Autor: Sinan Eccles, Celia Pincus, Bernard Higgins, Mark Woodhead BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance
La neumonía adquirida en la comunidad es
una enfermedad que causa una elevada morbilidad y tiene una
probabilidad de mortalidad del 20 % en los pacientes admitidos en
hospitales de Inglaterra.Se diagnostica en 5 a 12% de los adultos con síntomas de infección de la vía área respiratoria inferior y de ellos un 22 a 42% son internados.
La neumonía adquirida en el hospital (excluyendo la neumonía asociada al ventilador) tiene una prevalencia de aproximadamente un 1% entre los pacientes internados. Se estima que puede demorar el ingreso al hospital unos 8 días y tiene una elevada tasa de mortalidad.
Este artículo resume las más recientes recomendaciones de las guías NICE para el manejo de ambos tipos de neumonía.
Recomendaciones:
Estas recomendaciones se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y ponen especial consideración en el costo – beneficio. Cuando la evidencia disponible es mínima, la recomendación se basan en la experiencia y opinión de la buena práctica del Guideline Development Group.
Presentación con infección respiratoria baja:
De este grupo de pacientes solo una menor cantidad tienen neumonía. En aquellos que no tienen el diagnóstico clínico de neumonía, la decisión de prescribir antibióticos puede ser difícil con tendencia a la sobremedicación. La Proteína C Reactiva (PCR) puede ayudar a identificar pacientes con infección respiratoria de vías inferiores que se beneficiaran o no con antibióticos.
• En atención primaria, en personas con síntomas de infección respiratoria baja considere realizar PCR si luego de la evaluación clínica no se ha llegado al diagnóstico de neumonía y si no está claro si deben ser indicados antibióticos. Utilice los resultados del test para guiarse en la prescripción antibiótica en personas sin diagnóstico clínico de neumonía de la siguiente manera:
1. No indique antibióticos de rutina si la concentración de PCR es menor a 20mg/L.
2. Considere demorar la toma de antibióticos (utilizarlos solo si los síntomas empeoran mas tarde) si la concentración de PCR se encuentra entre 20 y 100mg/L.
3. Indique antibióticos si la concentración de PCR es mayor a 100mg/L.
(Basado en alta a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados randomizados con un gran número de pacientes un análisis costo efectivo)
Neumonía adquirida en la comunidad:
Es muy importante evaluar la severidad de la enfermedad para guiar luego el tratamiento antibiótico y la posibilidad de internación.
Evaluación de la severidad en atención primaria.
• Luego del diagnóstico, evalúe si el paciente se encuentra en un riesgo de muerte bajo, intermedio o moderado, utilizando el score CRB65 (ver tabla 1).
• Utilice el juicio clínico junto al score CRB65 para decidir si el paciente necesita permanecer en el hospital, como se muestra a continuación:
→ Con un CRB65 de 0, considere cuidado en el hogar.
→ Para el resto de los pacientes considere la internación, especialmente aquellos con un score CRB65 mayor a 2.
(Basado en la información observacional limitada y la experiencia y opinión de GDG)
Tabla 1: Score para la evaluación del riesgo en atención primaria
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El score CRB65 se calcula asignando 1 punto a cada una de las siguientes caracteristicas: • Confusión • Frecuencia respiratoria aumentada (mayor a 30 ventilaciones por minuto) • Presión arterial baja (PA diastólica de 60 mmHg o menor y PA sistólica menor a 90 mmHg) • Edad mayor a 65 años
Los pacientes se estratifican por riesgo de muerte de la siguiente manera:
• 0 = bajo riesgo (riesgo de mortalidad menor al 1%) • 1 o 2= riesgo intermedio (riesgo de mortalidad del 1 al 10%) • 3 o 4= riesgo elevado (riesgo de mortalidad mayor al 10%) |
Cuando el diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad se hace en el hospital, evalúe si el paciente se encuentra en un riesgo de muerte bajo, intermedio o moderado, utilizando el score CURB65, ver tabla 2.
• Utilice el juicio clínico junto al score CURB65 para evaluar el manejo, como se muestra a continuación:
→ En pacientes con un score CURB65 de 0 a 1, considere cuidados en el hogar.
→ En pacientes con un score CURB65 de 2 o mayor, considere hospitalización.
→ En pacientes con un score CURB65 de 3 o más considere internación en UTI.
(Basado en estudios de cohorte de moderada a muy baja calidad con un gran número de pacientes y la experiencia y opinión de GDG)
Estratifique a los pacientes con neumonía adquirida de la comunidad en baja, moderada o alta severidad. El grado de severidad usualmente se corresponderá con el riesgo de muerte. (Basado en la experiencia y opinión del GDG).
Tabla 2: Score CURB65 para la evaluación del riesgo de mortalidad en el hospital:
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El score CRB65 se calcula asignando 1 punto a cada una de las siguientes caracteristicas: • Confusión • Aumento de la uremia (mayor a 7mmol/L) • Frecuencia respiratorio aumentada (mayor a 30 ventilaciones por minuto) • Presion arterial baja (PA diastolica de 60 mmHg o menor y PA sistolica menor a 90 mmHg) • Edad mayor a 65 años Los pacientes se estratifican por riesgo de muerte de la siguiente manera: • 0 a 1 = bajor riesgo (riesgo de mortalidad menor al 3%) • 2 = riesgo intermedio (riesgo de mortalidad del 3 al 15%) • 3 a 5 = riesgo elevado ( riesgo de mortalidad mayor al 15%) |
Test microbiológicos:
No ofrezca en forma rutinaria test microbiológicos a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de severidad baja.
En aquellos con enfermedad de severidad moderada a alta debe:
Tomar cultivos de sangre y esputos y considere los test de antígeno urinario para neumococo y legionella.
(Basado en evidencia de baja y muy baja calidad de evidencia a partir de estudios randomizados y no randomizados, un estudio económico original y la experiencia y opinión del GDG.)
Diagnóstico y tratamiento oportuno:
La administración temprana de antibióticos en pacientes internados con neumonía adquirida de la comunidad mejora los resultados pero debe asociarse a un rápido y adecuado diagnóstico para evitar una administración inapropiada y dañina de antibióticos a aquellos que en realidad tienen otro diagnóstico (por ejemplo: insuficiencia cardíaca).
Realice estudios diagnósticos (incluídos Rayos X) para llegar al diagnóstico y tratamiento dentro de las 4 horas de ingreso al hospital.
Luego del diagnóstico comience el tratamiento antibiótico lo antes posible dentro de las 4 primeras horas de ingreso.
(Basado en estudios de cohorte observacional de baja y muy baja calidad con un gran número de pacientes)
Antibióticoterapia:
Los antibióticos son la piedra fundamental del tratamiento de la neumonía, pero pueden causar daño.
Actualmente se recomienda una duración de 5 días de tratamiento en neumonias de severidad baja, esta es menor que en previas recomendaciones.
Esta recomendación incluye una advertencia de seguridad para los pacientes a los que sugiere buscar consejo médico si no sienten mejoras y a los médicos clínicos les sugiere extender el tratamiento si los resultados no son los esperados.
El uso de antibióticos por tiempo prolongado, así como la terapia con dos fármacos deber reservarse para pacientes con neumonía adquirida de la comunidad de moderada a alta severidad.
Neumonía adquirida en la comunidad de baja severidad:
• Indique 5 días de antibióticos en estos pacientes.
(Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia obtenida a partir de ensayos controlados randomizados, un análisis de costos con limitaciones y la opinión y experiencia del GDG)
• Prefiera amoxicilina en lugar de macrólido o tetraciclina. Considere estos últimos en pacientes alérgicos a la penicilina.
(Basado en evidencia inconclusa obtenida a partir de estudios controlados randomizados y la experiencia y opinión del GDG)
• Si luego de tres días de tratamiento el paciente no evoluciona como es esperado, considere extender el tratamiento a más de 5 días. (Basado en la experiencia y opinión del GDG).
• Debe explicarle al paciente y/o sus familiares y cuidadores que es necesario que busquen atención médica si luego de tres días de tratamiento no se registran mejoras o si los síntomas empeoran antes de este periodo. (Basado en la experiencia y opinión del GDG).
• No utilice de rutina:
- Una fluoroquinolona
- Terapia antibiótica dual
Neumonía adquirida en la comunidad de severidad moderada a alta:
• Considere una duración de 7 a 10 días de la terapia antibiótica en estos pacientes.
(Basado en la experiencia y opinión del GDG)
• En la enfermedad de severidad moderada considere la utilización de terapia dual con amoxicilina y un macrólido.
• En pacientes con neumonía de severidad alta considere la terapia antibiótica dual con beta lactámicos y macrólidos, como por ejemplo: amoxicilina clavulánico, cefotaxima, ceftarolina fosamil, ceftriaxona, cefurexima y piperacilina/tazobactam.
(Basado en moderada a muy baja calidad de ensayos controlados randomizados y baja a muy baja calidad de evidencia a partir de estudios de cohorte observacional, con una gran cantidad de pacientes, análisis de costo efectividad y la experiencia y opinión de GDG)
Tratamiento con glucocorticoides:
No administrar de rutina salvo en casos que el paciente presente una condición de base que los requiera.
(Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados randomizados y la experiencia y opinión de GDG)
Monitoreo en el hospital
En estos pacientes es de utilidad medir la PCR para identificar a aquellos que no responden al tratamiento o necesitan una revisión de su manejo.
• Considere medir la PCR al ingreso y repita el test si no hay un progreso certero dentro de las 48/72hs.
(Basado en baja a muy baja calidad de estudios de cohorte observacionales y la experiencia y opinión del GDG)
Externación segura:
Reducir el tiempo de hospitalización es un objetivo común en el Reino Unido. De todas formas un alta de la internación temprana puede resultar en un aumento de la mortalidad y mayores tasas de readmisión.
• No de el alta a un paciente con neumonía adquirida en la comunidad si en las 24 hs. previas ha tenido 2 o más de los siguientes signos/síntomas:
Muchos pacientes no son informados sobre qué deben esperar una vez recuperados. Conocer el tiempo normal de recuperación podría colaborar a disminuir su ansiedad, así como también advertir sobre la necesidad de buscar consejo médico si no mejoran como es esperable.
• Explique a los pacientes que una vez iniciado el tratamiento los síntomas deben mejorar. La tasa de mejoría varía con el tipo de severidad de la neumonía, pero la mayoría de los pacientes pueden esperar lo siguiente:
1 semana: debería desaparecer la fiebre.
4 semanas: debe reducirse claramente el dolor de pecho y la producción de esputo.
6 semanas: la tos y la falta de aliento deberían reducirse notablemente.
3 meses: la mayoría de los síntomas tendrían que estar resueltos, pero la fatiga podría estar presente.
6 meses: la mayoría de las personas no presentan síntomas asociados al cuadro.
- Aconseje a sus pacientes que consulten a un médico si sus síntomas empeoran o no mejoran como se espera.
Neumonía adquirida en el hospital (excluyendo neumonía asociada al ventilador)
Desafortunadamente la evidencia para esta patología es escasa. Debido a esto el GDG no ha podido realizar recomendaciones específicas en la mayoría de los tópicos examinados.
Terapia antibiótica:
• Instale tratamiento antibiótico lo antes posible luego del diagnóstico, dentro de las 4hs. en pacientes con neumonía hospitalaria. (Basado en la experiencia y opinión del GDG)
• Seleccione el tratamiento antibiótico de acuerdo con la política hospitalaria local (lo que incluye el conocimiento de los microorganismos patógenos locales) y las circunstancias clínicas. (Basado en evidencia de baja a muy baja calidad a partir de ensayos controlados randomizados y la experiencia y opinión del GDG)
• Considere una duración de 5 a 10 días de tratamiento antibiótico. (Basado en la experiencia y opinión del GDG).
Superando barreras:
Muchos pacientes esperan recibir antibióticos cada vez que sienten enfermos con tos productiva, y dos aspectos de estas nuevas recomendaciones serían contrarias a estas expectativas.
Ambos son importantes porque el uso excesivo de antibióticos puede ser perjudicial para algunos pacientes (debido a los efectos adversos de los fármacos y complicaciones como la infección por Clostridium difficile) y para la población en general (debido a la resistencia antibiótica).
La utilización de PCR en atención primaria en una nueva recomendación que va a requerir un costo y educación a lo largo del tiempo.
Sin embargo, incorporar el resultado de la prueba en las discusiones con los pacientes debe ayudar a tranquilizarlos cuando los antibióticos no son indicados (la mayoría de los casos).
Muchas personas que han recibido antibióticos van a recibir un segundo curso porque sus síntomas no han desaparecido por completo. La evidencia sobre la resolución natural esperada de los síntomas sugiere que la mayoría de estos cursos son probablemente innecesarios, y la educación en este punto también debería reducir el uso de antibióticos fuera de lugar.
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