Somos conocedores de la incertidumbre que se crea en la consulta en
determinadas decisiones respecto a intervenciones médicas (diagnósticas o
terapéuticas) y como apunta INFAC en este artículo publicado hace unos
meses, INFAC_Vol_22_n_3_Decisiones_compartidas
, la participación del paciente en la toma de decisiones precisa un
cambio en la forma tradicional de la atención sanitaria, pasando de un
modelo paternalista a una relación más colaborativa.
No es cuestión de ser sólo amable y de estar dispuesto a ayudar al
paciente en la toma de decisiones, se trata de poner en práctica una
serie de técnicas para llevar a cabo de forma adecuada esta estrategia.
No se trata de repartir material educativo amplio y general que sirva
para todos, se trata de usar herramientas muy detalladas, específicas e
individualizadas que capaciten al paciente teniendo en cuenta todo lo
que le envuelve para que activamente elija con ayuda de su map la opción
consensuada más correcta en su caso.
El NHS ha elaborado una serie de ayudas en la toma de decisiones para
el paciente de determinados temas que ocasionaban dudas importantes en
sus decisiones, como determinación de PSA tan comentado en nuestra web,
HBP, cancer de mama, enfermedad renal avanzada al final de la vida,
amniocentesis frente a biopsia corial en gestantes… y siguen elaborando
más.
Os dejo este articulo BMJ 2013. pdf
“An introduction to patient decision aids” publicado en 2013, muy
interesante donde expone claramente la importancia de la ayuda en las
decisiones y señala que cuando se les da a los pacientes estas ayudas
mejoran el conocimiento de las opciones, los pros y contras de cada
opción pudiendo elegir la opción mas coherente participando mucho más en
la toma de decisiones.
Adjunto también la entrada de Jordi Varela http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/10/entrevista-motivacional-y-decisiones.html que
hace pocos dias podíamos leer en “Avances en Gestión Clinica” donde
menciona el interesantísimo artículo publicado por el Dr Elwyn y
colaboradores en el Annals of Family Medicine hace unos 4 meses. En este
artículo Annals of family medicine explica las dos metodologías base de la estrategia de la atención centrada en el paciente (ACP), que son la entrevista motivacional y la decisión clínica compartida.
Además en este artículo hay un ejemplo práctico e ilustrativo que
vereis resumido en la figura 4, nos cuenta la situación de Bill, un
paciente HTA y, DM con sobrepeso que presenta un mal control de su DM y
hay que poner remedio, a partir de aquí se ponen en juego las técnicas
necesarias para dar a Bill toda la información, todo el abanico de
posibilidades y valorar adecuadamente con ayuda de su map los pros y
contras de cada opción e incluso poder contar con formularios de apoyo
para toma de decisiones y sólo así poder elegir la opción más adecuada
en su caso.
Por tanto, si aspiramos a una medicina centrada en las personas la
participación del paciente en la toma de decisiones ha de formar parte
de la práctica clínica diaria, debe ser adoptada por la comunidad
sanitaria y por los pacientes, estableciéndose como parte de los
procedimientos de trabajo e incluyéndose en los programas educativos y
formativos de los profesionales sanitarios.
Recordemos…
«…el derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada entre las opciones clínicas disponibles»
«…la obligación del profesional a cumplir sus deberes de
información respetando las decisiones de los pacientes adoptadas libre y
voluntariamente por estos».
(Ley 41/2002 de autonomía del paciente)
viernes, 31 de octubre de 2014
jueves, 30 de octubre de 2014
Docencia Algeamesí. Salutogénesis imperfecta: Tratamiento no farmacológico de la diabetes tipo 2 y la hipertensión arterial
Tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial from aneronda
La DM2 está considerada como una epidemia de alcance mundial. Los principales responsables del aumento de esta enfermedad son la creciente prevalencia de la obesidad y los estilos de vida sedentarios. Por ello en la mayoría de pacientes con DM2 la correcta combinación entre dieta y ejercicio serían las únicas medidas necesarias para el control de sus anomalías metabólicas.
En HTA las medidas no farmacológicas son tan eficaces en el descenso de cifras como la monoterapia farmacológica.
Hablamos, por enésima vez, de la importancia de la dieta, el ejercicio, el control del peso, de no fumar. Medidas conocidas por todos, fundamentales en la prevención de muchas enfermedades, y básicas como parte del tratamiento no farmacológico de muchas otras (vimos algunos ejemplos en junio). Imprescindibles también para nuestro bienestar emocional, nuestra calidad de vida y para mantener nuestra autonomía en la 3ª edad (importantísimo esto último dado el grado de envejecimiento de la población).
Sin embargo, si repasamos los datos del último informe nacional de salud sobre sedentarismo, obesidad (incluída la infantil) y tabaquismo, las cifras son alarmantes. Porcentajes de obesidad y sedentarismo muy elevados y en línea ascendente, y mucho más según descendemos en la escala social (más pobreza, menor nivel de estudios). ¿Estilo de vida o condiciones de vida?
Debemos reflexionar sobre el reparto de responsabilidades a la hora de tratar de invertir estas tendencias. La importancia de la cuestión desborda nuestro ámbito, y afrontarla con posibilidades de éxito requiere además del desarrollo de políticas y estrategias de Salud Pública de largo recorrido, que con una perspectiva comunitaria e intersectorial, ataquen las diferentes vertientes del problema. Es importante definir nuestro rol en estas actividades, reconociendo nuestras limitaciones.
Y, dicho esto, qué podemos hacer nosotros además de ofrecer consejo individual desde la consulta. Cómo podemos animar y/o motivar a nuestras poblaciones a romper con un patrón cama-sillón tan arraigado (sillón del coche, de la oficina, del salón-TV, PC, etc.). En la sesión repasamos algunas iniciativas interesantes que se están llevando a cabo, a nivel nacional e internacional.
La DM2 está considerada como una epidemia de alcance mundial. Los principales responsables del aumento de esta enfermedad son la creciente prevalencia de la obesidad y los estilos de vida sedentarios. Por ello en la mayoría de pacientes con DM2 la correcta combinación entre dieta y ejercicio serían las únicas medidas necesarias para el control de sus anomalías metabólicas.
En HTA las medidas no farmacológicas son tan eficaces en el descenso de cifras como la monoterapia farmacológica.
Hablamos, por enésima vez, de la importancia de la dieta, el ejercicio, el control del peso, de no fumar. Medidas conocidas por todos, fundamentales en la prevención de muchas enfermedades, y básicas como parte del tratamiento no farmacológico de muchas otras (vimos algunos ejemplos en junio). Imprescindibles también para nuestro bienestar emocional, nuestra calidad de vida y para mantener nuestra autonomía en la 3ª edad (importantísimo esto último dado el grado de envejecimiento de la población).
Sin embargo, si repasamos los datos del último informe nacional de salud sobre sedentarismo, obesidad (incluída la infantil) y tabaquismo, las cifras son alarmantes. Porcentajes de obesidad y sedentarismo muy elevados y en línea ascendente, y mucho más según descendemos en la escala social (más pobreza, menor nivel de estudios). ¿Estilo de vida o condiciones de vida?
Debemos reflexionar sobre el reparto de responsabilidades a la hora de tratar de invertir estas tendencias. La importancia de la cuestión desborda nuestro ámbito, y afrontarla con posibilidades de éxito requiere además del desarrollo de políticas y estrategias de Salud Pública de largo recorrido, que con una perspectiva comunitaria e intersectorial, ataquen las diferentes vertientes del problema. Es importante definir nuestro rol en estas actividades, reconociendo nuestras limitaciones.
Y, dicho esto, qué podemos hacer nosotros además de ofrecer consejo individual desde la consulta. Cómo podemos animar y/o motivar a nuestras poblaciones a romper con un patrón cama-sillón tan arraigado (sillón del coche, de la oficina, del salón-TV, PC, etc.). En la sesión repasamos algunas iniciativas interesantes que se están llevando a cabo, a nivel nacional e internacional.
miércoles, 29 de octubre de 2014
Medicina de Familia Tortuga. Medicina familiar y comunitaria: ¡cada vez más necesaria!
En
New England se acaba de publicar un estudio de caso individual,
familiar y comunitario con enfoque biopsicosocial. Lo que sigue es su
tradcucción completa.La sabiduría convencional sostiene que el rediseño de la atención sanitaria requiere dar un paso atrás desde los problemas individuales de cada paciente y analiza los patrones de los resultados y costes para grandes poblaciones de pacientes. Como los médicos de atención primaria, pensamos que una útil perspectiva complementaria podría ser el resultado de hacer lo contrario: centrarse intensamente en la salud individual y su abordaje, pero ampliar la lente a través del cual se considera al paciente. Queríamos tener en cuenta toda la historia de vida del paciente – y mucho más.
Hay un caso reciente, que resultó ser de tres generaciones de una misma familia siendo atendidos por el mismo médico de cabecera, quien reconoció que fueron surgiendo cuestiones similares en cada generación con una previsibilidad desalentadora. Nuestra Línea de Tiempo (cronografía) se deriva de una revisión detallada de los registros médicos de Muriel (nacido en 1935), su hija Janine (nacida en 1958), y el hijo de Janine, Joshua (nacido 1977). Se utilizó la información de las historias clínicas de estos tres pacientes para obtener una estimación aproximada de los costos de su atención durante el año anterior a la revisión de las historias.
Este estudio de caso de tres generaciones muestra los efectos interrelacionados de la pobreza, la depresión, el alcoholismo, la drogadicción, el desempleo, la violencia doméstica, y en ocasiones la encarcelación de los miembros individuales de la familia y de la familia en su conjunto. Cada miembro de la familia nació en un contexto social caótico, y se combinaron presumiblemente algunos factores genéticos para dar lugar a una espiral descendente. Si hubiésemos tenido disponibles los registros para el padre y la abuela de Muriel, habríamos tenido, con toda probabilidad, un caso de estudio de cinco generaciones con temas similares.
El estudio de caso reveló algo que no va a ser una sorpresa para los médicos de atención primaria: que los “determinantes sociales de la salud” determinan realmente la salud. Las historias de vida de estas tres personas son interrumpidas por eventos de asistencia sanitaria: fracturas, hospitalizaciones (por insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática, enfermedad renal, convulsiones y hemorragia gastrointestinal), intentos de suicidio, y admisiones psiquiátricas. Los patrones de comportamiento asociados con la privación y la enfermedad mental han llevado al desarrollo de una serie de libros de texto de las condiciones crónicas.
Los datos son importantes, por supuesto, pero los números a veces implican un orden con respecto a lo que está sucediendo que puede ser engañoso. Las historias son mejores para capturar un tipo diferente de “cuadro extenso”. El caos de la Línea de Tiempo que se muestra aquí refleja el caos de la vida de estas personas y la de los sistemas que tratan de apoyarlos. Aunque sus médicos entendían completamente los efectos de los problemas sociales y mentales en la salud física, estos pacientes “desaparecieron” en la transición a la edad adulta, sólo para reaparecer en el sistema de atención de la salud como los efectos de sus patrones de comportamiento activados. Y como las necesidades de estos pacientes se volvieron más complejas, también lo hizo la demanda sobre los sistemas sanitarios y sociales en torno a ellos.
Nuestros colegas clínicos que han examinado esta Línea de Tiempo han tenido una serie de reacciones, incluyendo la frustración por el hecho de que los propios pacientes no hayan estado dispuestos o hayan sido capaces de tener un mayor control de sus problemas sociales y médicos. Pero una cosa que cada clínico ve inmediatamente es que su propia capacidad para cambiar la trayectoria general de las cuestiones de salud de estos pacientes a través de los medios médicos tradicionales es limitada en el mejor de los casos. Es como se sentiría un médico no cirujano ante el abordaje quirúrgico de un abdomen quirúrgico. Sabemos que las herramientas a nuestra disposición no van a funcionar.
Sin embargo, desde una perspectiva pragmática, cuando somos los médicos que atienden a estos pacientes, nuestros trabajos implican ayudar a estos seres humanos muy reales – que pueden, como Muriel, Janine, y Josué, tener sus considerables encantos. Sin embargo, también tenemos funciones como administradores de los recursos de la sociedad, que deben ser utilizados para atender a todos. Una estimación aproximada de los costes de la prestación de atención y otros servicios sociales a estas tres personas a lo largo del año previo a la revisión de las historias fue de aproximadamente 1 millones de libras (1,68 millones de dólares). No todos estos costos se explican por “atención médica” tradicional – por ejemplo, hay una estimación del 40.000 € (67.100 dólares) por una pena de prisión – pero todos ellos representan un gasto de los fondos de los contribuyentes que podrían haberse utilizado en alguna otra buena manera. Creemos que estas estimaciones de costos son en realidad conservadoras y que el cuidado de la salud total real y los costos sociales de los tres pacientes son más altos.
Por supuesto, estos tres pacientes no son el problema. De hecho, la interdependencia de las cuestiones sociales y de salud afecta a los pacientes de todos los estratos sociales y con todos los tipos de condiciones médicas. En consecuencia, creemos que este estudio de caso pone de relieve la necesidad de una nueva evaluación de la forma en que pensamos acerca de la estrategia a medida que tratamos de rediseñar el cuidado de la salud.
Ya sabemos que, a nivel de población, tenemos resultados predeciblemente de mala salud (en especial para los pacientes con problemas de salud mental) y que hay una disfunción profundamente arraigada en nuestro sistema. Respondemos razonablemente bien a la crisis, pero hay poco énfasis en la prevención o los determinantes más amplios de la salud. Con demasiada frecuencia, la atención está fragmentada, no planificada, y sin coordinación, con independencia de la situación económica del paciente. Y como médicos, somos dolorosamente conscientes de la creciente demanda de los pacientes de este tipo, la creciente complejidad de los casos de los pacientes (por ejemplo, las de los pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades concomitantes), y la fragmentación y la falta de coordinación de los sistemas que nos rodean.
Creemos que el mensaje que se deriva de esta Línea de Tiempo es que tenemos que reorganizar la atención en torno a la consecución de valor para los pacientes – y que tenemos que hacerlo de una manera más reflexiva y estratégica. Si realmente estamos tratando de mejorar los resultados en salud para los pacientes, primero tenemos que definir todas las actividades que puedan mejorar la salud de grupos específicos de la población – que es, para trazar lo que los estrategas organizacionales llaman “cadena de valor de los análisis”. Muchas de esas actividades – tales como hacer frente a las necesidades de vivienda y nutrición – se encuentran fuera del sistema de salud tradicional. Otros – como la atención prenatal, la enseñanza de habilidades a los padres, y el apoyo a las familias durante los primeros años de vida del niño – representan a largo plazo “inversiones”.
Los proveedores de salud, obviamente, no pueden asumir todas esas actividades, y algunas que se consideran como “atención médica” (por ejemplo, la educación para la prevención) pueden hacerse mejor y más eficientemente por otros actores. En tales casos, las organizaciones de atención a la salud podrían considerar desviar parte de sus recursos a otras organizaciones que pueden realizar esas actividades mejor. Como mínimo, los proveedores de salud pueden esforzarse para asegurarse de que esas actividades que añaden valor se producen y se coordinan con la prestación de atención clínica tradicional. Un ejemplo es la integración en el ámbito clínico de personal que puede ayudar a abordar las necesidades sociales, tales como la falta de vivienda o el acceso a una alimentación adecuada.
A lo largo de nuestra carrera, hemos aprendido mucho de nuestros pacientes, y creemos que estos tres pacientes de una misma familia ofrecen una lección importante para el trabajo que queda por delante. No creemos que la lección sea diferente en las dos orillas del Atlántico. No podemos pensar en el rediseño de la atención médica sin pensar en las actividades que influyen en los factores sociales que se entrelazan con la salud – y que por lo tanto afectan el gasto en atención de salud. El enfoque que estamos defendiendo no es caridad; es estrategia. Y creemos que es nuestra mejor esperanza para asegurar que para una o dos generaciones a partir de ahora, la Línea de la Historia de Muriel, Janine, y la familia de Joshua sea diferente.
ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO
COMENTARIOS TORTUGA
Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico, el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial. El individuo, la familia y la comunidad son inseparables en la intervención
sanitaria: Si se tienen en cuenta los conceptos de ecosistema humano y de actores de la intervención sanitaria, el abordaje individual, familiar o comunitario es una convención subjetiva. El abordaje de la salud individual, familiar y comunitaria son perspectivas de una misma visión solo limitada por la parte de realidad que seleccionemos según resulte más o menos significativa para los diversos actores de la intervención sanitaria.
Dermatología y más cosas. MENOPAUSIA
A
esa hora en la que el sol nos recuerda que siempre hay una nueva oportunidad y
Venus brilla aun con nitidez en el cielo, bajó las escaleras de su casa para
tomar el mejor café del día. Todo estaba igual que siempre. La luz amarilla
de una bombilla iluminaba la cocina.
Era
la mañana de su 45 cumpleaños. Abrió el portátil… y aquél correo en el que le
pedían que escribiera sobre la menopausia, le trajo a la cabeza la imagen del cuadro
de Edvard Munch, “El Grito”…
Supuso
que en cierto modo se trataba de una premonición. A veces tenía corazonadas.
Aunque en aquel momento intentó no pensarlo así, ese ejercicio mental no bastó
para detener la corriente que había empezado a engullirla… Estaba envejeciendo.
Si
las predicciones eran correctas viviría hasta casi los 100 años… ¿Significaba esto
que debía pasar la mitad de su vida asustada? Unas semanas antes se había
descubierto a si misma comparándose con actrices famosas de su misma edad. Por
un momento temió que aquel día marcase el inicio de un inexorable proceso de
decadencia… ¿Era aquello una cuenta atrás?
Nunca
lo había pensado así, pero ahora era consciente de su inevitabilidad… como si
los hilos del destino la arrastrasen de repente hacia una situación nueva…
No
estoy preparada…
En
la sociedad occidental, envejecer se estaba convirtiendo en un estigma. ¿Por
qué no podía ser algo enriquecedor? Una época de crecimiento… ¿Acaso no
comenzamos a envejecer en el momento en que nacemos?
Un
artículo que había leído recientemente, llegaba a la conclusión de que el
cerebro de las personas entre 35 y 65 es mucho más elástico de lo que se creía.
A esa edad, podemos establecer mejores conexiones neuronales. Recordó entonces
que Churchill había sido primer ministro con 66 años y que algunos arquitectos
habían realizado sus mejores obras a los 80…
Abrió
un documento nuevo en el portátil y escribió: “El envejecimiento de la piel a partir de los 50. Menopausia.”
La
cabeza empezó a darle vueltas…
…….....
Nacemos con un número
determinado de foliculos en los ovarios. La menopausia llega en el momento en
que estos se agotan y los ovarios dejan de funcionar. En la mayoría de las
mujeres occidentales ocurre entorno a los 50 años (de los 35 a los 55). Y no es
de un día para otro. Una paciente me comentaba en una ocasión que los ovarios
son como una bombilla que antes de apagarse del todo “chisporrotea”.
La
perimenopausia o climaterio puede comenzar varios años antes. Los ciclos se hacen
irregulares y los niveles de estrógenos descienden. Se puede decir que durante
el climaterio, los ovarios funcionan a medio gas.
Durante
estos años previos a la menopausia, aparecen episodios de sudoración y calor,
los famosos sofocos, problemas para dormir y alteraciones del estado de ánimo
(depresión), además de cambios en la mucosa vulvovaginal que puede favorecer
inflamaciones en la zona.
La
esperanza de vida de las mujeres en España es de 85 años, así que vivimos casi
un tercio de nuestra vida en la menopausia.
Las
alteraciones hormonales dan lugar a cambios en casi todos los órganos de
nuestro cuerpo… ( urogenitales, cardiovasculares, riesgo de fracturas por
osteoporosis, etc), y por supuesto cambios en la piel.
MENOPAUSIA
Y PIEL
El
envejecimiento fisiológico se acelera durante la menopausia. Se enlentece la
división celular, hay cambios degenerativos en el tejido conectivo, atrofia,
disminución de la capacidad de reparación de los tejidos, etc. Aumenta de forma
muy evidente la laxitud de la piel, sobre todo en mujeres que no están con
tratamiento hormonal sustitutivo. Al haber menos colágeno, la piel es más fina,
menos elástica. El 5 % del colágeno se pierde durante los primeros 5 años tras
la menopausia.
La
síntesis de proteínas, en particular la de colágeno y elastina, está parcialmente
controlada por los estrógenos. Los bajos niveles de estrógeno hacen que haya
una menor producción y reparación de colágeno y elastina en la dermis. Esta
falta de reparación es muy importante cuando la piel se expone a la luz
ultravioleta (UV). Los rayos UV son dañinos para el colágeno, y si perdemos
nuestro mecanismo de reparación, entonces perdemos la elasticidad de nuestra
piel.
El
que haya menos andrógenos también produce cambios en la piel, a nivel de
glándulas sebáceas, aparece acné climatérico, hidradenitis (acné en pliegues),
rosácea. Disminuye el vello de axilas y pubis.
La
piel de la zona urogenital es especialmente sensible a los cambios hormonales
ya que es donde hay una mayor cantidad de receptores estrogénicos.
Los
estrógenos estimulan los depósitos de grasa en el cuerpo de la mujer; durante
la menopausia tiene lugar una redistribución de estos depósitos. Disminuye la
grasa en zonas como cara, piernas, brazos y mamas, aumentando a nivel de
abdomen, nalgas y muslos.
Los
estrógenos también controlan el funcionamiento de los melanocitos que son las
células encargadas del color de la piel. Durante la menopausia , el número de
melanocitos disminuye, dejando la piel más desprotegida frente a las
radiaciones UV. Al mismo tiempo estos melanocitos pierden el control sobre la
producción de melanina y aparecen lentigos o manchas de la edad.
ALTERACIONES/ENFERMEDADES
DERMATOLÓGICAS DEBIDAS A LA MENOPAUSIA
Mayor
frecuencia de infecciones vulvovaginales debido a cambios en el ph y en el
sistema inmune cutáneo.
Atrofia
vulvovaginal que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida. El epitelio
más fino debido al descenso de estrógenos es también más irritable. Deben
evitarse los jabones agresivos y usar emolientes y lubricantes si son
necesarios. La atrofia desaparece en una a dos semanas con tratamiento hormonal
sustitutivo. También pueden usarse estrógenos aplicados en la zona.
Otros
problemas dermatológicos: candidiasis, infecciones por estreptococos, liquen
plano erosivo (que hay que vigilar por la posibilidad de carcinoma epidermoide
asociado a las ulceras de larga evolución), vulvitis de células plasmáticas, liquen
escleroso y atrófico (que da lugar a un endurecimiento y engrosamiento
progresivo de las estructuras genitales).
Es
frecuente que las mujeres sufran vulvodinia durante la menopausia. Es una
sensación de picor muy intenso o incluso dolor, sin una causa aparente y que
les impide mantener relaciones con normalidad. Muchas veces es de origen
neurológico. Para tratar este problema se usan los mismos fármacos que en otros
dolores neuropáticos (antidepresivos como amitriptilina, anticonvulsivantes
como carbamazepina o valproato sódico).
A
nivel del pelo, la menopausia provoca aumento del vello facial y disminución
del vello púbico y axilar debido a la acción de la testosterona. Aunque es algo
fisiológico, si el aumento de vello facial es muy intenso, hay que descartar
otras causas como tumores.
El
pelo de la cabeza sufre miniaturización y la línea de implantación del cabello
se retrasa con lo que las mujeres postmenopáusicas tienen alopecias similares a
las del hombre y pueden presentar un tipo de alopecia que se conoce como
Alopecia Frontal Fibrosante, cicatricial e irreversible y que puede afectar a
las cejas.
Los
sofocos son la sensación brusca de calor junto con sudoración profusa que puede
acompañarse de palpitaciones y problemas para dormir… son típicos de la
premenopausia. El enrojecimiento afecta no solo a la cara, sino también al
cuello, tórax, abdomen… suelen desaparecer unos años después de la menopausia y
no se conoce su causa.
La
piel de las palmas de manos y las plantas de los pies se hacen más gruesas y
con tendencia a formar grietas, sobre todo si hay exceso de peso.
La
menopausia se asocia a menudo a inflamación de las encías y periodontitis que
puede revertirse con tratamiento hormonal.
TERAPIA
HORMONAL SUSTITUTIVA. ¿SI o NO?
El
tratamiento hormonal sustitutivo puede mejorar algunas de las propiedades
mecánicas de la piel y puede ralentizar el proceso de envejecimiento
intrínseco. Aunque no tiene influencia sobre las otras formas de
envejecimiento, como el provocado por el sol (fotoenvejecimiento), o el
medioambiente (contaminación, tabaco, etc)
Está
demostrado que tiene múltiples beneficios para prevenir la atrofia urogenital,
los sofocos, la osteoporosis y los síntomas depresivos. A nivel de la piel
también previene los cambios degenerativos, mejorando sus propiedades
biofísicas.
Este
tipo de tratamiento puede presentar efectos adversos como son posibles
alteraciones de la respuesta inmune que favorece el desarrollo de enfermedades
autoinmunes como Lupus.
Pero
el decidir si recomendar o no estos tratamientos, es más complicado desde que
se publicaron estudios que relacionaban la Terapia Hormonal Sustitutiva con un
mayor riesgo de cáncer de mama. Estudios posteriores al 2002 han comprobado que
esto sólo es así cuando se usa medroxiprogesterol y que si se usa 17-beta
estradiol (en forma de parches de absorción transdermica) y noretindrona
acetato ayuda a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, fracturas,
etc, sin aumentar el de cáncer de mama.
……..
Poder disfrutar de una vida larga, ya sea a través de una
serendípia genética, o gracias al estilo de vida que hemos llevado o por pura suerte, es un privilegio.
martes, 28 de octubre de 2014
CS Vistalegre-La Flota. Exploración física de las Palpitaciones basada en la evidencia
Exploración de las palpitaciones pepe martinez from jmartinezlopez
Dentro de la revisión que estamos realizando en nuestro
centro a las evidencias en la exploración física, hoy entramos en el tema de
las palpitaciones, que no hemos de olvidar que son un síntoma, esto es, una
percepción del paciente.
En estos casos, los síntomas y signos no corresponden a
patologías simples o únicas, sino que pueden expresar problemas de diferentes órganos
y aparatos, desde tener un origen fisiológico, hasta psiquiátrico o sistémico;
pero lo que más nos preocupa es su relación con las arritmias y, dentro de
estas, con las graves que pueden condicionar la vida de los pacientes.
Así, podríamos someter a la audiciencia a espesos informes
que desarrollaran todas las patologías posibles relacionadas con las
palpitaciones y a concienzudos análisis de las exploraciones a realizar… Pero
no, esta sesión pretende simplificar la información para que aprendamos lo
importante y nos podamos llevar en nuestro “bolsillo del conocimiento” lo que
podemos aplicar desde ya mismo.
La información que contiene esta sesión es una ampliación de
la sesión de marzo de este año publicada en este mismo blog. Recomiendo la
lectura conjunta de ambas.lunes, 27 de octubre de 2014
Urgencias HG Castellón. Intoxicación por setas.
Existen más de 5000 variedades
diferentes de setas (en Europa unas 3000 especies) de las cuales entre
50 y 70 pueden considerarse tóxicas y de 5 a 6 de ellas mortales.
En España se consumen alrededor de 42 millones de kg de setas al año.
La intoxicación por setas o micetismo es una urgencia médica. Anualmente se atienden de 200 a 400 casos de intoxicación que precisan tratamiento hospitalario. El 50% de los casos son intoxicaciones banales y el otro 50% consisten en diarreas más o menos graves, así como intoxicaciones con manifestaciones clínicas de otros tipos.
En el oeste de Europa se dan anualmente 50-100 casos de fallecimientos por esta causa.
En el año 2011 la American Association of Poison Control Centers, sobre un total de 2.334.004 consultas remitidas a 57 centros, recogió 6818 exposiciones a setas (0,3).
En nuestro país, segón los datos del Servicio de información Toxicológica del InstitutoNacional de Toxicología y Ciencias Forenses pertenecientes al Ministerio de Justicia, en 1 año recogió 187 consultas de un total de 77000 exposiciones (0,23)
Estos datos no siempre reflejan auténticas intoxicaciones. Sí lo hacen, por el contrario, los que proceden de los servicios de urgencias. A lo largo de más de 30 años se han recogido numerosos episodios de este tipo de accidentes. En los últimos 6 años ha habido 122 episodios de intoxicaciones porsetas en España, que afectaron a 356 pacientes, de los cuales fallecieron 12 personas. Se realizaron un total de 9 transplantes de hígado en formas muy graves de intoxicación. Sigue leyendo ...
http://ww2.castellon.san.gva.es/urgencias/index.php/novedades-en-medicina-de-urgencias/408-intoxicacion-por-setas
En España se consumen alrededor de 42 millones de kg de setas al año.
La intoxicación por setas o micetismo es una urgencia médica. Anualmente se atienden de 200 a 400 casos de intoxicación que precisan tratamiento hospitalario. El 50% de los casos son intoxicaciones banales y el otro 50% consisten en diarreas más o menos graves, así como intoxicaciones con manifestaciones clínicas de otros tipos.
En el oeste de Europa se dan anualmente 50-100 casos de fallecimientos por esta causa.
En el año 2011 la American Association of Poison Control Centers, sobre un total de 2.334.004 consultas remitidas a 57 centros, recogió 6818 exposiciones a setas (0,3).
En nuestro país, segón los datos del Servicio de información Toxicológica del InstitutoNacional de Toxicología y Ciencias Forenses pertenecientes al Ministerio de Justicia, en 1 año recogió 187 consultas de un total de 77000 exposiciones (0,23)
Estos datos no siempre reflejan auténticas intoxicaciones. Sí lo hacen, por el contrario, los que proceden de los servicios de urgencias. A lo largo de más de 30 años se han recogido numerosos episodios de este tipo de accidentes. En los últimos 6 años ha habido 122 episodios de intoxicaciones porsetas en España, que afectaron a 356 pacientes, de los cuales fallecieron 12 personas. Se realizaron un total de 9 transplantes de hígado en formas muy graves de intoxicación. Sigue leyendo ...
http://ww2.castellon.san.gva.es/urgencias/index.php/novedades-en-medicina-de-urgencias/408-intoxicacion-por-setas
Docencia Alto Palancia. Actualización en DM-2 para Médic@s, Enfermer@s y Pacientes
La semana pasada realizamos una sesión multidisciplinar en relación a la
DM-2. Renovamos nuestros protocolos de práctica clínica a raíz de la
nueva guía Fisterra de este año sobre la DM-2.
Se expusieron tablas de diagnóstico, manejo, seguimiento y tratamiento para Médic@s de Familia y de seguimiento, manejo y educación sanitaria para Enfemería de Atención Primaria.
También contamos nuestra experiencia en intervención comunitaria con pacientes diabéticos en Gaibiel, hecha este mismo mes.
En la sesión que os dejamos se pueden ver las tablas de manejo del Equipo de Atención Primaria
y la sesión que se utilizó con los pacientes.
Se expusieron tablas de diagnóstico, manejo, seguimiento y tratamiento para Médic@s de Familia y de seguimiento, manejo y educación sanitaria para Enfemería de Atención Primaria.
También contamos nuestra experiencia en intervención comunitaria con pacientes diabéticos en Gaibiel, hecha este mismo mes.
En la sesión que os dejamos se pueden ver las tablas de manejo del Equipo de Atención Primaria
y la sesión que se utilizó con los pacientes.
miércoles, 22 de octubre de 2014
El desembarco de la Flota:Exploración osteomuscular y articular miembro superior
http://eldesembarcodelaflota.blogspot.com.es/2014/10/exploracion-osteomuscular-y-articular.html
INTRODUCCIÓN
Trataremos de da una visión práctica de la exploración osteomuscular y articular de una manera útil para nuestro trabajo clínico diario.
Hemos de valorar que cada una de las articulaciones y grupos musculares explorados debe realizarse de una manera protocolizada, que deberá incluir:
Anamnesis.
Exploración general de la articulación.
Inspección, palpación y visualización, donde podemos incluir:
- Trastornos de la alienación.
- Atrofias
- Tumefacciones- Deformidades
- Aspectos de la piel
- Palpación
- Puntos dolorosos
- Derrames
Movimientos activos y pasivos (contraresistencia).
HOMBRO
1. RECUERDO ANATÓMICO DEL HOMBRO:
La cintura escapular comprende el húmero y la escápula que se unen por la articulación gleno-humeral y por otro la clavícula que se une a la escápula por el acrómion (articulación acromioclavicular) y el esternón (articulación esternoclavicular).
El único punto de unión esquelética del hombro al tronco es mediante la articulación esternoclavicular. La clavícula es la responsable de mantener al hombro lejos del tórax.
La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación gleno-humeral una articulación con gran movilidad pero también muy inestable. La cabeza del húmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un “manguito articular” de músculos escapulares cortos (los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos músculos se originan en la escápula y se insertan en las tuberosidades de la epífisis proximal del húmero (troquiter y troquín).
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
En primer lugar realizaremos la inspección y palpación de los elementos óseos en busca de
alguna anomalía, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.
A) MOVILIDAD ACTIVA:
Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los movimientos activos.
Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe
intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula.
+18.39.09.png)
+18.44.19.png)
Rotación Interna resistida:
M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el músculo
subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna
lumbar contra resistencia.
Abducción resistida:
M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90o
y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente
que eleve los brazos contra resistencia.
+18.46.51.png)
Flexión resistida:
Palm up test: sirve para explorar la porción larga del bíceps,
con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente
que eleve el brazo contra resistencia.
Extensión resistida:
Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior
contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides.
+18.48.31.png)
Impingement:
Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa subacromial
que es por donde pasa el músculo supraespinoso. Maniobra de
Impigement: el paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza
elevación del miembro superior contra resistencia.
+18.49.59.png)
Trataremos de da una visión práctica de la exploración osteomuscular y articular de una manera útil para nuestro trabajo clínico diario.
Hemos de valorar que cada una de las articulaciones y grupos musculares explorados debe realizarse de una manera protocolizada, que deberá incluir:
Anamnesis.
Exploración general de la articulación.
Inspección, palpación y visualización, donde podemos incluir:
- Trastornos de la alienación.
- Atrofias
- Tumefacciones- Deformidades
- Aspectos de la piel
- Palpación
- Puntos dolorosos
- Derrames
Movimientos activos y pasivos (contraresistencia).
HOMBRO
1. RECUERDO ANATÓMICO DEL HOMBRO:
La cintura escapular comprende el húmero y la escápula que se unen por la articulación gleno-humeral y por otro la clavícula que se une a la escápula por el acrómion (articulación acromioclavicular) y el esternón (articulación esternoclavicular).
El único punto de unión esquelética del hombro al tronco es mediante la articulación esternoclavicular. La clavícula es la responsable de mantener al hombro lejos del tórax.
La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación gleno-humeral una articulación con gran movilidad pero también muy inestable. La cabeza del húmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un “manguito articular” de músculos escapulares cortos (los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos músculos se originan en la escápula y se insertan en las tuberosidades de la epífisis proximal del húmero (troquiter y troquín).
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
En primer lugar realizaremos la inspección y palpación de los elementos óseos en busca de
alguna anomalía, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.
A) MOVILIDAD ACTIVA:
Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los movimientos activos.
Prueba del rascado de Apley:
Grados de movilidad:
Abducción 180º Flexión 160º R. externa 45º
Abducción 180º Flexión 160º R. externa 45º
Adducción 45º Extensión 60º R. interna 55º
Porción larga del bíceps
Redondo mayor y deltoides
al músculo infraespinoso partiendo de 90o en abducción
y 30o de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación
externa contra resistencia.
B) MOVILIDAD PASIVA Y MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA:
La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendón lesionado:
La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendón lesionado:
Rotación interna:
Rotación externa:
Abducción:
Flexión:
Extensión:
Subescapular
Infraespinoso
Supraespinoso
Maniobras exploratorias:
+18.42.29.png)
Rotación externa resistida:
M. complementaria: (maniobra de Patte): se explora Rotación externa resistida:
al músculo infraespinoso partiendo de 90o en abducción
y 30o de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación
externa contra resistencia.
Rotación Interna resistida:
M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el músculo
subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna
lumbar contra resistencia.
Abducción resistida:
M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90o
y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente
que eleve los brazos contra resistencia.
Flexión resistida:
Palm up test: sirve para explorar la porción larga del bíceps,
con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente
que eleve el brazo contra resistencia.
Extensión resistida:
Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior
contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides.
Impingement:
Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa subacromial
que es por donde pasa el músculo supraespinoso. Maniobra de
Impigement: el paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza
elevación del miembro superior contra resistencia.
CODO
1.- ANATOMÍA BÁSICA
1.- ANATOMÍA BÁSICA
En la parte distal del húmero se localizan dos eminencias óseas laterales:
El epicóndilo (eminencia ósea externa) y La epitróclea (eminencia ósea interna).
En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos supinadores.
En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores de la muñeca.
PATOLOGÍA DEL CODO
En la epicondilitis o codo de tenista, el dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre justo por debajo del epicóndilo. El dolor se incrementa
con la extensión de la muñeca y con la
supinación del antebrazo.
La supinación resistida del codo y vencer resistencias de la dorsiflexión de la muñeca con el codo en extensión y por la extensión resistida del dedo medio produce dolor, debido, normalmente, a una lesión tendino-musculosa sobre el extensor común de los dedos.
+18.51.58.png)
El epicóndilo (eminencia ósea externa) y La epitróclea (eminencia ósea interna).
En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos supinadores.
En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores de la muñeca.
PATOLOGÍA DEL CODO
En la epicondilitis o codo de tenista, el dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre justo por debajo del epicóndilo. El dolor se incrementa
con la extensión de la muñeca y con la
supinación del antebrazo.
La supinación resistida del codo y vencer resistencias de la dorsiflexión de la muñeca con el codo en extensión y por la extensión resistida del dedo medio produce dolor, debido, normalmente, a una lesión tendino-musculosa sobre el extensor común de los dedos.
En la epitrocleítis o codo de golf, el dolor se localiza en el borde interno de la epitróclea. Se
debe, principalmente, a la afectación del tendón del flexor común de los dedos en su
inserción a este nivel.
El dolor es más difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional músculo tendinosa del tendón proximal.
La exploración se ve confirmada por el incremento del dolor con la flexión contra resistencia de la muñeca con el codo en extensión y la pronación del antebrazo.
En la fila proximal: Escafoides, Semilunar, Piramidal, Pisiforme
En la distal: Trapecio, Trapezoide, Grande, Ganchoso.
El dolor es más difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional músculo tendinosa del tendón proximal.
La exploración se ve confirmada por el incremento del dolor con la flexión contra resistencia de la muñeca con el codo en extensión y la pronación del antebrazo.
MANO
La exploración se realiza por patologías.
1.- EXPLORACIÓN BASICA DE LA MANO:
La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y piel.
Una de los objetivos principales en la muñeca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones:
En la muñeca hay 8 huesos del área radial (externa) hacia el área cubital (interna) encontramos:
La exploración se realiza por patologías.
1.- EXPLORACIÓN BASICA DE LA MANO:
La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y piel.
Una de los objetivos principales en la muñeca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones:
En la muñeca hay 8 huesos del área radial (externa) hacia el área cubital (interna) encontramos:
En la fila proximal: Escafoides, Semilunar, Piramidal, Pisiforme
En la distal: Trapecio, Trapezoide, Grande, Ganchoso.
2.1.- Tenosinovitis de Dequervain:
Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial.
Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano.
A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la abducción y extensión resistida del pulgar.
Es típica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviación cubital de la muñeca del paciente con la mano empuñada y el pulgar bajo los otros dedos.
En ocasiones la región está visiblemente tumefacta.
+18.54.39.png)
Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial.
Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano.
A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la abducción y extensión resistida del pulgar.
Es típica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviación cubital de la muñeca del paciente con la mano empuñada y el pulgar bajo los otros dedos.
En ocasiones la región está visiblemente tumefacta.
2.2.- Síndrome del túnel carpiano
Es la neuropatía de compresión más frecuente. Se produce por la compresión del nervio
mediano a su paso por el canal del carpo.
Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor nocturno y de característica paroxísticas. En la progresión del cuadro puede existir una pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar.
El diagnóstico se hace al reproducir el dolor en la zona de distribución del nervio mediano a través de la exploración:
Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60- 70% de los casos.
Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos.
+18.55.52.png)
2.3.- Rizartrosis
Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalángicas distales).
Cursa con dolor de características mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad variable, desde formas asintomáticas a otras con derrame articular y marcada limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar.
2.4.- Dedos en gatillo o en resorte.
Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano (y del pie) pueden presentar inflamación dando lugar a la presencia de dedos en “gatillo”.
A la exploración los pacientes suelen presentar una dificultad para la extensión de los dedos después de haber realizado la flexión de la mano. Necesitan la ayuda de la otra mano para “desenganchar” el dedo que queda bloqueado.
Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor nocturno y de característica paroxísticas. En la progresión del cuadro puede existir una pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar.
El diagnóstico se hace al reproducir el dolor en la zona de distribución del nervio mediano a través de la exploración:
Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60- 70% de los casos.
Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos.
2.3.- Rizartrosis
Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalángicas distales).
Cursa con dolor de características mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad variable, desde formas asintomáticas a otras con derrame articular y marcada limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar.
2.4.- Dedos en gatillo o en resorte.
Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano (y del pie) pueden presentar inflamación dando lugar a la presencia de dedos en “gatillo”.
A la exploración los pacientes suelen presentar una dificultad para la extensión de los dedos después de haber realizado la flexión de la mano. Necesitan la ayuda de la otra mano para “desenganchar” el dedo que queda bloqueado.
El desembarco de la Flota: Exploración osteomuscular básica Miembro inferior
http://eldesembarcodelaflota.blogspot.com.es/2014/10/exploracion-osteomuscular-basica.html
Aquí vamos con la 2º parte que os prometimos de exploración básica osteomuscular de miembro inferior (ya que la semana pasada repasamos el miembro superior). Como dijimos esta información está sacada del Centro de Salud de Elviña-Mesoiro, y proporcionada por nuestro residente (traumatólogo de zona) Lázaro Ibañez.
RODILLA
Su anatomía comprende una parte ósea: extremo distal del fémur, proximal de la tibia y la rótula;
una fibrocartilaginosa: meniscos;
y unas partes blandas: cápsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, músculos y sus tendones.
1.- ANAMNESIS
2- EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA.
Inspección:
Trastornos de la alienación,
Atrofias,
Tumefacciones,
Deformidades,
Aspecto de la piel,
Palpación,
Puntos dolorosos,
Derrames
Amplitud de movimientos:
Flexión: activa 0º-130º, pasiva 0º-145º
Extensión: activa 0º, pasiva –10º
+20.14.50.png)
Rotaciones: 10o
Cajones:
Anterior y posterior: Rodilla en flexión 90º y pie ipsilateral fijado;
se investiga desplazamiento, anterior y posterior, anormal, al
traccionar del tercio proximal de la pierna.
Su presencia indica lesión de ligamentos cruzados.
+20.16.46.png)
Bostezos:
Varo y valgo forzados con la rodilla a 0º y a 30º de flexión.
Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido
contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura
de la interlínea. La positividad de la prueba nos indica
lesiones de ligamentos colaterales.
Su expresión clínica es el bloqueo, que se acompaña de dolor en la interlinea articular
(Signo de Steinman) y que en los casos agudos se puede acompañar de derrame.
+20.18.36.png)
+20.18.43.png)
Prueba de tracción y presión de Apley: Decúbito prono y flexión rodilla 90º
+20.21.45.png)
PIE
+20.23.29.png)
La exploración se realiza por patologías.
1. ESPOLÓN CALCÁNEO.
El espolon es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones
de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo
posterior. La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al
apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa
e ir incrementándose con el paso del tiempo.
Exploración.
Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (la más frecuente espolón antero-inferior).
En ocasiones la presión en la región latero- interna puede desencadenar dolor de forma más difusa, apreciándose tensión plantar.
Es la causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1a falange.
Exploración.
A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón. En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar, así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presión profunda. A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensión pasiva de los dedos.
3. METATARSALGIA. NEURINOMA DE MORTON
La neuralgia de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio que discurre por el tercer espacio intermetatarsiano (menos frecuente del 2º) ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio suele quedar atrapado por el ligamento metatarsiano transverso, que produce fibrosis perineural.
La clínica se caracteriza por dolor lancinante entre el 2º y 4º dedo en relación con la marcha, acompañándose de parestesias, disestesias e incluso anestesia de los dedos contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse y tras un ligero masaje en el pie reemprender la marcha aunque con cierta dificultad.
Exploración.
En la inspección no se observa ningún signo de afectación articular ni lesión cutánea aparente.
La palpación de cada espacio intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una tumoración blanda (neurinoma) entre las cabezas de los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre sí, o bien con la compresión dorsoplantar del espacio interdigital correspondiente, reproduce la clínica referida por la paciente (dolor lancinante característico).
+20.28.22.png)
También se provoca dolor a nivel del neurinoma
cuando se comprime el pie transversalmente
(abarcando con una mano el pie entre las cabezas
del 1º y 5º metatarsiano).
I
nflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene un mayor frecuencia en mujeres y s difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérea.
Clínica
Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la deambulación, subir escaleras y al acuclillarse. Cojera y dolor nocturno.
Exploración
Dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor.
Aumenta con la abducción y con la rotación externa.
Aquí vamos con la 2º parte que os prometimos de exploración básica osteomuscular de miembro inferior (ya que la semana pasada repasamos el miembro superior). Como dijimos esta información está sacada del Centro de Salud de Elviña-Mesoiro, y proporcionada por nuestro residente (traumatólogo de zona) Lázaro Ibañez.
RODILLA
Su anatomía comprende una parte ósea: extremo distal del fémur, proximal de la tibia y la rótula;
una fibrocartilaginosa: meniscos;
y unas partes blandas: cápsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, músculos y sus tendones.
1.- ANAMNESIS
2- EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA.
Inspección:
Trastornos de la alienación,
Atrofias,
Tumefacciones,
Deformidades,
Aspecto de la piel,
Palpación,
Puntos dolorosos,
Derrames
Amplitud de movimientos:
Flexión: activa 0º-130º, pasiva 0º-145º
Extensión: activa 0º, pasiva –10º
Rotaciones: 10o Cajones:
Anterior y posterior: Rodilla en flexión 90º y pie ipsilateral fijado;
se investiga desplazamiento, anterior y posterior, anormal, al
traccionar del tercio proximal de la pierna.
Su presencia indica lesión de ligamentos cruzados.
Bostezos:
Varo y valgo forzados con la rodilla a 0º y a 30º de flexión.
Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido
contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura
de la interlínea. La positividad de la prueba nos indica
lesiones de ligamentos colaterales.
Meniscos:
Maniobra de McMurray:
Cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el talón, se efectúa una rotación externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90o.
La aparición de dolor al extender en
rotación externa indica lesión de
menisco interno; en rotación interna
lesión del menisco externo. Cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el talón, se efectúa una rotación externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90o.
Prueba de tracción y presión de Apley: Decúbito prono y flexión rodilla 90º
Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la rodilla del paciente
traccionándola y presionando.
Dolor con rotación y tracción: alteración de la cápsula y ligamentos
Dolor con presión y rotación: en rotación interna lesión de menisco externo y ligamentos laterales, en rotación externa lesión menisco interno y ligamentos mediales.
Dolor con rotación y tracción: alteración de la cápsula y ligamentos
Dolor con presión y rotación: en rotación interna lesión de menisco externo y ligamentos laterales, en rotación externa lesión menisco interno y ligamentos mediales.
PIE
La exploración se realiza por patologías.
1. ESPOLÓN CALCÁNEO.
El espolon es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones
de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo
posterior. La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al
apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa
e ir incrementándose con el paso del tiempo.
Exploración.
Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (la más frecuente espolón antero-inferior).
En ocasiones la presión en la región latero- interna puede desencadenar dolor de forma más difusa, apreciándose tensión plantar.
2. FASCITIS PLANTAR.
Es la causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1a falange.
Exploración.
A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón. En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar, así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presión profunda. A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensión pasiva de los dedos.
3. METATARSALGIA. NEURINOMA DE MORTON
La neuralgia de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio que discurre por el tercer espacio intermetatarsiano (menos frecuente del 2º) ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio suele quedar atrapado por el ligamento metatarsiano transverso, que produce fibrosis perineural.
La clínica se caracteriza por dolor lancinante entre el 2º y 4º dedo en relación con la marcha, acompañándose de parestesias, disestesias e incluso anestesia de los dedos contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse y tras un ligero masaje en el pie reemprender la marcha aunque con cierta dificultad.
Exploración.
En la inspección no se observa ningún signo de afectación articular ni lesión cutánea aparente.
La palpación de cada espacio intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una tumoración blanda (neurinoma) entre las cabezas de los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre sí, o bien con la compresión dorsoplantar del espacio interdigital correspondiente, reproduce la clínica referida por la paciente (dolor lancinante característico).
También se provoca dolor a nivel del neurinoma
cuando se comprime el pie transversalmente
(abarcando con una mano el pie entre las cabezas
del 1º y 5º metatarsiano).
CADERA
BURSITIS TROCANTEREA.
BURSITIS TROCANTEREA.
nflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene un mayor frecuencia en mujeres y s difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérea.
Clínica
Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la deambulación, subir escaleras y al acuclillarse. Cojera y dolor nocturno.
Exploración
Dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor.
Aumenta con la abducción y con la rotación externa.
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