Escribe un R1 de familia que, como tantos otros, se forma en el exilio
necesario de saber que cualquier puerta o SUAP ofrece una garantía de
trabajo más fehaciente en el futuro que cualquier centro de salud. Por
eso hoy, me gustaría presentar uno de los dilemas que con más frecuencia
se me presentan en el día a día: ¿utilizo HBPM en dosis profilácticas en este paciente que ha de ingresar?
Bien, la mayoría de nosotros sabe que esta práctica es casi “automática” en la mayoría de servicios hospitalarios. En parte por el miedo extendido a la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV en adelante) en el paciente pluripatológico inmovilizado.
Bien, la mayoría de nosotros sabe que esta práctica es casi “automática” en la mayoría de servicios hospitalarios. En parte por el miedo extendido a la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV en adelante) en el paciente pluripatológico inmovilizado.
Existen actualmente algunas herramientas recientemente validadas que nos
permiten calcular el riesgo de ETEV o sangrado según una serie de
factores de riesgo. Merece mención especial la escala IMPROVE(1), que
dispone de calculadoras web y APP que
pueden orientar nuestra práctica clínica habitual. También resulta
obligado comentar una GPC en castellano que puede ayudarnos en general
con aspectos muy diversos de la ETEV, como la guía PRETEMED (2007) aunque aún no haya sido actualizada.
En términos generales, de acuerdo con la mayoría de guías y sumarios de evidencia (Uptodate/Dynamed), a modo de resumen, podríamos decir que habría que considerar la tromboprofilaxis en:
- Pacientes mayores de 50 años con patología médica aguda que vayan a estar inmovilizados más de 3/4 días.
- Y en los siguientes pacientes médicos hospitalizados:
- ETEV previa, cáncer activo, trombofilia conocida, sepsis e infecciones activas, condiciones inflamatorias agudas como EII, IMC > 30, Hormonoterapia, Insuficiencia cardíaca o respiratoria (incluidas reagudizaciones EPOC).
- En cuanto al riesgo de sangrado, los condicionantes que deberíamos evaluar son: úlcera gastroduodenal activa, sangrado previo en los 3 meses anteriores a la hospitalización, aclaramiento de creatinina < 30 mL/min/m2, INR > 1,5 o < 50.000 plaquetas / mL.
Sin embargo, hace un mes aproximadamente, encontré vía Twitter un
artículo en JAMA Internal Medicine (2) que despertó mi interés al
evaluar el verdadero impacto en la clínica:
Se trata de un estudio de cohortes, con 35 hospitales del estado de
Michigan y más de 14.000 pacientes ingresados durante > 90 días. Los
hospitales fueron estratificados según el porcentaje de pacientes que
recibieron correctamente profilaxis, con niveles de adecuación del 85,8%
(nivel de adecuación alto), 72,6% (nivel intermedio) y 55,5% (nivel
bajo). Comparados con los hospitales de adecuación alta, el
riesgo de ETEV para los pacientes de hospitales con niveles de
adecuación medios no fue superior (HR, 1.10; 95% CI, 0.74-1.62).
Tampoco lo fue para los pacientes ingresados en hospitales con niveles
de adecuación bajos (HR, 0.96, 95% CI, 0.63-1.45). La tasa de ETEV fue del 1% a los 90 días de ingreso.
Hasta aquí uno de los debates habituales que pone en entredicho las GPC
elaboradas mediante consenso de expertos, los resultados de ECA en
condiciones “ideales” y el valor de los estudios observaciones en
términos de efectividad.
Para los que quieran ahondar un poco más en la problemática y en el
intercambio de críticas, desarrollo a través de una pregunta clínica una
revisión rápida de los porqués que hay detrás de esta discordancia.
Sobreestimación de riesgo, sobrediagnóstico y otros fantasmas…
¿Cuál es la efectividad real (mortalidad y morbilidad) de la
profilaxis tromboembólica con heparina en pacientes no quirúrgicos
hospitalizados en comparación con placebo?
En la búsqueda he encontrado un metaanálisis y un ECA con multicéntrico
con más de 8.000 pacientes que podrían responder a la pregunta
realizada.
El primero de ellos (3) incluyó 21 ECAs con seguimiento durante 120 días
de hospitalización. Los resultados son los que se detallan a
continuación:
En
pacientes no quirúrgicos, la profilaxis con heparina no redujo la
mortalidad total aunque disminuyó los embolismos pulmonares (odds ratio
[OR], 0.69 [95% CI, 0.52 to 0.90], con sesgos de publicación) y un
aumento de todos los eventos de sangrado (risk ratio [RR], 1.34 [CI,
1.08 to 1.66]). La profilaxis con heparina no tuvo resultados
significativos en pacientes con ictus agudo excepto en el aumento de
eventos de sangrado mayores (OR, 1.66 [CI, 1.20 to 2.28]). Cuando se
analizaron en conjunto ensayos con pacientes médicos e ictus agudos (18
estudios y 36122 pacientes), la profilaxis con heparina redujo la
incidencia de embolismo pulmonar (OR, 0.70 [CI, 0.56 to 0.87]; reducción
absoluta, 3 eventos por cada 1000 pacientes tratados [CI, 1 a 5
eventos]) pero incrementó la incidencia de todos los eventos de
sangrado (RR, 1.28 [CI, 1.05 to 1.56]) y eventos de sangrado mayores
(OR, 1.61 [CI, 1.23 to 2.10]), con un aumento absoluto de 9 eventos de
sangrado por cada 1000 pacientes tratados (CI, 2 a 18 eventos), 4 de los
cuales, fueron clasificados como mayores (CI, 1 a 7 eventos).
Se observó una reducción en la mortalidad total RR, 0.93 [CI, 0.86 to
1.00]; P = 0.056; descenso absoluto de 6 muertes por cada 1000 pacientes
tratados,[CI, 0 a 11 muertes]). Sin embargo no se encontraron
diferencias significativas en los 14 estudios incluidos en el
metaanálisis. Tampoco se observaron mejoras en resultados clínicos en 3
estudios con profilaxis mecánica en pacientes con ictus, aunque más
pacientes tuvieron riesgo de daños en la piel en miembros inferiores
(RR, 4.02 [CI, 2.34 to 6.91])-con un incremento de 39 eventos por cada
1000 pacientes tratados (CI 17 a 77 eventos).
La conclusión de los autores fue que la profilaxis con heparina no
tiene efecto significativo sobre la mortalidad, podría reducir la
incidencia de embolismo pulmonar en pacientes médicos y conllevar un
mayor riesgo de sangrado. Resultados que conducen a un beneficio neto
pequeño o nulo. Sin embargo, otras revisiones indican que la
heterogeneidad de los pacientes y la inclusión de estudios de baja
calidad metodológica podrían interferir en los resultados (4).
En el otro ECA localizado (5) se comparó el efecto de enoxaparina 40 mg
/ diario con placebo, ambos administrados durante 10 ± 4 días en
pacientes que llevaban medias de compresión elástica. Se incluyeron
pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, infección sistémica
grave y, al menos, un factor de riesgo de tromboembolismo venoso o
cáncer activo. El resultado de eficacia primaria fue muerte por
cualquier causa a los 30 días de hospitalización. El resultado de
seguridad primario fue tasa de sangrado mayor a las 48 horas o más tras
el tratamiento profiláctico. Un total de 8.307 pacientes fueron
aleatorizados e incluidos en la población mediante análisis por
intención de tratar. La tasa de muerte por cualquier causa fue de 4.9%
en el grupo con enoxaparina en comparación con 4.8% en el grupo placebo
(RR, 1.0; 95% [CI], 0.8 to 1.2; P=0.83). La tasa de sangrado mayor fue
0.4% en el grupo de enoxaparina y 0.3% en el grupo placebo. (RR , 1.4;
95% CI, 0.7 to 3.1; P=0.35).
Este hecho, podría ser explicado por los hallazgos de otro ECA, el
ensayo MEDENOX (6), que incluyó a 1102 pacientes y en el que la
enoxaparina demostró reducir los episodios ETEV asintomáticos al 5.5% en
comparación con el 14.9% en el grupo placebo, sin demostrar efecto
alguno sobre la mortalidad.
En una revisión narrativa sobre el tema (7), hemos encontrado una
explicación epidemiológica que apoyaría sobre una base teórica las
discordancias entre guías y ensayos/estudios observacionales: “mientras
que el 82% de los pacientes no quirúrgicos son considerados de alto
riesgo, el riesgo total de ETEV es del 1.59% y, por tanto, el riesgo máximo del grupo de alto riesgo no puede exceder el 1.94%,
incluso asumiendo como riesgo 0.00% en el grupo de bajo riesgo. Con un
riesgo absoluto tan bajo en el grupo de alto riesgo, incluso un
tratamiento altamente efectivo, se conseguiría solamente una pequeña
reducción del riesgo absoluto. Cuando el grupo de alto riesgo es muy
grande, el grupo de bajo riesgo es muy pequeño y no representativo de la
población”.
Por otro lado, continúa “el metaanálisis (3) evidenció un riesgo del 1%
para TVP y TEP sintomáticos. Sin embargo, el screening con venografía o
ultrasonidos podría multiplicar los diagnósticos por 10. La decisión de
suministrar tromboprofilaxis por lo tanto depende del resultado que
queramos prevenir. El objetivo último debe ser mejorar el pronóstico del
paciente con respecto a la mortalidad y morbilidad, incluidas las
complicaciones postrombóticas. Éstas incluyen el síndrome postrombótico
(que ocurre en más del 20 % de los pacientes con TVP a los dos años, más
del 50% a los 10), así como la hipertensión pulmonar crónica
tromboembólica que ocurre en un 3% de los pacientes con TEP”.
Después de esta breve búsqueda creo que
se pueden apreciar los efectos en investigación y práctica clínica de
los screeings innecesarios, la dificultad para la discriminación fina de
distintos grupos de pacientes, la necesidad de individualizar cada caso
y, sobre todo, los problemas de una medicina en ocasiones excesivamente
mecanicista.
Parece que la brecha entre eficacia y
efectividad, ECA y estudio observaciones comienza a abrirse. Este tipo
de debates puede que nos sean de ayuda a la hora de reorientar el papel y
objetivos de la MBE.
PD: Hoy me estreno en este blog echando de menos los que han sido sin duda, los mejores 6 meses a nivel docente y humano desde que emprendí en el camino de la medicina cuando comenzó todo hace ya 7 años. Gracias.
1- Rosenberg D, Eichorn A, Alarcon M, McCullagh L, McGinn T, Spyropoulos
AC. External Validation of the Risk Assessment Model of the
International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism
(IMPROVE) for Medical Patients in a Tertiary Health System. J Am Heart
Assoc. 2014 Nov 17;3(6).
2- Flanders SA, Greene MT, Grant P, Kaatz S, Paje D, Lee B, Barron J,
Chopra V, Share D, Bernstein SJ. Hospital performance for pharmacologic
venous thromboembolism prophylaxis and rate of venous thromboembolism : a
cohort study. JAMA Intern Med. 2014 Oct 1;174(10):1577-84. doi:
10.1001/jamainternmed.2014.
3- Lederle FA, Zylla D, MacDonald R, Wilt TJ. Venous thromboembolism
prophylaxis in hospitalized medical patients and those with stroke: a
background review for an American College of Physicians Clinical
Practice Guideline. Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):602-15.
4- Centre for Reviews and Dissemination. University of York. National Institute for Health Research. http://www.crd.york.ac.uk/
5- Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, Parakh R, Wang C, Bergmann
JF, LIFENOX Investigators Low-molecular-weight heparin and mortality in
acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2011 Dec 29;
365(26):2463-72.
6- Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin
with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill
medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study
Group. N Engl J Med. 1999;341(11):793–800.
7- Christiansen CF. Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients: too much or too little? Clin Epidemiol. 2012;4:315-8. doi: 10.2147/CLEP.S38304.
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