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A causa de mi rotatorio por el servicio de urología y vista la gran prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior (sobre todo en la población masculina), me han surgido varias inquietudes a cerca del abordaje de esta patología en nuestras consultas y las actualizaciones que podían haber al respecto (sobre todo en el tratamiento), por lo que me he animado a realizar la sesión web de esta semana a cerca de este tema.
La patología urológica constituye un motivo frecuente en las consultas del médico de familia. En concreto, los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), son un problema común en los varones, iniciándose habitualmente sobre los 40-50 años y afectando del 70% al 90% de los mayores de 80 años.
Estos síntomas se pueden dividir en síntomas irritativos o de llenado (polaquiuria, urgencia, nicturia, incontinencia), síntomas obstructivos o de vaciado (chorro miccional débil, dificultad de inicio de la micción, disuria) y síntomas posmiccionales (goteo posmiccional y sensación de vaciado incompleto).
Tradicionalmente, los STUI se han relacionado con la obstrucción de la salida de la vejiga (a menudo causada por el agrandamiento prostático resultante de la hiperplasia prostática benigna (HBP)). No obstante, un número creciente de estudios ha demostrado que, a menudo, estos síntomas no se relacionan con la próstata (el volumen de la próstata en muchos pacientes es normal, o incluso pequeño para su edad, y muchas mujeres consultan por síntomas parecidos). De hecho, pueden ser causados por diversas afecciones dentro o fuera del tracto urinario inferior, que incluyen hiperactividad o hipoactividad del detrusor y enfermedades uretrales.
| Causas más frecuentes de STUI en el varón | |
| Hiperplasia benigna de próstata | Tumor de vejiga |
| Vejiga hiperactiva | Litiasis uretral |
| Poliuria nocturna | Estenosis uretral |
| Infección del tracto urinario | Disfunción neurógena vesical |
| Prostatitis | Cuerpo extraño |
| Detrusor hipoactivo | Otras causas: síndrome metabólico, DM, etc. |
Los síntomas de vaciado son los más comunes; no obstante, generalmente son menos molestos que los síntomas de llenado, razón más común por la que los hombres consultan. Los STUI pueden tener un impacto negativo sustancial en la calidad de vida, incluido el deterioro del funcionamiento social y la alteración del sueño debido a la nicturia.
Los tres pilares esenciales para el correcto diagnóstico de los STUI y su diferenciación fundamental en STUI/hiperplasia prostática benigna (HBP), STUI/vejiga hiperactiva (VH) o STUI/otras patologías, son la clínica (definida por el IPSS en síntomas de llenado, vaciado o mixtos), la ecografía (que determina el tamaño y las patologías concurrentes) y el PSA (relaciona el tamaño y su posible explosión maligna).
No obstante, no debemos olvidar que es de carácter obligatorio para la buena práctica clínica realizar:
- Anamnesis detallada.
- Examen físico completo, sobre todo abdomino-genital, que incluya la realización del tacto rectal (TR).
- Análisis de orina.
- Podríamos realizar también una analítica sanguínea que incluyera función renal y PSA, y plantear el uso de una flujometría.
Así pues, los objetivos de la valoración inicial de los varones con STUI serían:
- Clasificar a los pacientes con STUI en función de los síntomas predominantes.
- Realizar un diagnóstico diferencial de los STUI.
- Conocer el grado de gravedad de los STUI.
- Establecer un diagnóstico específico de HBP.
- Detectar la presencia de complicaciones y otras situaciones susceptibles de ampliar el estudio por urología.
De su correcta evaluación se derivará el tratamiento correcto. Las opciones de tratamiento son: vigilancia expectante, medidas de higiene miccional y de autocontrol, tratamiento farmacológico (alfabloqueadores, solos o combinados con inhibidores de la 5-alfareducasa (5-ARI), antimuscarínicos/beta 3 miméticos, solos o combinados con alfabloqueadores) y tratamiento quirúrgico. Las medidas técnicas higiénico-dietéticas y de autocontrol se consideran esenciales en todas las guías de buena práctica sobre el abordaje de los STUI por HBP en hombres. Se está probando la intervención en autocuidados que se pueda adaptar a las características personales y la gravedad de los síntomas.
Por otra parte, el tratamiento farmacológico de los hombres con STUI relacionado con la HBP está indicado en pacientes con síntomas de intensidad moderada a grave que repercuten en la calidad de vida, ausencia de complicaciones y sin indicación absoluta de cirugía. Las alternativas farmacológicas son muy variadas, tanto individualmente como las posibles combinaciones existentes para tratar los STUI/HBP. Van a variar en función de los síntomas que más afecten a cada uno de nuestros pacientes; de ahí la necesidad de individualizar y analizar a cada enfermo.
Se ha evidenciado en varios estudios, además, que una de las variables que se debe tener en cuenta a la hora de iniciar un tratamiento farmacológico de los hombres con STUI son las preferencias individualizadas, ya que las expectativas que el paciente tiene sobre el tratamiento determinan el cumplimiento. La adherencia terapéutica de los hombres con STUI a los tratamientos farmacológicos es baja, y su discontinuación es frecuente. Por ejemplo, se ha observado en revisiones sistemáticas que los hombres prefieren opciones de manejo de menor riesgo, con menos efectos secundarios en la esfera sexual y que sean efectivos para mejorar la incontinencia de urgencia y la nicturia.
Adjunto un PDF más completo (sobre todo en cuanto a especificaciones a cerca del tratamiento), por si os sirve de utilidad:
BIBLIOGRAFÍA
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Disponible en: https:/doi. org/10.1370/afm.2609
- Brenes FJ, Brotons B, Cozar JM, Fernández-Pro A, Martín-Jiménez JA, Martínez-Berganza ML, et al. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para Atención Primaria – 5G (4.a ed.). Med Gen Fam. [Internet.] 2019;8(supl. 1):1-30.
Disponible en: http:/dx.doi.org/10.24038/mgyf.2019.037
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