntomas de la infección vírica. En el caso de que la pareja masculina haya mostrado ya síntomas de la infección por Zika, la abstinencia y la protección se deben mantener durante 6 meses, «para asegurarse de que la infección ha dejado el cuerpo y el virus no será transmitido a la pareja», subrayó el portavoz de la OMS Cristiano Lindmeier.
Los casos registrados en España no han dejado de crecer. Hasta el 4 de julio hay 167 casos confirmados de infección por virus Zika; 166 de ellos son importados y recientemente ha sido notificado el primer caso autóctono de transmisión por vía sexual en la Comunidad de Madrid. Veintidós de los casos confirmados son mujeres que estaban embarazadas en el momento de la toma de las muestras y en dos de los fetos se ha diagnosticado microcefalia fetal (tabla 1).

Durante el verano, debido al aumento de viajeros (Olimpiadas incluidas) es de esperar que aumente la incidencia en nuestro país. Para prevenir la infección, según apunta Jordi Vila, es fundamental protegerse frente a las picaduras de mosquitos utilizando repelentes eficaces cuando se visiten zonas endémicas.
Al margen de los casos de transmisión sexual que puedan producirse en nuestro entorno, provocados por personas que hayan vuelto de Latinoamérica y no hayan tomado las medidas preventivas recomendadas, los especialistas consideran muy difícil que se produzcan casos autóctonos en España. Según José Miguel Cisneros, jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, «no sabemos si tendremos casos autóctonos. Se tiene que dar la circunstancia de que haya un paciente con el virus activo en sangre (que ya sabemos que es un tiempo muy corto), que le pique un mosquito (en España hay mosquitos similares del género Aedes que podrían cumplir esa función de transmisión, como el mosquito tigre) y que ese mismo mosquito transmita el virus por picadura a otra persona. Por todo ello, la transmisión por mosquito en España es remota».

Tratando de quitar hierro y poniendo de manifiesto que en el mundo hay problemas mucho más acuciantes, Cisneros resalta que «hay enfermedades infecciosas con un impacto en salud mucho mayor que estos virus emergentes. Es el caso de la infección por VIH –afortunadamente ya no mortal pero todavía incurable– o de las infecciones multirresistentes que no responden a ninguno de los fármacos disponibles y que la OMS considera graves amenazas para la salud pública. Sin embargo, la atención que se está prestando a estos virus emergentes en los medios de comunicación es mucho mayor que a esas otras amenazas mucho más preocupantes».

Dengue
El dengue es otra de las principales enfermedades víricas emergentes que citan los expertos. Afecta a las zonas tropicales y subtropicales de todo el planeta, en especial en zonas urbanas y suburbanas, y lo transmiten, igual que el Zika, mosquitos del género Aedes.

Según la OMS, los síntomas aparecen entre 3 y 14 días después de la picadura del mosquito y es una enfermedad similar a la gripe, que afecta a lactantes, niños pequeños y adultos. Sus síntomas son fiebre elevada (40 ºC), acompañada de dos de los síntomas siguientes: dolor de cabeza muy intenso, dolor detrás de los globos oculares, dolores musculares y articulares, náuseas, vómitos, agrandamiento de los ganglios linfáticos o sarpullido.

El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o fallo orgánico. La OMS declara que medio millón de personas desarrollan dengue grave (mayoritariamente niños), necesitando hospitalización, y aproximadamente un 2,5% fallecen. Aunque no hay tratamiento específico, la detección oportuna y el acceso a una asistencia médica adecuada disminuyen las tasas de mortalidad por debajo del 1%, subraya la OMS.

A juicio de Jordi Vila, en relación con el dengue, lo más relevante es la segunda infección. Este especialista recuerda que «la primoinfección suele ser asintomática, con una evolución muy inespecífica y autolimitada. Sin embargo, si al cabo del tiempo una persona vuelve a ser picada por el mosquito y se le transmite el virus, esto puede provocar una infección hemorrágica potencialmente grave. Por lo tanto, aquellas personas que han contraído el dengue en el pasado deben evitar al máximo contraer una nueva infección».

En España se suele diagnosticar el dengue en personas procedentes de países donde la enfermedad está establecida, e incluso ya se ha detectado algún caso autóctono (también en Francia o en Croacia), debido a la expansión en el litoral mediterráneo del mosquito tigre (Aedes albopictus), capaz de transmitir la enfermedad. El informe Evaluación del Riesgo de Introducción y Circulación del Virus de Dengue en España, del Ministerio de Sanidad, indica que «la existencia en determinadas zonas de un vector competente para su transmisión, Aedes albopictus, hace posible la aparición de casos autóctonos. La introducción del virus es posible en todo el territorio con la llegada de casos importados esporádicos y el comercio internacional marítimo y aéreo con zonas endémicas».

En opinión de algunos expertos, lo más importante es controlar los mosquitos tigre para que no se extiendan más. También opinan que, de producirse brotes de dengue en España, serían locales y de poca importancia. Pero advierten que el cambio climático podría propiciar que tanto el mosquito transmisor como el riesgo de enfermedad se extendiesen más allá de su zona geográfica natural. Un ejemplo más de cómo el cambio climático puede tener importantes repercusiones en la salud pública.

Chikungunya
La tercera de las enfermedades víricas emergentes que ha cobrado mayor actualidad es la fiebre chikungunya. También los mosquitos del género Aedes son responsables de la transmisión de este virus detectado en África y Asia, así como en islas del Caribe, el Índico y el Pacífico, según la información que proporciona la OMS.

Los síntomas característicos son enfermedad aguda con fiebre, erupción cutánea y dolores articulares incapacitantes que pueden durar varias semanas. Esto último diferencia a la fiebre chikungunya del dengue, que tiene los mismos vectores, síntomas y distribución geográfica.

No existe cura ni vacuna comercial contra esta enfermedad y la mayoría de los pacientes se recuperan totalmente, aunque en ciertos casos los dolores articulares pueden durar varios meses e incluso años.

Como ocurre con el dengue y el Zika, el único método para limitar la transmisión del virus chikungunya consiste en controlar a los mosquitos vectores y protegerse contra sus picaduras.

Tal como explica Jordi Vila en la entrevista que acompaña a este reportaje, la incidencia de casos importados en España ha crecido considerablemente en los últimos tiempos debido a que el virus se ha extendido a zonas del Caribe, más visitadas por turistas, que estaban libres de la enfermedad hasta hace poco tiempo. De ser una enfermedad prácticamente inexistente en nuestro país, en 2015 se detectaron 198 casos. Además, en agosto del pasado año el Centro para el Control de Enfermedades en Europa (ECDC) informó del primer caso autóctono en España por picadura de un mosquito tigre.

Brote de enterovirus en Cataluña
El enterovirus causante de un brote epidémico en Cataluña es otro de los problemas de salud que ha alarmado a la población durante los últimos meses. Con fecha 6 de julio el número de niños afectados por este brote era de 104 casos; 6 de los niños continuaban ingresados en hospitales, 3 de ellos en unidades de cuidados intensivos. En palabras del consejero se Salud de la comunidad autónoma, Toni Comín, la gran mayoría de afectados evoluciona favorablemente y el brote se ha estabilizado en las últimas semanas, aunque es probable que el número de casos siga creciendo ligeramente durante el verano.

Fue en febrero, concretamente en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, cuando se detectó el primer caso en un menor que presentaba un cuadro neurológico tras haber contraído una infección que le causó fiebre y algunos problemas respiratorios.

Se conocen más de un centenar de subtipos de enterovirus y se considera que el D68 es el más grave, capaz de causar meningitis y encefalitis. Sin embargo, este serotipo solamente se encontró en una niña ingresada en la Fundación Guttman de Badalona, a quien la infección le provocó una parálisis. En la mayor parte de los casos registrados en Cataluña el serotipo responsable parece ser el A71.

Para los expertos, este brote parece tener características que no se han descrito anteriormente en la literatura médica. Aunque se sabe bien que el enterovirus, que suele provocar una infección generalmente banal, puede llegar a afectar al sistema nervioso central, no se conocían brotes que hubieran generado tantos casos con afectación neurológica como el que se ha producido en Cataluña.

Para Jordi Vila, este brote tiene tres aspectos importantes a destacar: la patogenia del virus, el diagnóstico y la epidemiología. «Sobre la patogenia –comenta–, se ha visto que la infección es mucho más grave en determinados niños. El enterovirus siempre ha tenido entropismo por el sistema nervioso central, pero el serotipo identificado parece tener un componente que facilita una afectación más severa en comparación con otras variantes de enterovirus. Hasta que no realicemos estudios detallados desde el punto de vista molecular y comprobemos si el genoma de este tipo de enterovirus presenta diferencias respecto al tipo que normalmente aislamos, no sabremos por qué es más patógeno.»

«Desde el punto de vista diagnóstico –prosigue– disponemos de herramientas rápidas que permiten detectar la presencia del enterovirus en una o dos horas, lo que proporciona una información muy importante desde el punto de vista clínico, que nos permite saber cómo manejar mejor al paciente, si bien no existe tratamiento antiviral específico para las infecciones por enterovirus.»

Finalmente, desde el punto de vista epidemiológico, Vila opina que «deberían buscarse factores de riesgo comunes entre los niños afectados, una posible relación epidemiológica entre los casos». No obstante, los datos ofrecidos por la Consejería de Salud han venido mostrando que los casos se han producido en localidades distintas alejadas entre sí, e incluso los niños afectados en una misma ciudad (como han sido los más de 20 casos registrados en Tarragona) no tenían conexión entre ellos, ni entre guarderías ni escuelas.

Si bien pueden seguir apareciendo nuevos casos en las próximas semanas, Jordi Vila cree que la cifra irá disminuyendo tras la llegada del verano, puesto que estas infecciones tienen un componente estacional. «Mi mensaje para los pediatras –declara– es que lleven a cabo un diagnóstico lo más rápido posible y que intenten tomar medidas de vigilancia de la comunidad del paciente para identificar posibles casos en niños que han estado en contacto con él. En cuanto a la población general, se le debe enviar un mensaje de tranquilidad absoluta porque parece claro que este problema no irá a más.»

Rodilla del corredor. La Fisioterapia.net

Esta es una de esas entradas a las que creo que merece la pena echar un vistazo, ya que la puedes usar como guía para el tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral. Esto es un consenso de lo que piensan los “tíos listos” que se reúnen cada cierto tiempo para determinar cuál es la actualidad de la evidencia respecto al tratamiento del dolor patelofemoral (también llamado por algunos rodilla del corredor).

Este consenso tiene un gran interés, porque las guías de calidad para el tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral brillan por su ausencia, sin mencionar la pobre información que se puede encontrar en blogs y sitios web, echando un simple vistazo en internet.

Antes de seguir, no está de más que eches un ojo a la entrada en la que te hablaba sobre las posibles causas del síndrome de dolor patelofemoral, de manera que sepas todo lo necesario para poder profundizar en el tema que nos compete.

Lo que me gusta de este consenso es la variedad de profesionales que contribuyen al mismo, fisioterapeutas, médicos, podólogos, especialistas en biomecánica…, así como que la información la van comparando con The ‘Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain’: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning de Christian John Barton y col. (2015), que es un artículo reciente con la mejor evidencia sobre el dolor patelofemoral.  Lo que se echa en falta es que no todos los profesionales mencionados se dedican a la clínica.

No me voy a ir por las ramas y vamos a empezar a desglosar los puntos clave, comentándote lo que parece ser efectivo y lo que no, según la evidencia científica actual:

Ejercicios y dolor patelofemoral

Los ejercicios para esta lesión parecen ser la herramienta de tratamiento con más peso a la hora de reducir el dolor a corto, medio y largo plazo, así como para mejorar la función.

Se nos comenta que estos ejercicios son efectivos ya sea haciéndolos con carga o sin carga y siendo de interés tanto los ejercicios para los músculos de la rodilla como los que van orientados a los músculos de la cadera.

Parece ser que la combinación de ejercicios para la cadera con ejercicios para la rodillapresentan mejores resultados que los ejercicios destinados sólo a una de estas articulaciones.

Ya te hablé de este tema en más profundidad en la entrada Fortalecimiento y rodilla del corredor, ¿funciona?

Órtesis y dolor patelofemoral

Las órtesis (llamadas por algunos plantillas) parecen ser de utilidad para reducir el dolor a corto plazo en el dolor patelofemoral. Sin embargo, en este caso hay un “pero”. Las órtesis funcionan en algunos casos y en otros no. De cualquier manera parece que se puede predecir en qué pacientes serían de utilidad, siendo estos los que tienen gran movilidad en las articulaciones de la zona media del pie, menor flexión dorsal de tobillo y aquellos en los que se da una mejoría inmediata en el dolor cuando hacen “squats” a una pierna con las órtesis.

Taping y dolor patelofemoral

No parece haber un gran consenso. Sin embargo, el taping podría tener su hueco en eltratamiento del dolor patelofemoral a corto plazo, siempre y cuando sea individualizado para cada paciente y en combinación con otras herramientas terapéuticas.

Siempre me gusta echar la vista atrás y leer lo que ya te he contado con anterioridad. En este caso, parece que todo concuerda. Echa un ojo a la entrada Rodilla del corredor, ¿taping sí o no? y he aquí una infografía que resume la misma:

Tratamiento combinado y dolor patelofemoral

Como ya te he comentado con anterioridad en otras entradas de este blog, combinar tratamientos parece ser el mejor de los tratamientos para el dolor patelofemoral y así parece ser que piensan los “tíos listos”.

Cabe destacar que esto no significa que el tratamiento será el mismo para todos los pacientes, ya que unos necesitarán unas herramientas que otros no requerirán. Pongamos el ejemplo de un paciente en el que predecimos que las órtesis no va a ser de ayuda, carece de sentido incluir órtesis en nuestro tratamiento (una obviedad que muchos obvian).

Movilizaciones y electroterapia y dolor patelofemoral

Las movilizaciones de la articulación patelofemoral (de la rótula), rodilla y lumbares no están recomendadas para el tratamiento del dolor patelofemoral.

La electroterapia no está recomendada para el tratamiento del dolor patelofemoral.

En conclusión y para que te quedes con lo importante:

• Tratamientos RECOMENDADOS en el tratamiento del dolor patelofemoral: EJERCICIOS PARA RODILLA Y CADERA, ÓRTESIS, TAPING Y TRATAMIENTO COMBINADO.

• Tratamientos NO RECOMENDADOS para el tratamiento del dolor patelofemoral:MOVILIZACIONES DE LA ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL, RODILLA Y LUMBARES, y ELECTROTERAPIA.

• Otro punto a considerar es que hemos de contar siempre con la opinión del paciente, sus preferencias han de ser siempre tomadas en consideración.

He aquí el artículo en el que se basa esta entrada 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions) de Kay M Crossley y col. (2016)

Espero que esta información haya sido de tu interes. Como digo de costumbre, si tienes algo que aportar, no tienes más que dejarme un comentario y éste se tendrá en consideración.

Las imágenes son dominio público de Pixabay.

Fuente: http://lafisioterapia.net/tratamiento-del-dolor-patelofemoral