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Autor: Dres. Freynhagen R, Serpell M, Latymer M y colaboradores Fuente: SIIC Pain Practice 1-11, Nov 2013
El tratamiento de los pacientes con dolor neuropático puede ser
complicado debido a cuestiones como la cronicidad, la gravedad y las
comorbilidades asociadas con el cuadro clínico. A esto se suma la
resistencia al tratamiento y la intolerancia a la medicación. Entre las
drogas empleadas con mayor frecuencia para el tratamiento de los
pacientes con dolor crónico se encuentra la pregabalina. De hecho, la
pregabalina es un agente de primera línea para el tratamiento de los
pacientes con dolor neuropático. Su administración tiene lugar en
pacientes con dolor neuropático central y periférico, asociado con
neuropatía diabética periférica, neuralgia postherpética y lesiones de
la columna vertebral, entre otras enfermedades.
El conocimiento actualizado de los eventos adversos asociados con la
administración de pregabalina es fundamental para la práctica clínica.
Existen diferentes estudios sobre la eficacia y la seguridad de la
pregabalina en pacientes con dolor neuropático.
La presente investigación se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la
información obtenida en estudios aleatorizados y controlados con placebo
sobre el empleo de pregabalina para el tratamiento de los pacientes con
dolor neuropático periférico. El propósito fue obtener información
sobre la seguridad de la pregabalina y el tiempo transcurrido hasta la
aparición y la resolución de los eventos adversos más frecuentes.
Pacientes y métodos
Se evaluó la información correspondiente a 31 estudios sobre el empleo
de pregabalina en personas con dolor neuropático periférico. Los
estudios fueron en fases II, III y IV, se llevaron a cabo en diferentes
países y los pacientes incluidos presentaban neuropatía diabética
periférica, neuralgia postherpética, lumbalgia crónica y neuropatía
asociada con cáncer o con la infección provocada por el virus de
inmunodeficiencia humana (HIV), entre otros cuadros. Los estudios
tuvieron una duración de 2 a 18 semanas.
La dosis de pregabalina fue fija, de 75, 150, 300, 450 y 600 mg/día, o
variable, de 100 a 600 mg/día o de 150 a 600 mg/día. La evaluación de
los eventos adversos se rigió por la aparición de signos y síntomas
significativos, hallazgos de laboratorio alterados y cambios en la
condición física. Dichos eventos se codificaron según la terminología
incluida en el Medical Dictionary for Regulatory Activities. Finalmente,
se incluyó la información disponible sobre los eventos adversos
asociados con la suspensión del tratamiento con pregabalina.
Resultados
Se analizó la información correspondiente a 7 510 pacientes, de los
cuales 4 884 habían recibido tratamiento con pregabalina. No obstante,
sólo se contó con información sobre la seguridad del tratamiento
correspondiente a 7 509 pacientes. El 53.1% de los pacientes era de sexo
masculino y el 40.6% tenía una edad de 65 años o más. La duración media
del tratamiento con pregabalina y placebo fue de 59 y 63 días,
respectivamente. La dosis media de pregabalina en los estudios en los
cuales se emplearon dosis flexibles fue de 280 mg/día. En pacientes
oncológicos, esta dosis fue menor, posiblemente debido al empleo
concomitante de otras drogas analgésicas.
La incidencia de eventos adversos aumentó a medida que lo hizo la dosis
de pregabalina y fue menor entre los pacientes tratados con dosis fijas
de hasta 150 mg/día, seguidos por los sujetos que recibieron dosis
flexibles. Los cuadros más frecuentes fueron los mareos, la somnolencia,
los edemas periféricos y el aumento ponderal. Las cefaleas, las náuseas
y la diarrea fueron menos comunes entre los pacientes tratados con
pregabalina en comparación con los que recibieron placebo. No se
hallaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la frecuencia de
rinofaringitis.
En relación con la euforia, la incidencia hallada ante la
administración de pregabalina o placebo fue 1.6% y 0.2%,
respectivamente. Los eventos adversos, cuyo riesgo de aparición fue
mayor ante la administración de pregabalina, en comparación con el
empleo de placebo, fueron los mareos, la somnolencia, los edemas
periféricos, el aumento ponderal, la xerostomía, la constipación, la
visión borrosa, los trastornos del equilibrio y la euforia.
La mayoría de los eventos adversos asociados con la administración de
pregabalina aumentaron a medida que lo hizo la edad, con excepción de la
euforia y el aumento ponderal, que fueron más frecuentes entre los
pacientes más jóvenes. El perfil de eventos adversos observado en
pacientes con neuropatía periférica diabética y neuralgia postherpética
fue similar, en comparación con lo observado en la población completa de
pacientes. No obstante, la incidencia de somnolencia y constipación fue
algo mayor entre los sujetos con neuralgia postherpética en comparación
con los individuos con neuropatía diabética.
Los pacientes con lumbalgia crónica presentaron
mayor frecuencia de mareos, xerostomía y euforia y menor frecuencia de
edemas periféricos y constipación en comparación con la población total.
En presencia de neuropatía asociada con el VIH, también se observó
mayor frecuencia de euforia, en tanto que los sujetos con cáncer
presentaron menor frecuencia de mareos, edemas periféricos, aumento
ponderal y xerostomía, en comparación con la población total de
pacientes.
El origen étnico también influyó sobre la incidencia de eventos
adversos. La xerostomía y la visión borrosa fueron muy infrecuentes en
personas de origen asiático, quienes presentaron mayor incidencia de
somnolencia, edemas periféricos, aumento ponderal y constipación en
comparación con los individuos de otros orígenes étnicos. Por su parte,
los pacientes de origen afroamericano presentaron una frecuencia
inferior de mareos, aumento ponderal, xerostomía, visión borrosa y
trastornos del equilibrio en comparación con el resto de los sujetos.
El 4% y 1.9% de las personas tratadas con pregabalina interrumpieron
dicho tratamiento debido a la presencia de mareos y somnolencia,
respectivamente. Los trastornos del equilibrio se asociaron con la mayor
incidencia de abandono del tratamiento. La interrupción de los estudios
debido a la presencia de mareos, visión borrosa, somnolencia, edemas
periféricos, euforia, xerostomía, aumento ponderal y constipación tuvo
lugar en el 16.5%, el 14.3%, el 12.9%, el 10.5%, el 7.5%, el 5.7%, el 5%
y el 3.8% de los casos, respectivamente.
Los mareos y la somnolencia en general aparecieron entre la primera y la
segunda semana de tratamiento con pregabalina y, por lo común, se
resolvieron antes de la finalización del estudio, una vez transcurridos 9
a 14 días del inicio. En la mayoría de los casos, los eventos adversos
fueron transitorios y desaparecieron antes de la finalización del
estudio. Esto no incluye el aumento ponderal. Finalmente, los resultados
obtenidos en los estudios aleatorizados y controlados indicaron que los
eventos adversos más frecuentes fueron los edemas periféricos, los
mareos, el aumento ponderal y la somnolencia. En este caso, la dosis
media de pregabalina fue de 200 mg/día.
Discusión
Brindar información a los pacientes respecto de los eventos adversos
posibles ante la administración de pregabalina tiene beneficios sobre el
perfil de tolerabilidad de la droga. Esto parece vincularse con la
disminución de la ansiedad en relación con la posibilidad de aparición
de eventos adversos, entre otros aspectos.
Los resultados del presente análisis arrojaron incidencias inferiores
de eventos adversos ante la administración de pregabalina, en
comparación con la información incluida en el prospecto del producto.
Por ejemplo, la European Medicines Agency informó una incidencia de
mareos, somnolencia, aumento ponderal y xerostomía del 29.1%, el 22.6%,
el 5.6% y el 9.1%, en ese orden. En cambio, los valores hallados en el
presente análisis fueron 24.3%, 15.1%, 6.2% y 5%, respectivamente.
Es posible que la menor incidencia de eventos adversos registrada en el
presente análisis, en comparación con la información incluida en el
prospecto de la droga, se deba a la inclusión de estudios en los cuales
se emplearon dosis flexibles de pregabalina. De hecho, la incidencia de
eventos adversos fue superior en los estudios en los cuales no se
utilizaron dosis flexibles del fármaco. Se sugiere que la flexibilidad
de la dosis, acompañada por una titulación paulatina, es la estrategia
más apropiada al administrar pregabalina. En la actualidad, se
recomienda emplear dosis de 150 a 600 mg/día en caso de dolor
neuropático y se considera que la dosis mínima eficaz es la de 150
mg/día.
Con el fin de disminuir la probabilidad de mareos y otros eventos
adversos se recomienda tomar la primera dosis de pregabalina por la
noche y efectuar modificaciones de la dosis en este horario. En general,
la somnolencia y los mareos son transitorios y se observan
principalmente durante la primera semana de tratamiento. Dicho hallazgo
coincide con lo observado en el presente análisis. Puede sugerirse que
los eventos adversos más frecuentes asociados con la administración de
pregabalina aparecen al inicio del tratamiento y se resuelven luego de
un lapso breve, sin necesidad de interrumpir su administración.
La información disponible permite indicar que el aumento ponderal
asociado con la administración de pregabalina es más probable entre los
pacientes que presentan un índice de masa corporal bajo al inicio del
tratamiento. Dicho aumento, en general, tiene lugar luego de un período
prolongado de tratamiento y en la mayoría de los casos no es
significativo. La incidencia de euforia asociada con la administración
de pregabalina fue baja y no difirió según la dosis administrada.
Además, la droga no parece tener potencial significativo de abuso.
A la hora de interrumpir el tratamiento se recomienda disminuir la dosis
en forma paulatina durante un período mínimo de una semana. Hasta el
momento no se cuenta con información concluyente sobre la mejor
estrategia de interrupción o sobre la incidencia o la gravedad de los
síntomas de abandono según la dosis de pregabalina o la duración del
tratamiento. Además, se propuso el empleo de pregabalina para la terapia
de los pacientes con síntomas de abstinencia de alcohol o de
benzodiazepinas, aunque no existe información que permita avalar dicha
práctica.
Entre las limitaciones del presente análisis se menciona la inclusión de
estudios de diferente duración. Asimismo, los trabajos difirieron en
cuanto a los protocolos de aumento de la dosis y no se contó con
información a largo plazo. La mayoría de los pacientes incluidos en los
estudios presentaba neuropatía diabética periférica o neuralgia
postherpética, lo cual limita la generalización de los resultados.
Finalmente, no se consideraron los efectos del tratamiento combinado con
otras drogas.
Conclusión
A la hora de administrar pregabalina en pacientes con dolor neuropático
es importante monitorizar la dosis empleada, especialmente durante las
primeras semanas de tratamiento, ya que es en este período cuando
aumenta la probabilidad de eventos adversos. La titulación de
la dosis debe ser paulatina hasta alcanzar el nivel máximo tolerado. No
debe omitirse la discusión con el paciente sobre los efectos adversos
potenciales de la pregabalina, ya que esto favorecerá la obtención de un
equilibrio óptimo entre los beneficios y las desventajas del
tratamiento.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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