Asma leve Recomendaciones para el manejo del asma leve, una enfermedad clínicamente heterogénea, con una fisiopatología que es compleja.

 Dres. Elisabeth H. Bel. Mild Asthma
N Engl J Med 2013;369:549-57
Presentación de un caso
Un estudiante universitario de 20 años, con antecedentes de asma y rinitis alérgica diagnosticadas en la infancia, se presenta con tos y opresión en el pecho que interfieren con el sueño 3-4 veces por mes. Requiere 2 dosis de albuterol, 3 veces por semana. Le gusta jugar tenis pero generalmente tiene sibilancias al final del partido. El año pasado, en la estación de la caída del polen, solicitó atención en un servicio de urgencias por un cuadro de asma agudo que requirió su internación en el hospital. El volumen respiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) es del 93% del valor esperado.

¿Cómo se debería evaluar y manejar este caso?
Problema clínico
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por su estrechamiento variable  y síntomas intermitentes como disnea, sibilancias y tos durante la noche o a la mañana temprano. El asma es un problema de salud en todo el mundo que afecta a un estimado de 315 millones de personas de todas las edades. La prevalencia del asma varía ampliamente entre los países, oscilando desde el 2% en Vietnam al 27% en Australia. El asma es más frecuente en los adultos que en los niños y afecta más frecuentemente a los niños que a las niñas, relación que se invierte a partir de la adolescencia, cuando el asma ocurre es más frecuencia en las mujeres que en los hombres.

El asma es una enfermedad clínicamente heterogénea y su fisiopatología es compleja. Es típica la inflamación eosinofílica, pero muchos pacientes con asma leve tienen enfermedad eosinofílica persistente. Es característica la hiperreactividad de las vías respiratorias; en algunos pacientes se desarrolla una obstrucción del flujo aéreo irreversible, presumiblemente como consecuencia de la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Pueden producirse períodos cortos de pérdida del control del asma, como resultado de la exposición a factores  “desencadenantes” inespecíficos, como el humo, los olores fuertes o el ejercicio. Las exacerbaciones moderadas o graves generalmente se deben a la exposición a alérgenos o virus, en particular rinovirus humanos.
El desarrollo del asma en los niños está influenciado por la predisposición genética, y también por factores ambientales, incluidas las infecciones virales y la sensibilización a alérgenos aéreos (por ej., ácaros del polvo de habitación o caspa de animales). La respuesta alterada de la reparación del epitelio de las vías respiratorias  conduce a la inflamación de la vía aérea, la alteración de la función del músculo liso y la mayor producción de mucus. Las personas que han nacido y se han criado en una granja tienen menor riesgo de alergia y asma, probablemente porque han sido expuestos a una amplia variedad de microorganismos.  Los factores de riesgo para el desarrollo del asma en los adultos de mediana edad y mayores son variados, e incluyen las exposiciones laborales (por ej., isocianatos o productos de limpieza) y factores relacionados con el estilo de vida (por ej., tabaquismo, obesidad).
Historia natural
La historia natural del asma varía considerablemente en función de la edad del paciente en el momento de la primera aparición de los síntomas, la gravedad del asma y el sexo. En los niños, el asma leve rara vez progresa a una enfermedad grave, pero las sibilancias graves y frecuentes son un factor de riesgo bien establecido para la persistencia y la gravedad de la enfermedad en la edad adulta. Los niños con asma tienen más probabilidades de sobreponerse a ella que las niñas, en quienes es más probable que el asma persista. En algunos pacientes se desarrolla una limitación irreversible del flujo aéreo, especialmente en aquellos que sufren exacerbaciones graves.

Control del asma • La mayoría de los pacientes con asma tiene enfermedad leve persistente, lo que favorece el subdiagnóstico, el subtratamiento y el mal control del asma. • El diagnóstico de asma se basa en la presencia de síntomas como disnea, tos y sibilancias, y la confirmación objetiva de la limitación del flujo de aire variable que es al menos parcialmente reversible. • Como tratamiento inicial del asma leve persistente, se recomienda el uso regular de glucocorticoides inhalados en dosis bajas y el tratamiento de rescate con agonistas ß2 de acción corta, según necesidad. • Si en 3-4 meses no se alcanza el control del asma, el tratamiento de mantenimiento se intensificará con el agregado de un segundo medicamento de control (agonista ß2 de acción prolongada o un modificador de los leucotrienos) o aumentando la dosis de los glucocorticoides inhalados. • Para un manejo exitoso, son importantes la educación continua del paciente, los planes de acción escritos y las visitas de seguimiento regulares para reevaluar el control del asma y ajustar el tratamiento.

Gravedad y control del asma
El espectro clínico de los diferentes grados de asma oscila desde asma leve, síntomas intermitentes a graves y enfermedad refractaria con exacerbaciones frecuentes, pero la mayoría de los asmáticos tiene asma leve. Sin tratamiento, los pacientes sufren los síntomas menos de 1 vez por día, trastornos del sueño nocturno menos de 1 una vez por semana, exacerbaciones esporádicas que requieren tratamiento con glucocorticoides orales y función pulmonar normal entre los episodios de asma. Debido a que muchos pacientes con asma leve no solicitan atención médica, el asma leve tiende a ser subdiagnosticada, subtratada e inadecuadamente controlada.

Paneles de expertos internacionales han acordado que el fundamento del tratamiento del asma es alcanzar y mantener un buen control de la enfermedad. El control del asma implica el control de los síntomas y de las alteraciones funcionales, así como la reducción del riesgo de cuadros adversos futuros (por ej., exacerbaciones del asma, efectos colaterales de los medicamentos y disminución de la función pulmonar).  Se ha propuesto una clasificación de la gravedad del asma basada en la intensidad del tratamiento requerido para lograr el buen control del asma, pero no ha sido universalmente aceptada. De acuerdo con esta clasificación, el asma "leve" se refiere al asma que puede ser bien controlada con un tratamiento de baja intensidad, independientemente de la gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire en la presentación.

El asma "leve" se refiere al asma que puede ser bien controlada con un tratamiento de baja intensidad, independientemente de la gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire en la presentación.

Estrategias y evidencia
Evaluación
El diagnóstico de asma se basa en la presencia de los síntomas típicos y en la confirmación objetiva de la limitación variable del flujo de aire que  al menos sea parcialmente reversible. La evaluación incluye una historia clínica detallada y un examen físico. La presencia de sibilancias indica asma, pero este signo puede estar ausente durante la respiración tranquila o las sibilancias pueden ser audibles solo durante la espiración forzada o después del ejercicio. La espirometría o la medición del flujo espiratorio máximo proporcionan una evaluación de la gravedad de la limitación de flujo aéreo, su variabilidad y su reversibilidad
Para los pacientes con función pulmonar normal, un test de provocación bronquial negativo con metacolina  inhalada o un test negativo durante el ejercicio pueden ser útiles para descartar el asma. Las pruebas cutáneas o las pruebas in vitro se recomiendan para identificar los alérgenos de interior que pueden contribuir a los síntomas de asma en pacientes con exposiciones importantes. Una vez realizado el diagnóstico de asma, se debe evaluar el nivel del control de la enfermedad. Las evaluaciones estandarizadas como el Asthma Control Test (Prueba de Control del Asma) han demostrado ser herramientas válidas y confiables para ser aplicadas en la práctica clínica para distinguir entre el asma que está bien controlada y  la que no lo está.
Educación del paciente
Los pacientes y los profesionales de la salud deben analizar y acordar las metas terapéuticas y el desarrollo de un plan de acción personalizado. Una revisión de estudios aleatorizados de planes de acción escritos mostró que aquellos basados en el mejor pico flujo espiratorio del paciente (por j., puesta en práctica de la acción cuando se confirma una disminución del 15 al 30%) y que incluyeron instrucciones para el reconocimiento precoz de los signos de empeoramiento del asma y el inicio de la acción al producirse una exacerbación (incluyendo las recomendaciones para el uso de glucocorticoides inhalados y orales) dio como resultado una reducción de las hospitalizaciones por asma. La educación continua del paciente y el cumplimiento de las visitas de control reguladas destinadas a evaluar el control del asma, ajustar el tratamiento y promover la adherencia a la medicación son muy importantes para el éxito a largo plazo.
Evitación de los desencadenantes
Se deben controlar y eliminar los desencadenantes que han demostrado ser agravantes del asma y deben ser controlados y eliminados cuanto sea posible. Ha sido muy bien demostrado que la exposición a los alérgenos aéreos empeora el control del asma en los pacientes sensibilizados, aunque la evidencia es conflictiva en cuanto a si las medidas para reducir la exposición a los ácaros del polvo de habitación y la caspa de los animales (la fuente más común de alérgenos de interior) mejoran la evolución del asma. Estudios aleatorizados de métodos  químicos o físicos destinados a reducir los alérgenos de los ácaros del polvo, por ejemplo, no han mostrado un efecto importante sobre los síntomas del asma.
Por otra parte, sigue sin probarse la eficacia clínica de retirar las mascotas del hogar. Sin embargo, las intervenciones hogareñas múltiples dirigidas a múltiples desencadenantes no reducen los síntomas asmáticos ni la utilización de los recursos sanitarios para el manejo del asma. En los niños y adolescentes, la exposición al humo del tabaco aumenta la gravedad del asma y fumar activamente reduce la respuesta a los medicamentos para el asma y empeora la función pulmonar. Las políticas antitabáquicas se han asociado a una reducción de las hospitalizaciones por asma. Por lo tanto, se recomienda fehacientemente el abandono del cigarrillo para todos los pacientes con asma y sus cuidadores fumadores. Las condiciones coexistentes como la rinitis y la obesidad pueden agravar los síntomas de asma; el tratamiento de esas enfermedades en pacientes asmáticos reduce los síntomas de asma y mejora la función pulmonar. El reflujo gastroesofágico también es común en los pacientes con asma descontrolada; sin embargo, en un gran estudio aleatorizado controlado, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no obtuvo beneficios para el control del asma.
Medicamentos para el asma
El objetivo terapéutico del asma es lograr un control clínico prolongado reduciendo al mismo tiempo los efectos colaterales del tratamiento. Las guías actuales recomiendan indicar un tratamiento farmacológico escalonado, comenzando de sobre la base de la evaluación inicial y haciendo ajustes según las sucesivas evaluaciones del control del asma (aumentando o reduciendo las dosis).
 
Los medicamentos para el asma se clasifican en 2 categorías: medicamentos para el control a largo plazo, los que se administran regularmente para alcanzar y mantener el control del asma persistente y, los medicamentos de liberación corta, de uso infrecuente, cuando son necesarios para tratar los síntomas del asma aguda y las exacerbaciones. La mayoría de los medicamentos para el asma se administran mediante un inhalador, ya sea con dosificador con un espaciador o un inhalador de polvo seco. Para los pacientes con asma leve persistente que no han recibido tratamiento previo, las guías actuales recomiendan el tratamiento inicial con una medicación controladora regular,con una medicación de rescate si es necesario.
Los agonistas ß2 son los fármacos de rescate de elección y deben usarse a demanda para revertir la constricción bronquial y aliviar los síntomas. Si bien los agentes anticolinérgicos inhalados de acción corta no están autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) para el asma, en los pacientes que no toleran los efectos colaterales de los agonistas ß2 pueden ser utilizados como una alternativa a los broncodilatadores, aunque son menos efectivos. El ipratropio, un agente anticolinérgico comúnmente utilizado, nunca ha sido considerado para la aprobación centralizada por la European Medicines Agency; sin embargo, está aprobado para el tratamiento del asma en muchos países europeos.

Para el control del asma a largo plazo, los medicamentos más efectivos y potentes para alcanzar los objetivos generales del tratamiento del asma son los glucocorticoides inhalados. Por lo tanto, estos fármacos son el tratamiento de elección para los pacientes con asma persistente, incluyendo aquellos con asma generalmente bien controlada pero que tuvieron 2 o más crisis asmáticas en el año anterior que requirieron glucocorticoides en forma oral.

El tratamiento constante con glucocorticoides inhalados en dosis baja

Estudios aleatorizados controlados con placebo comprobaron que los glucocorticoides inhalados reducen los síntomas del asma, mejoran el control del asma, la calidad de vida y la función pulmonar, disminuyen la inflamación y la hiperreactividad de la vía aérea y reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. Un gran estudio anidado, de casos y controles mostró que las personas que usan dosis bajas de glucorticoides inhalados en forma regular tuvieron menor riesgo de muerte por asma. En los niños, la evidencia actual no avala el concepto de que la intervención temprana con glucocorticoides inhalados altere la gravedad subyacente o la progresión de la enfermedad. Los glucocorticoides inhalados no curan el asma, y en casi la mitad de los pacientes, su suspensión deteriora el control del asma en semanas a meses.

"... los glucocorticoides inhalados reducen los síntomas del asma, mejoran el control del asma, la calidad de vida y la función pulmonar, disminuyen la inflamación y la hiperreactividad de la vía aérea y reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones..."

Los glucocorticoides inhalados en dosis bajas, aún cuando se usan durante lapsos prolongados, generalmente son  considerados seguros. Los efectos colaterales locales son la disfonía y la candidiasis oral, las cuales pueden mejorarse haciendo buches orales, usando un aparato espaciador o formulaciones de partículas extra finas que reducen la deposición orofaríngea. Estos fármacos pasan del pulmón al torrente sanguíneo y en pacientes susceptibles pueden causar efectos colaterales sistémicos; el seguimiento de niños enrolados en un estudio aleatorizado controlado con placebo mostró que el tratamiento prolongado con glucocorticoides inhalados se asoció una disminución promedio de la talla final de 1,2 cm. Se debe ajustar la dosis de estos medicamentos hasta establecer la menor dosis con un buen efecto terapéutico para el control del asma durante el tratamiento de mantenimiento.
En los últimos años, ha sido puesta en duda la importancia del tratamiento regular con glucocorticoides para pacientes con asma leve, como lo indican las guías actuales. Un estudio aleatorizado controlado en adultos comprobó que con respecto a varias mediciones del control del asma, los cursos cortos intermitentes de glucocorticoides inhalados al comienzo de las exacerbaciones asmáticas tuvieron efectos similares  a los obtenidos con el uso regular de glucocorticoides inhalados. Sin embargo, no todos los fármacos son similares y algunos brindan más mejoría con el tratamiento diario. Un metaanálisis reciente de 4 ensayos de pacientes pediátricos y 2 ensayos de pacientes adultos mostró que el uso diario de glucocorticoides inhalados es escasamente superior al uso intermitente en cuanto al buen control del asma, la reducción de la inflamación de la vía aérea, la mejoría de la función pulmonar y la reducción de la necesidad de medicación de rescate. Los médicos y los pacientes deben considerar los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica.
Los modificadores de los leucotrienos son medicamentos alternativos para el control del asma a largo plazo. Estos fármacos son particularmente apropiados para los pacientes que sufren también rinitis alérgica, o para quienes los glucocorticoides inhalados producen efectos colaterales inaceptables. Los grandes estudios aleatorizados que compararon este tratamiento con los glucocorticoides inhalados en dosis bajas en adultos y niños con asma leve, persistente, mostraron que, comparativamente, estos últimos consiguen mayor mejoría con respecto a las medidas del control del asma. Sin embargo, 2 grandes ensayos pragmáticos en grupos comunitarios mostraron que, como medicación de primera línea, los antagonistas de los receptores de leucotrienos tuvieron una eficacia similar a la de los glucocorticoides inhalados.
Existen otras opciones como la teofilina y el nedocromil sódico y cromoglicato sódico pero estos fármacos  son menos efectivos que los glucocorticoides inhalados o los modificadores de los leucotrienos como medicamentos para el control inicial del asma leve, persistente, y por lo tanto no son un tratamiento preferencial.
Aunque la inmunoterapia específica ha mostrado  su eficacia para reducir los síntomas del asma y la niperreactividad de la vía aérea en pacientes con alergia clínicamente importante, su efecto, comparado con otras opciones terapéuticas, es relativamente escaso. Por lo tanto, la inmunoterapia específica solo debe ser considerada si la influencia de la alergia es muy importante para los síntomas del paciente, y la intervención farmacológica y la evitación de los alérgenos medioambientales no han conseguido el control del asma.
Monitoreo y ajuste del tratamiento
Una vez alcanzado el control del asma, es esencial continuar el monitoreo para mantener dicho control y establecer la menor dosis de efectividad terapéutica. La técnica inhalatoria debe ser revisada con regularidad y el paciente debe aprender a estar atento a los efectos colaterales de la medicación. También se deben renovar las precauciones sobre la evitación de los desencadenantes. Si en el plan de acción escrito se incluye el monitoreo del pico flujo espiratorio, el valor de referencia para tomar como objetivo terapéutico será el mejor valor que se haya obtenido en el paciente.
En caso de un pérdida breve del control del asma (por ej., por una exposición corta a un alérgeno), se debe cuadruplicar la dosis de glucocorticoides inhalados durante 5-10 días, para prevenir la progresión a una exacerbación grave. Si la falta de control se prolonga (2-3 semanas), se debe suspender el tratamiento de mantenimiento e indicar una segunda medicación controladora (un agonista ß2 de acción prolongada o un modificador de los leucotrienos) o aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados. Ensayos aleatorizados controlados han mostrado que en los adultos, el agregado de broncodilatadores de acción prolongada a los glucocorticoides inhalados brinda una mejoría más acentuada y mejor función pulmonar y calidad de vida que el agregado de antagonistas de los receptores de leucotrienos.
No obstante, estudios clínicos aleatorizados con control doble ciego han mostrado que los broncodilatadores de acción prolongada pueden asociarse con un riesgo mayor de exacerbaciones del asma grave y muertes relacionadas con el asma. Por lo tanto, en la actualidad, la FDA no recomienda el uso de agonistas ß2 de acción prolongada para los pacientes que no controlan bien el asma con la administración de glucocorticoides inhalados en dosis baja o media. Por otra parte, algunos pacientes responden mejor al agregado de antagonistas de los receptores de leucotrienos.
Áreas de incertidumbre
Para los pacientes con asma moderada, cada vez es más frecuente la utilización del tratamiento inhalatorio combinado de un glucocorticoide y un agonista ß2 de acción prolongada. Falta investigar si esta estrategia es efectiva y segura para los pacientes con asma leve. Cuando el control del asma se mantiene con una dosis baja de glucocorticoides inhalados durante 3-4 meses, las guías recomiendan ir disminuyendo el tratamiento en forma escalonada. Para ello, se modifica la administración del glucocorticoide inhalado, pasando a usarlo en forma intermitente, se utiliza regularmente un antagonista de los receptores de leucotrienos o se hace un tratamiento inhalado combinad, con glucocorticoides y agonistas ß2 de acción prolongada. Sin embargo, todavía no ha quedado establecida cuál es la mejor estrategia para esta suspensión terapéutica escalonada.
Se necesitan mejores estrategias para el diagnóstico y la clasificación del asma y también para guiar el tratamiento. Para ayudar a la evaluación del control del asma, se ha propuesto utilizar biomarcadores como el recuento de eosinófilos en el esputo y la medición de los niveles de óxido nítrico espirado, pero todavía su papel en la práctica clínica es incierto.
Las exacerbaciones del asma grave pueden ocurrir aun en pacientes con asma leve con buen control del asma, en quienes las exacerbaciones están frecuentemente provocadas por infecciones virales. Debido a que los glucocorticoides inhalados no regulan por completo las exacerbaciones asociadas a los virus, se requieren otras estrategias (preventivas.
Guías
La Global Initiative for Asthma (GINA y el National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) del National Heart, Lung, and Blood Institute, entre otros grupos, publicaron guías para la evaluación y el manejo del asma. En general, las recomendaciones de esta revisión coinciden con las de estas dos guías.
Conclusiones y recomendaciones
El paciente aquí presentado tiene síntomas de asma leve, persistente. La frecuencia de los síntomas durante el día y la noche y el empeoramiento por el ejercicio indican un control inadecuado de su enfermedad. Antes de iniciar el tratamiento controlador diario, se debería confirmar el diagnóstico de asma mediante la espirometría o, en ausencia de reversibilidad, por medio de un test de provocación con metacolina inhalada. También se debería evaluar la sensibilización del paciente y la exposición a alérgenos, y educarlo, ofreciéndole estrategias para el buen control del asma, incluyendo un plan de acción escrito.
De acuerdo con las normas actuales, están indicados los glucocorticoides inhalados en dosis bajas y un agonista ß2 de acción corta, a demanda. Si luego de 3-4 meses no se obtiene una respuesta terapéutica satisfactoria (se puede usar el cuestionario Asthma Control Test), se podría aumentar la dosis de los glucocorticoides inhalados o agregar una segunda medicación controladora.
En este caso, el tratamiento de preferencia es el agregado de agonistas ß2 de acción prolongada, pero dada su atopia y los síntomas inducidos por el ejercicio, una buena alternativa pueden ser los antagonistas de los receptores de leucotrienos. Pero, si el seguimiento muestra una buena respuesta a los glucocorticoides inhalados en dosis bajas, se podría reducir su dosis hasta dejar como mantenimiento la mínima dosis con buena respuesta para el control del asma.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti