3 clics. ¿Cuál es la mejor gliptina?

Comptagotes (18/03/2015)

Joan Antoni Vallès
La comercialización de la sitagliptina en 2006 aportó un nuevo mecanismo de acción -la inhibición de la enzima dipeptil-petidasa-4 (DPP4) - en el tratamiento de la diabetes. Posteriormente, han surgido otros como la vildagliptina (Vilda), saxagliptina (Saxa) linagliptina (lina). Para poder recomendarlos, estos fármacos deberían responder a las necesidades de control glucémico, disminuir las complicaciones micro y macrovasculares, tener un buen perfil de seguridad, ser una buena opción en poblaciones especiales y facilitar la adherencia del tratamiento.
Las indicaciones de todas las gliptinas son muy parecidos: monoterapia, biterapia (junto con metformina, sulfonilureas, pioglitazona o insulina) y en terapia triple.
En la farmacocinética, hay diferencias de biodisponibilidad absoluta entre lina (30%), Saxa (75%), Vilda (85%) y sita (87%). Los tiempos hasta la máxima concentración plasmática son similares (entre 1 y 4 horas). La vida media plasmática terminal también presenta diferencias: desde la Vilda (2-3 horas pero con una lenta disociación de la enzima) en la Saxa (6 horas contando la del metabolito principal), sita (10-12 h) y lina (12 h).
El efecto inhibitorio competitivo en la actividad plasmática de la DPP4 a las 24 horas es diferente entre Vilda (35%), Saxa (69%) y sita o lina (> 80%), lo que se relaciona con mantener el efecto terapéutico en caso de olvido de dosis o mal cumplimiento.
En cuanto a la selectividad hacia los DPP4 en comparación a la actividad en DPP-8 o DPP-9 (la estimulación de estos dos podría asociarse a efectos sobre células de la sangre, sobre la inmunidad, presencia de gammapatías , etc.), la Vilda es entre 32 y 250 veces más selectiva para DPP4 que para DPP8 / DPP, Saxa entre 75 y 400 veces, sita unas 2,600 veces y lina> 10.000 veces.
En cuanto a las vías de metabolización y excreción,
1. Vilda elimina por hidrólisis hepática (69%) y renal o intestinal en menor proporción. No requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal leve o moderada pero, en cambio, no se recomienda su uso en insuficiencia renal aguda o hemodiálisis (ya que aumenta la concentración de su metabolito).
2. Saxa es la única gliptina que se metaboliza por el citocromo P450 hepático y genera un metabolito activo que consigue una vida media de 3,1 horas. Por eso no se puede prescribir en insuficiencia hepática grave. En parte (24% -36%), la Saxa y su metabolito se excretan inalterados por orina.
3. Sita: casi el 80% de la dosis se excreta por la orina sin cambios. En pacientes con un filtrado glomerular entre 30 y 50 ml / min se puede recomendar una dosis segura de 50 mg / día (y de 25 mg / día si el filtrado es inferior a 30 ml / min).
4. Lina: sólo el 7% de la dosis se excreta por riñón. Es una gliptina segura en pacientes con insuficiencia renal.
En resumen, sitagliptina y linagliptina tienen unas características farmacocinéticas interesantes: mayor biodisponibilidad absoluta, vida media plasmática terminal, efecto inhibitorio competitivo sobre la actividad plasmática de la DPP4 a las 24 horas, selectividad hacia los DPP4 en comparación a la actividad en DPP8 o DPP9.
Reducción de la HbA1c. Los mayores niveles de hormonas incretinas, el aumento de la captación tisular de glucosa y de la secreción de la insulina postprandial y la reducción de la secreción de glucagón del páncreas se asocia a una reducción de la HbA1c de entre 0, 3-0,5% en pacientes caucasianos (0,6-0,8% en el conjunto de pacientes incluidos en los ensayos clínicos).
Seguridad. Las incidencias de efectos adversos suelen estar en torno al 10%. Las tasas de abandono por efectos adversos asociados a las gliptinas oscilan entre 2 y 5%, sin claras diferencias entre ellas.
Hay efectos adversos que se han descrito para todas las gliptinas: dolor de cabeza, infecciones (nasofaringitis, gripe, bronquitis, sinusitis, urinarias y dentales), locomotores (artralgia, osteoartritis, dolor de espalda), cutáneos (edema, angioedema, erupciones, dermatitis de contacto, hipersensibilidad, anafilaxia, urticaria) y digestivos (pancreatitis, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, dispepsia).
Hay efectos adversos específicos de la Vilda: hepatitis y otras disfunciones hepáticas (con elevación de las enzimas hepáticas). Por ello, la Vilda debe iniciarse con 50 mg / día y requiere determinar las concentraciones enzimáticas en todos los pacientes cada tres meses el primer año y periódicamente después; hay que suspenderla en caso de hepatitis o ictericia. Otros efectos específicos de la Vilda son alteraciones del sistema nervioso y trastornos de la conducción cardiaca. No se recomienda su uso en pacientes con ICC NYHA III-IV. En relación a la Saxa, hay una nota informativa dirigida a los profesionales (2012) sobre los riesgos de pancreatitis y de reacciones de hipersensibilidad grave asociadas a la saxagliptina.
No hay diferencias significativas en el riesgo cardiovascular entre Saxa o lina frente a placebo. Sin embargo, el estudio SAVOR-TIMI concluyó que saxagliptina se asoció con un aumento del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, más elevado entre los pacientes con niveles elevados de péptidos natriuréticos, insuficiencia cardíaca previa o enfermedad renal crónica.
La seguridad a largo plazo de todas las gliptinas es desconocida, especialmente en cuanto a posibles trastornos del sistema inmunitario.

Repercusiones en la práctica clínica
Las gliptinas, pese a no haber sido comparadas entre ellas, muestran bastante parecidos en cuanto a eficacia y algunas diferencias en cuanto a seguridad. Su eficacia es muy modesta en variables intermedias como la reducción de la HbA1c y no han demostrado beneficios en cuanto a las complicaciones micro o macrovasculares de la diabetes. Se han asociado a efectos adversos como procesos infecciosos, trastornos articulares, cutáneos y digestivos, algunos de los cuales graves. Quizás por todo ello, su uso es prácticamente nulo en algunos países europeos (Holanda, por ejemplo).
El uso en terapéutica de las gliptinas debería ser residual, reservado a los pacientes que necesitan triple terapia oral, recordando que cuando hay que añadir un tercer fármaco la primera opción a valorar debería ser la insulina.
Sitagliptina es la que se ha asociado a menos problemas de seguridad, dispone de una mayor experiencia de uso e incluso se puede usar -Ajuste las dosis- en pacientes con insuficiencia renal.