Existen varias clasificaciones de IC, pero en la actualidad se ha resumido dividiéndola en relación a la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo, por una parte en IC con función sistólica deprimida (ICCS) y por otra en IC con función sistólica conservada (ICCD).
En la ICCS el tratamiento clásico de digital y diuréticos no ha aprobado su impacto sobre la mortalidad, pero la aparición y uso de la inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECAs) así como de los betabloqueantes (BB) si que puede lograr este beneficio.
El uso de BB en la ICCS debería ser una práctica clínica habitual, pero aunque sabemos de su beneficio, diversos temores provocan, en general, que su utilización sea insuficiente en relación al numero de pacientes en los que estaría indicado, así mismo, en muchas ocasiones ideas preconcebidas sobre los efectos secundarios de los BB, nos inducen a una prescripción de una dosis menor de la indicada.
Manejo terapéutico
Siempre es necesario individualizar las medidas a tomar. Previamente a plantearnos el tratamiento, debemos estratificar el riesgo del paciente según el grado de severidad y los diferentes estadios evolutivos, desde el tipo A: cardiopatías estructurales con riesgo de IC al estadio D: pacientes con disfunción ventricular, con síntomas severos y refractariedad al tratamiento farmacológico.La manera más básica de valorar la situación clínica es considerando el grado funcional a través de la clasificación de la NYHA para la disnea.
También debemos valorar la etiología de la IC, si existe causa de los episodios de descompensación, no olvidando que las circunstancias concomitantes como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la ingesta de alcohol, la obesidad, la broncopatía asociada... pueden dificultar el control.
Fármacos
Diuréticos
Son necesarios para reducir con rapidez los síntomas secundarios a la retención hidrosalina, su uso es indiscutible, aunque carecen de estudios que demuestren su efecto sobre la morbi-mortalidad.Los más utilizados son las diuréticos de asa o tiazidas y hay que realizar un seguimiento de la función renal y los electrolitos principalmente en personas de edad avanzada, insuficiencia renal y toma concomitante de antiinflamatorios.
Digital
Es el fármaco más histórico en la terapéutica de la IC, debido a su efecto cardiotónico. Numerosos estudios han demostrado que no tiene ningún impacto sobre la mortalidad, aunque si ha demostrado reducir los ingresos hospitalarios en un 30%, por lo que el fármaco continua siendo útil para mejorar síntomas y tolerancia al ejercicio.La clásica indicación de la Digital en IC con fibrilación auricular (FA) para el control de la frecuencia está en desuso, pues los BB son más efectivos, ya que controlan la frecuencia en reposo y en ejercicio, aportando un beneficio sobre la morbi-mortalidad.
Inhibidores de la aldosterona
Su uso en la IC está basado en el aumento de la estimulación del sistema renina-aldosterona, observando con su utilización una reducción de la mortalidad y de las hospitalizaciones y una mejoría en la calidad funcional, en pacientes sintomáticos con disfunción sistólica.Tenemos la Espironolactona y la Eplerenona esta última que ha demostrado su eficacia en el postinfarto. Hay que realizar seguimiento de los niveles de K por el riesgo de hiperpotasemia con su utilización.
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Debido a sus propiedades vasodilatadoras mixtas (arteriales y venosas) logran reducir la morbi-mortalidad. Se deben dar a todo paciente con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, independientemente de los síntomas (ya que han demostrado eficacia tanto en sintomáticos como en asintomáticos), siempre que no estén contraindicados y pautando dosis progresivas hasta alcanzar las máximas posibles.Antagonistas de la Angiotensina
Similares características que los IECAs, con la particularidad de que son mejor tolerados.Betabloqueantes
Aunque los BB son fármacos que han probado su eficacia en el tratamiento de la IC, según el reciente registro Europeo The EuroHeart-Failure su uso es menor del previsto, tanto en monoterapia como en asociación.Una posible causa es el llamado efecto bifásico, en un inicio el bloqueo de los receptores beta puede llevar a una disminución del gasto cardiaco y a un aumento de las resistencias periféricas con un aumento de la presión capilar y por lo tanto un agravamiento de la disnea y de la situación funcional, pero con posterioridad, la falta de estímulo sobre los receptores produce un aumento de estos junto con una mejoría de la función contráctil tanto sistólica como diastólica, asociado a su acción antiisquémica y bradicardizante, con un efecto antiarrítmico y antianginoso al disminuir el consumo de oxigeno miocárdico.
En resumen, pueden producir un inicial deterioro de la función miocárdica para conseguir un beneficio a largo plazo, notando la mejoría en los síntomas a partir del tercer mes de tratamiento.
En la literatura hay diversos estudio de uso de los BB en la IC, con diversos BB de los cuales hay que recomendar 4:
- El Carvedilol, BB no cardioselectivo, pero con efecto vasodilatador, antioxidante y con un buen perfil metabólico ya que aumenta la sensibilidad a la insulina y no modifica los lípidos. Su beneficio sobre la supervivencia y reduciendo los ingresos hospitalarios ha sido probado en pacientes tratados sintomáticos con fracción de eyección inferior al 25%.
- El Bisoprolol, BB cardioselectivo también ha demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia y la calidad de vida.
- El Metoprolol succinato, BB cardioselectivo lipofílico sin actividad simpaticomimética intrínseca también ha demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia y la calidad de vida.
- El Nebivolol, BB cardioselectivo que no posee acción estabilizante de membrana ni presenta actividad simpaticomimética intrínseca, pero si asocia un efecto vasodilatador prolongado. En el estudio SENIORS ha demostrado una disminución de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios en pacientes de edad avanzada (>75 años) con IC crónica estable, presentando además un buena tolerancia y efectos secundarios similares a placebo.
Pautas de inicio del tratamiento con betabloqueantes
Se puede iniciar el tratamiento en pacientes que ya lleven el resto de fármacos señalados (IECAs, ARA II, Antialdosterónicos y diuréticos) ya que su efecto beneficioso es adicional.La titulación inicial debe ser con dosis baja y ascendente de forma progresiva del BB elegido, hasta intentar alcanzar dosis máxima según tolerancia del paciente ( en intervalos de 2 semanas se inician los efectos secundarios, por lo que se podría doblar o subir más lentamente la dosis según el efecto observado).
En ocasiones elevaciones transitorias del diurético coincidiendo con la titulación del BB pueden evitar el fenómeno bifásico.
Se debe vigilar periódicamente la aparición de bradicardia o bloqueo AV, así como la broncopatía severa y el asma (grados leves-moderados podría probarse la tolerancia a BB cardioselectivos).
Carvedilol: dosis de inicio 3,25 mg cada 12 horas; dosis objetivo 25 mg cada 12 horas.
Bisoprolol: dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis objetivo 10 mg en desayuno.
Nebivolol: dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis objetivo 10 mg en desayuno.
Metoprolol succinato: dosis de inicio 12,5-25 mg en desayuno; dosis objetivo 200 mg en desayuno
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