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Sin duda, una de las
grandes novedades de este año ha sido la actualización de las Guías de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2021) con grandes y numerosos cambios en
todas las subespecialidades de cardiología.
Por su importancia y
relevancia, durante el congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
2021 de la Salud Cardiovascular, celebrado en Zaragoza se dedicó una sesión a
la aplicación clínica de las Guías ESC 2021, que hemos querido resumir. Pero como
bien indica el Dr. José Luis Ferreiro, cardiólogo del Hospital de Bellvitge de
Barcelona, presidente del Comité de Guías de Práctica Clínica de la Sociedad
Española de Cardiología y moderador de la sesión, “las guías son cada vez más
extensas, algunas de ellas superan ampliamente las 100 páginas y tienen
muchísimas referencias, por lo que seleccionar una o dos novedades es
complicado”. Con su ayuda hemos intentado seleccionar lo más interesante.
Valvulopatías
En este ámbito,
el Dr. Ferreiro destaca que las nuevas
guías sobre el manejo de las enfermedades valvulares “reflejan
la relevancia que están adquiriendo las técnicas de imagen para la toma de
decisiones, así como el papel cada vez más importante del tratamiento
percutáneo transcatéter de determinadas valvulopatías; además, cabe resaltar el
intento encomiable de diseñar algoritmos de tratamiento para intentar
seleccionar los pacientes que se benefician más de una cirugía abierta o de un
tratamiento percutáneo, lo que es un avance para individualizar las terapias”.
Estimulación
cardiaca
Respecto a la
estimulación cardiaca, “se incide mucho en la importancia de monitorizar al
paciente tras el implante de un dispositivo, que es un aspecto muy relevante”.
El especialista destacó dos temas: los nuevos marcapasos sin cables y la
introducción de nuevas formas de estimulación más fisiológicas.
“Estamos por ver cuál
será el máximo potencial de estos nuevos dispositivos, pero es algo que ha
llegado para quedarse y posiblemente en los próximos años veremos que va a ir
aumentando su indicación. Es un aspecto importante porque evidentemente se
disminuyen las complicaciones derivadas de los cables”, añade el Dr. Ferreiro.
El uso de las nuevas
formas de estimulación “aún está por explorar y habrá que comprobar su eficacia
a largo plazo y en qué pacientes esta estimulación va a ser útil”.
Prevención
cardiovascular
En este campo, hay una
novedad importante que es una nueva escala de riesgo para aquellos pacientes
que todavía no han tenido un evento (personas aparentemente sanas) para estimar
su riesgo cardiovascular. “La escala SCORE2 supone un avance respecto a las
anteriores clasificaciones e incluye la predicción de mortalidad y morbilidad
en 10 años para pacientes menores de 70 años, debiendo usar la escalar
SCORE2-OP para mayores de 70 años. Pero creo que el aspecto más importante de
las nuevas guías es que se incide mucho en la
importancia de la rehabilitación cardiaca dentro de la
prevención secundaria. No hay duda de que tenemos que hacer más programas de
rehabilitación para nuestros pacientes, además de controlar mejor los factores
de riesgo incluyendo el aumento del ejercicio físico”.
Insuficiencia
cardiaca
Una de las novedades
más esperadas de la actualización de las guías ESC 2021
de insuficiencia cardiaca son las recomendaciones en el tratamiento del
paciente con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Como
señala el Dr. Ferreiro “se especifica muy bien cuáles son los cuatro pilares
del tratamiento farmacológico desde el inicio (inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina [IECA]/inhibidores del receptor de
angiotensina-neprilisina [ARNI], betabloqueantes, antagonistas del receptor
mineralocorticoide e inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa 2
[iSGLT2]) y a diferencia de lo que se recomendaba anteriormente de una
introducción progresiva de estos fármacos, lo que ahora se propone es
introducirlos todos de la forma más precoz ya que se ha comprobado que mejora
la evolución de los pacientes”.
Esta nueva indicación
supone un cambio importante en la práctica clínica “porque hasta ahora se hacía
en muchas ocasiones de una manera escalonada, introduciendo primero un fármaco
y, tras titularlo, incorporar otro y así sucesivamente; lo que ahora se propone
es que se introduzcan de la manera más precoz posible todos, incluso a dosis
bajas, y de esta manera conseguir mejorar la evolución y el pronóstico de los
pacientes”.
“Se recomienda
hacerlo, pero lo difícil es saber cómo aplicarlo. Vamos a tener que trabajar
este aspecto porque no es fácil cambiar esa estrategia de introducción de los
fármacos que tenían los facultativos muy bien aprendida. Puede haber una
cierta resistencia porque implica salir de la zona de confort de cada uno y
va a ser sin duda uno de los retos para poder aplicar estas
recomendaciones de las guías”, manifiesta.
Aplicación
de las guías, no siempre fácil
En algunos estudios se ha visto que, a pesar de las
buenas intenciones, las guías no siempre se aplican en su totalidad en la
práctica clínica. Por ello hemos preguntado al Dr. Ferreiro cuáles son, bajo su
criterio, las principales dificultades que tiene el clínico para cumplir con
las guías de práctica clínica.
“Para empezar, es
necesario conocer bien una guía para poder interpretar la evidencia y aplicar
las recomendaciones de dicha guía posteriormente. Esto está relacionado con el
tema de la formación de los profesionales porque hay que considerar además que
en un mismo proceso asistencial puede haber diferentes profesionales
involucrados. Por ejemplo, en insuficiencia cardiaca puede haber cardiólogos,
internistas, geriatras o médicos de atención primaria involucrados y el grado
de conocimiento de las guías de cardiología puede no ser el mismo en todas las
especialidades, por lo que es fundamental conseguir que esa información se difunda
lo más rápido posible entre los profesionales involucrados en los cuidados de
estos pacientes”.
Sobre el seguimiento de las guías, el Dr. Ferreiro apunta que hay que
tener en cuenta dos cuestiones: las diferencias de infraestructuras y logística
de la asistencia sanitaria o del sistema de salud entre países hace que algunas
recomendaciones sean más fáciles o difíciles de aplicar en cada país, un
aspecto muy difícil de medir. Por otro lado, “algunas recomendaciones de las
guías tienen cierta controversia y un nivel de evidencia relativamente bajo con
lo que se hace esa recomendación por consenso de expertos; pero si no tiene
mucha evidencia, es posible que haya un seguimiento diferente en cada país de
esa recomendación en concreto en función de si se adapta mejor o peor a las
circunstancias de la práctica clínica habitual de dicho país”.
Pero además para la implementación de las guías de práctica clínica es
necesario romper otras barreras dado que “en ocasiones la utilización de nuevos
fármacos o dispositivos está restringida y este es un aspecto en el que también
se requiere trabajar desde las sociedades científicas en colaboración con la
Administración para que se vea no solo el gasto inmediato de estos avances sino
su coste-efectividad a medio y largo plazo”, añade.
Respecto al grado de aplicación de las guías por países, el Dr. Ferreiro
advierte que es difícil de medir, incluso “se han hecho encuestas para conocer
estos datos desde la misma Sociedad Europea de Cardiología, pero la validez de
estos es un poco relativa. Es posible que la aplicación de las guías de
práctica clínica en nuestro país fuera antiguamente un poco por debajo respecto
a otros países, pero hoy en día probablemente no es así. El seguimiento a nivel
de cardiología es importante en nuestro país, destacando que hay cada vez más
profesionales españoles participando en la elaboración de las guías, y no creo
que haya diferencias muy significativas con respecto a otro país europeo
puntero en este contexto”, concluye el especialista.
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