Dres. Elisabeth H. Bel. Mild AsthmaN Engl J Med 2013;369:549-57
Presentación de un caso
Un estudiante universitario de 20 años, con antecedentes de
asma y rinitis alérgica diagnosticadas en la infancia, se presenta con tos y opresión en el pecho que interfieren con el
sueño 3-4 veces por mes. Requiere 2 dosis de albuterol, 3 veces por semana. Le gusta jugar tenis pero generalmente tiene
sibilancias al
final del partido. El año pasado, en la estación de la caída del polen,
solicitó atención en un servicio de urgencias por un cuadro de asma
agudo que requirió su internación en el hospital. El volumen
respiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) es del
93% del valor esperado.
¿Cómo se debería evaluar y manejar este caso?
Problema clínico
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias que se caracteriza por su estrechamiento variable y
síntomas intermitentes como disnea, sibilancias y tos durante la noche o
a la mañana temprano. El asma es un problema de salud en todo el mundo
que afecta a un estimado de
315 millones de personas de
todas las edades. La prevalencia del asma varía ampliamente entre los
países, oscilando desde el 2% en Vietnam al 27% en Australia. El asma es
más frecuente en los
adultos que en los niños y afecta más frecuentemente a los
niños que a las niñas, relación que se invierte a partir de la adolescencia, cuando el asma ocurre es más frecuencia en las
mujeres que en los hombres.
El asma es una enfermedad clínicamente heterogénea y su fisiopatología
es compleja. Es típica la inflamación eosinofílica, pero muchos
pacientes con asma leve tienen enfermedad eosinofílica persistente. Es
característica la hiperreactividad de las vías respiratorias; en algunos
pacientes se desarrolla una obstrucción del flujo aéreo irreversible,
presumiblemente como consecuencia de la remodelación de la pared de las
vías respiratorias. Pueden producirse períodos cortos de pérdida del
control del asma, como resultado de la exposición a factores
“desencadenantes” inespecíficos, como el
humo, los olores fuertes o el
ejercicio. Las exacerbaciones moderadas o graves generalmente se deben a la exposición a
alérgenos o
virus, en particular
rinovirus humanos.
El desarrollo del asma en los
niños está influenciado por la predisposición genética, y también por factores ambientales, incluidas las
infecciones virales y la
sensibilización a alérgenos aéreos
(por ej., ácaros del polvo de habitación o caspa de animales).
La respuesta alterada de la reparación del epitelio de las vías
respiratorias conduce a la inflamación de la vía aérea, la alteración
de la función del músculo liso y la mayor producción de mucus. Las
personas que han nacido y se han criado en una granja tienen menor
riesgo de alergia y asma, probablemente porque han sido
expuestos a
una amplia variedad de microorganismos. Los factores de riesgo para el
desarrollo del asma en los adultos de mediana edad y mayores son
variados, e incluyen las
exposiciones laborales (por ej., isocianatos o productos de limpieza) y factores relacionados con el
estilo de vida (por ej., tabaquismo, obesidad).
Historia natural
La historia natural del asma varía considerablemente en función de la edad del paciente en el momento de la
primera aparición de los síntomas,
la gravedad del asma y
el sexo.
En los niños, el asma leve rara vez progresa a una enfermedad grave,
pero las sibilancias graves y frecuentes son un factor de riesgo bien
establecido para la persistencia y la gravedad de la enfermedad en la
edad adulta. Los niños con asma tienen más probabilidades de
sobreponerse a ella que las niñas, en quienes es más probable que el
asma persista. En algunos pacientes se desarrolla una limitación
irreversible del flujo aéreo, especialmente en aquellos que sufren
exacerbaciones graves.
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Control del asma
• La mayoría de los pacientes con asma tiene enfermedad
leve persistente, lo que favorece el subdiagnóstico, el subtratamiento y
el mal control del asma.
• El diagnóstico de asma se basa en la presencia de
síntomas como disnea, tos y sibilancias, y la confirmación objetiva de
la limitación del flujo de aire variable que es al menos parcialmente
reversible.
• Como tratamiento inicial del asma leve persistente, se
recomienda el uso regular de glucocorticoides inhalados en dosis bajas y
el tratamiento de rescate con agonistas ß2 de acción corta, según
necesidad.
• Si en 3-4 meses no se alcanza el control del asma, el
tratamiento de mantenimiento se intensificará con el agregado de un
segundo medicamento de control (agonista ß2 de acción prolongada o un
modificador de los leucotrienos) o aumentando la dosis de los
glucocorticoides inhalados.
• Para un manejo exitoso, son importantes la educación
continua del paciente, los planes de acción escritos y las visitas de
seguimiento regulares para reevaluar el control del asma y ajustar el
tratamiento.
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Gravedad y control del asma
El espectro clínico de los diferentes grados de asma oscila desde
asma leve, síntomas
intermitentes a
graves y
enfermedad refractaria con
exacerbaciones frecuentes, pero la mayoría de los asmáticos tiene asma
leve. Sin tratamiento, los pacientes sufren los síntomas menos de 1 vez
por día, trastornos del sueño nocturno menos de 1 una vez por semana,
exacerbaciones esporádicas que requieren tratamiento con
glucocorticoides orales y función pulmonar normal entre los episodios de
asma. Debido a que muchos pacientes con asma leve no solicitan atención
médica, el asma leve tiende a ser subdiagnosticada, subtratada e
inadecuadamente controlada.
Paneles de expertos internacionales han acordado que el fundamento del
tratamiento del asma es alcanzar y mantener un buen control de la
enfermedad. El control del asma implica el control de los síntomas y de
las alteraciones funcionales, así como la reducción del riesgo de
cuadros adversos futuros
(por ej., exacerbaciones del asma, efectos colaterales de los medicamentos y disminución de la función pulmonar). Se
ha propuesto una clasificación de la gravedad del asma basada en la
intensidad del tratamiento requerido para lograr el buen control del
asma, pero no ha sido universalmente aceptada. De acuerdo con esta
clasificación, el asma "leve" se refiere al asma que puede ser bien
controlada con un tratamiento de baja intensidad, independientemente de
la gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire en la
presentación.
El
asma "leve" se refiere al asma que puede ser bien controlada con un
tratamiento de baja intensidad, independientemente de la gravedad de los
síntomas y la obstrucción del flujo de aire en la presentación.
Estrategias y evidencia
Evaluación
El diagnóstico de asma se basa en la presencia de los síntomas
típicos y en la confirmación objetiva de la limitación variable del
flujo de aire que al menos sea parcialmente reversible. La evaluación
incluye una historia clínica detallada y un examen físico. La presencia
de
sibilancias indica asma, pero este signo puede estar
ausente durante la respiración tranquila o las sibilancias pueden ser
audibles solo durante la espiración forzada o después del ejercicio. La
espirometría o la
medición del flujo espiratorio máximo proporcionan una evaluación de la gravedad de la limitación de flujo aéreo, su variabilidad y su reversibilidad
Para los pacientes con función pulmonar normal, un
test de provocación bronquial negativo con metacolina inhalada
o un test negativo durante el ejercicio pueden ser útiles para
descartar el asma. Las pruebas cutáneas o las pruebas in vitro se
recomiendan para identificar los alérgenos de interior que pueden
contribuir a los síntomas de asma en pacientes con exposiciones
importantes. Una vez realizado el diagnóstico de asma, se debe evaluar
el nivel del control de la enfermedad. Las evaluaciones estandarizadas
como el Asthma Control Test (Prueba de Control del Asma) han demostrado
ser herramientas válidas y confiables para ser aplicadas en la práctica
clínica para distinguir entre el asma que está bien controlada y la que
no lo está.
Educación del paciente
Los pacientes y los profesionales de la salud deben analizar y
acordar las metas terapéuticas y el desarrollo de un plan de acción
personalizado. Una revisión de estudios aleatorizados de planes de
acción escritos mostró que aquellos basados en el mejor pico flujo
espiratorio del paciente (por j., puesta en práctica de la acción cuando
se confirma una disminución del 15 al 30%) y que incluyeron
instrucciones para el reconocimiento precoz de los signos de
empeoramiento del asma y el inicio de la acción al producirse una
exacerbación (incluyendo las recomendaciones para el uso de
glucocorticoides inhalados y orales) dio como resultado una
reducción de las hospitalizaciones por asma.
La educación continua del paciente y el cumplimiento de las visitas de
control reguladas destinadas a evaluar el control del asma, ajustar el
tratamiento y promover la adherencia a la medicación son muy importantes
para el éxito a largo plazo.
Evitación de los desencadenantes
Se deben controlar y eliminar los desencadenantes que han demostrado
ser agravantes del asma y deben ser controlados y eliminados cuanto sea
posible. Ha sido muy bien demostrado que la exposición a los alérgenos
aéreos empeora el control del asma en los pacientes sensibilizados,
aunque la evidencia es conflictiva en cuanto a si las medidas para
reducir la exposición a los ácaros del polvo de habitación y la caspa de
los animales (
la fuente más común de alérgenos de interior)
mejoran la evolución del asma. Estudios aleatorizados de métodos
químicos o físicos destinados a reducir los alérgenos de los ácaros del
polvo, por ejemplo, no han mostrado un efecto importante sobre los
síntomas del asma.
Por otra parte, sigue sin probarse la eficacia clínica de retirar las
mascotas del hogar. Sin embargo, las intervenciones hogareñas múltiples
dirigidas a múltiples desencadenantes no reducen los síntomas asmáticos
ni la utilización de los recursos sanitarios para el manejo del asma.
En los niños y adolescentes, la exposición al humo del tabaco aumenta la
gravedad del asma y fumar activamente reduce la respuesta a los
medicamentos para el asma y empeora la función pulmonar. Las políticas
antitabáquicas se han asociado a una reducción de las hospitalizaciones
por asma. Por lo tanto, se recomienda fehacientemente el abandono
del cigarrillo
para todos los pacientes con asma y sus cuidadores fumadores. Las
condiciones coexistentes como la rinitis y la obesidad pueden agravar
los síntomas de asma; el tratamiento de esas enfermedades en pacientes
asmáticos reduce los síntomas de asma y mejora la función pulmonar. El
reflujo gastroesofágico también es común en los pacientes con asma
descontrolada; sin embargo, en un gran estudio aleatorizado controlado,
el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no obtuvo
beneficios para el control del asma.
Medicamentos para el asma
El objetivo terapéutico del asma es lograr un control clínico
prolongado reduciendo al mismo tiempo los efectos colaterales del
tratamiento. Las guías actuales recomiendan indicar un tratamiento
farmacológico escalonado, comenzando de sobre la base de la evaluación
inicial y haciendo ajustes según las sucesivas evaluaciones del control
del asma (aumentando o reduciendo las dosis).
Los medicamentos para el asma se clasifican en 2 categorías: medicamentos para el control a
largo plazo, los que se administran regularmente para alcanzar y mantener el control del asma persistente y, los medicamentos de
liberación corta,
de uso infrecuente, cuando son necesarios para tratar los síntomas del
asma aguda y las exacerbaciones. La mayoría de los medicamentos para el
asma se administran mediante un inhalador, ya sea con dosificador con un
espaciador o un inhalador de polvo seco. Para los pacientes con asma
leve persistente que no han recibido tratamiento previo, las guías
actuales recomiendan el tratamiento inicial con una medicación
controladora regular,con una medicación de rescate si es necesario.
Los agonistas ß2 son los fármacos de rescate de elección y deben usarse
a demanda para
revertir la constricción bronquial y aliviar los síntomas. Si bien los
agentes anticolinérgicos inhalados de acción corta no están autorizados
por la Food and Drug Administration (FDA) para el asma, en los pacientes
que no toleran los efectos colaterales de los agonistas ß2 pueden ser
utilizados como una alternativa a los broncodilatadores, aunque son
menos efectivos.
El ipratropio, un agente
anticolinérgico comúnmente utilizado, nunca ha sido considerado para la
aprobación centralizada por la European Medicines Agency; sin embargo,
está aprobado para el tratamiento del asma en muchos países europeos.
Para el control del asma a largo plazo, los
medicamentos más efectivos y potentes para alcanzar los objetivos
generales del tratamiento del asma son los glucocorticoides inhalados.
Por lo tanto, estos fármacos son el tratamiento de elección para los
pacientes con asma persistente, incluyendo aquellos con asma
generalmente bien controlada pero que tuvieron 2 o más crisis asmáticas
en el año anterior que requirieron glucocorticoides en forma oral.
El tratamiento constante con glucocorticoides inhalados en dosis baja
Estudios aleatorizados controlados con placebo comprobaron que los
glucocorticoides inhalados reducen los síntomas del asma, mejoran el
control del asma, la calidad de vida y la función pulmonar, disminuyen
la inflamación y la hiperreactividad de la vía aérea y reducen la
frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. Un gran estudio anidado, de
casos y controles mostró que las personas que usan dosis bajas de
glucorticoides inhalados en forma regular tuvieron menor riesgo de
muerte por asma. En los niños, la evidencia actual no avala el concepto
de que la intervención temprana con glucocorticoides inhalados altere la
gravedad subyacente o la progresión de la enfermedad. Los
glucocorticoides inhalados no curan el asma, y en casi la mitad de los
pacientes, su suspensión deteriora el control del asma en semanas a
meses.
"... los
glucocorticoides inhalados reducen los síntomas del asma, mejoran el
control del asma, la calidad de vida y la función pulmonar, disminuyen
la inflamación y la hiperreactividad de la vía aérea y reducen la
frecuencia y gravedad de las exacerbaciones..."
Los glucocorticoides inhalados en dosis bajas, aún cuando se usan durante lapsos prolongados, generalmente son considerados
seguros. Los efectos colaterales locales son la
disfonía y la
candidiasis oral,
las cuales pueden mejorarse haciendo buches orales, usando un aparato
espaciador o formulaciones de partículas extra finas que reducen la
deposición orofaríngea. Estos fármacos pasan del pulmón al torrente
sanguíneo y en pacientes susceptibles pueden causar efectos colaterales
sistémicos; el seguimiento de niños enrolados en un estudio aleatorizado
controlado con placebo mostró que el tratamiento prolongado con
glucocorticoides inhalados se asoció una disminución promedio de la
talla final de 1,2 cm. Se debe ajustar la dosis de estos medicamentos
hasta establecer la menor dosis con un buen efecto terapéutico para el
control del asma durante el tratamiento de mantenimiento.
En los últimos años, ha sido puesta en duda la importancia del
tratamiento regular con glucocorticoides para pacientes con asma leve,
como lo indican las guías actuales. Un estudio aleatorizado controlado
en adultos comprobó que con respecto a varias mediciones del control del
asma, los cursos cortos intermitentes de glucocorticoides inhalados al
comienzo de las exacerbaciones asmáticas tuvieron efectos similares a
los obtenidos con el uso regular de glucocorticoides inhalados. Sin
embargo, no todos los fármacos son similares y algunos brindan más
mejoría con el tratamiento diario. Un metaanálisis reciente de 4 ensayos
de pacientes pediátricos y 2 ensayos de pacientes adultos mostró que el
uso diario de glucocorticoides inhalados es escasamente superior al uso
intermitente en cuanto al buen control del asma, la reducción de la
inflamación de la vía aérea, la mejoría de la función pulmonar y la
reducción de la necesidad de medicación de rescate. Los médicos y los
pacientes deben considerar los riesgos y beneficios de cada opción
terapéutica.
Los modificadores de los leucotrienos son
medicamentos alternativos para el control del asma a largo plazo. Estos
fármacos son particularmente apropiados para los pacientes que sufren
también rinitis alérgica, o para quienes los glucocorticoides inhalados
producen efectos colaterales inaceptables. Los grandes estudios
aleatorizados que compararon este tratamiento con los glucocorticoides
inhalados en dosis bajas en adultos y niños con asma leve, persistente,
mostraron que, comparativamente, estos últimos consiguen mayor mejoría
con respecto a las medidas del control del asma. Sin embargo, 2 grandes
ensayos pragmáticos en grupos comunitarios mostraron que, como
medicación de primera línea, los antagonistas de los receptores de
leucotrienos tuvieron una eficacia similar a la de los glucocorticoides
inhalados.
Existen otras opciones como
la teofilina y el nedocromil sódico y cromoglicato sódico
pero estos fármacos son menos efectivos que los glucocorticoides
inhalados o los modificadores de los leucotrienos como medicamentos para
el control inicial del asma leve, persistente, y por lo tanto no son un
tratamiento preferencial.
Aunque la inmunoterapia específica ha mostrado su eficacia para
reducir los síntomas del asma y la niperreactividad de la vía aérea en
pacientes con alergia clínicamente importante, su efecto, comparado con
otras opciones terapéuticas, es relativamente escaso. Por lo tanto, la
inmunoterapia específica solo debe ser considerada si la influencia de
la alergia es muy importante para los síntomas del paciente, y la
intervención farmacológica y la evitación de los alérgenos
medioambientales no han conseguido el control del asma.
Monitoreo y ajuste del tratamiento
Una vez alcanzado el control del asma, es esencial
continuar el monitoreo para mantener dicho control y establecer la
menor dosis de efectividad terapéutica.
La técnica inhalatoria debe ser revisada con regularidad y el paciente
debe aprender a estar atento a los efectos colaterales de la medicación.
También se deben renovar las precauciones sobre la evitación de los
desencadenantes. Si en el plan de acción escrito se incluye el monitoreo
del pico flujo espiratorio, el valor de referencia para tomar como
objetivo terapéutico será el mejor valor que se haya obtenido en el
paciente.
En caso de un pérdida breve del control del asma (por ej., por una
exposición corta a un alérgeno), se debe cuadruplicar la dosis de
glucocorticoides inhalados durante 5-10 días, para prevenir la
progresión a una exacerbación grave. Si la falta de control se prolonga
(2-3 semanas), se debe suspender el tratamiento de mantenimiento e
indicar una segunda medicación controladora (un agonista ß2 de acción
prolongada o un modificador de los leucotrienos) o aumentar la dosis de
glucocorticoides inhalados. Ensayos aleatorizados controlados han
mostrado que en los adultos, el agregado de broncodilatadores de acción
prolongada a los glucocorticoides inhalados brinda una mejoría más
acentuada y mejor función pulmonar y calidad de vida que el agregado de
antagonistas de los receptores de leucotrienos.
No obstante, estudios clínicos aleatorizados con control doble ciego
han mostrado que los broncodilatadores de acción prolongada pueden
asociarse con un riesgo mayor de exacerbaciones del asma grave y muertes
relacionadas con el asma. Por lo tanto, en la actualidad, la FDA no
recomienda el uso de agonistas ß2 de acción prolongada para los
pacientes que no controlan bien el asma con la administración de
glucocorticoides inhalados en dosis baja o media. Por otra parte,
algunos pacientes responden mejor al agregado de antagonistas de los
receptores de leucotrienos.
Áreas de incertidumbre
Para los pacientes con
asma moderada, cada vez es
más frecuente la utilización del tratamiento inhalatorio combinado de un
glucocorticoide y un agonista ß2 de acción prolongada. Falta investigar
si esta estrategia es efectiva y segura para los pacientes con asma
leve. Cuando el control del asma se mantiene con una dosis baja de
glucocorticoides inhalados durante 3-4 meses, las guías recomiendan ir
disminuyendo el tratamiento en forma escalonada. Para ello, se modifica
la administración del glucocorticoide inhalado, pasando a usarlo en
forma intermitente, se utiliza regularmente un antagonista de los
receptores de leucotrienos o se hace un tratamiento inhalado combinad,
con glucocorticoides y agonistas ß2 de acción prolongada. Sin embargo,
todavía no ha quedado establecida cuál es la mejor estrategia para esta
suspensión terapéutica escalonada.
Se necesitan mejores estrategias para el diagnóstico y la
clasificación del asma y también para guiar el tratamiento. Para ayudar a
la evaluación del control del asma, se ha propuesto utilizar
biomarcadores como el recuento de eosinófilos en el esputo y la medición
de los niveles de óxido nítrico espirado, pero todavía su papel en la
práctica clínica es incierto.
Las exacerbaciones del asma grave pueden ocurrir aun
en pacientes con asma leve con buen control del asma, en quienes las
exacerbaciones están frecuentemente provocadas por infecciones virales.
Debido a que los glucocorticoides inhalados no regulan por completo las
exacerbaciones asociadas a los virus, se requieren otras estrategias
(preventivas.
Guías
La Global Initiative for Asthma (GINA y el National Asthma Education
and Prevention Program (NAEPP) del National Heart, Lung, and Blood
Institute, entre otros grupos, publicaron guías para la evaluación y el
manejo del asma. En general, las recomendaciones de esta revisión
coinciden con las de estas dos guías.
Conclusiones y recomendaciones
El paciente aquí presentado tiene síntomas de asma leve, persistente.
La frecuencia de los síntomas durante el día y la noche y el
empeoramiento por el ejercicio indican un
control inadecuado de
su enfermedad. Antes de iniciar el tratamiento controlador diario, se
debería confirmar el diagnóstico de asma mediante la espirometría o, en
ausencia de reversibilidad, por medio de un test de provocación con
metacolina inhalada. También se debería evaluar la sensibilización del
paciente y la exposición a alérgenos, y educarlo, ofreciéndole
estrategias para el buen control del asma, incluyendo un plan de acción
escrito.
De acuerdo con las normas actuales, están indicados los
glucocorticoides inhalados en dosis bajas y un agonista ß2 de acción
corta, a demanda. Si luego de 3-4 meses no se obtiene una respuesta
terapéutica satisfactoria (se puede usar el cuestionario Asthma Control
Test), se podría aumentar la dosis de los glucocorticoides inhalados o
agregar una segunda medicación controladora.
En este caso, el tratamiento de preferencia es el agregado de
agonistas ß2 de acción prolongada, pero dada su atopia y los síntomas
inducidos por el ejercicio, una buena alternativa pueden ser los
antagonistas de los receptores de leucotrienos. Pero, si el seguimiento
muestra una buena respuesta a los glucocorticoides inhalados en dosis
bajas, se podría reducir su dosis hasta dejar como mantenimiento la
mínima dosis con buena respuesta para el control del asma.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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