Urgencias Hosp. Gral Castellón. Quemaduras.

I. DEFINICIÓN Y CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por acción del calor en sus diferentes formas, energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico. Los mecanismos de producción mas frecuentes en nuestro medio son: las llamas y los líquidos calientes, principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a órganos profundos (pulmones, corazones, riñones, etc.)
La severidad de las quemaduras está determinada por cinco factores :
• Profundidad de la misma, 1º, 2º, 3º y 4º.
• Extensión de la quemadura, porcentaje del área del cuerpo quemado.
• Afectación de regiones críticas.
• Edad del paciente, peor en edades extremas de la vida.
• Estado general de salud de la persona (enfermedades concomitantes)
Desde el punto de vista clínico, práctico y pronóstico, las quemaduras suelen clasificarse según :
1. El agente causal .
2. La profundidad de la quemadura.
3. La extensión de la zona quemada.
4. Otros factores (edad, localización y patología previa).
1.1 SEGÚN EL AGENTE CAUSAL
A. QUEMADURAS TERMICAS
Originadas por cualquier fuente de calor ( llama ó fuego directo, líquidos ó sólidos calientes) capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel tal, que producen la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. La extensión y profundidad de la quemadura dependerá de la cantidad de energía transmitida desde la fuente.
B. QUEMADURAS POR RADIACIÓN
Se producen con más frecuencia por exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta, tanto la luz solar, como otras fuentes artificiales de radiación, ya sean lámparas para bronceado, radiodermitis por tratamientos radioterápicos, por láser, por otras radiaciones ionizantes
C. QUEMADURAS QUÍMICAS
Producidas por sustancias líquidas, sólidas ó gaseosas, de origen ácido ó básico (álcalis). Todos ellos producen necrosis de los tejidos, pudiendo extenderse su acción en profundidad durante largo tiempo
D. QUEMADURAS ELECTRICAS
Producidas por el resultado de la generación de calor, que incluso puede alcanzar los 5000ºC . Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente eléctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras eléctricas suelen afectar a ésta y a los tejidos subyacentes. Pueden ser de cualquier tamaño y profundidad. La necrosis progresiva y la formación de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a estructuras mas profundas de lo que indica la lesión inicial (símil del iceberg). La lesión por electricidad, produce fundamentalmente dos tipos de lesiones:
• Fogonazo: Lesión térmica superficial sólo con afectación cutánea.
• Quemadura eléctrica: Se debe al paso de corriente a través del organismo y puede provocar desde un síndrome local con necrosis en los puntos de entrada y salida, alteración neurológica (cefalea, obnubilación y coma), afectación ocular (cataratas), alteración cardíaca (fibrilación auricular en corriente alterna, asistolia en corriente continua) y fracturas o luxaciones por contracción muscular.

1.2 SEGÚN SU PROFUNDIDAD

A. QUEMADURAS EPIDÉRMICAS (1º Grado)
• El ejemplo mas típico y significativo lo constituyen las quemaduras solares.
• Afectan únicamente a la epidermis.
• Tienen aspecto enrojecido, eritematoso
• Son molestas e incomodas, muy sensibles al tacto
• Existe vasodilatación local postliberación de Prostaglandinas, produciendo edema local.
• Suelen resolverse en 4 ó 5 días, mediante reepitelización.
B. QUEMADURAS DERMICAS (2º grado)
B.1 Dérmica Superficial ó 2º superficial .
• El ejemplo mas típico son las ocasionadas por agua caliente y fuego directo actuando pocos segundos.
• Presentan flictenas ó ampollas.
• Cuando las ampollas se rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y muy sensible.
• Son de tipo exudativo y la zona se presenta hiperémica.
• Existe un despegamiento del cuerpo mucoso de Malpigio.
• Conserva el folículo pilosebáceo.
• Son dolorosas.
• Curan en 8 – 10 días mediante reepitelización
B.2 Dérmica Profunda ó 2º Profundo
• No presentan ampollas (ya que se han destruido anteriormente por la continuidad en el tiempo del agente causal).
• Son exudativas y rojizas.
• Son dolorosas.
• Presentan pérdida del folículo pilosebáceo.
• Curan en 10 – 15 días.

C. QUEMADURAS SUBDERMICAS ( 3er Grado)
C.1 Subdérmica Superficial ó 3er Grado superficial
• Presentan destrucción del estrato dermo-epidérmico.
• Su aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco nacarado.
• Son indoloras por total destrucción de las terminaciones nerviosas.
C.2 Subdérmica Profunda ó 3er Grado Profundo o 4º Grado
• Sobrepasa el estrato dermo-epidérmico
• Daña grasa, tendones, músculo y hueso
• Son indoloras
• Ambas necesitan injerto de piel

I.3. SEGÚN SU EXTENSIÓN

La gravedad de una quemadura depende también de la superficie corporal que haya sido afectada. La extensión se expresa como porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). Para su cálculo puede emplearse la fórmula de Pulasky-Tennison, también denominada regla de Wallace o de los 9 y en niños se utiliza la regla de Lund-Browder.



En quemaduras aisladas para calcular rápida y fácilmente su extensión, utilizaremos la palma de la mano del paciente, ella representará el 1% de la superficie corporal. En el supuesto de concurrencia de quemaduras de distinto grado NO valoraremos en cuanto a la extensión las quemaduras de 1er grado.

I.4. SEGÚN OTROS FACTORES ASOCIADOS:

Tendremos que incluir, independientemente del porcentaje de superficie corporal quemada, entre las quemaduras graves a:
• Quemaduras asociadas a síndromes inhalatorios que dificultan la respiración.
• Quemaduras en la cabeza, cuello, manos, pies o genitales (zonas críticas)
• Quemaduras por explosiones y asociadas a traumatismos
• Quemaduras eléctricas.
• Quemaduras químicas.
• Quemaduras en lactantes y ancianos.
Las quemaduras graves pueden ser mortales; por lo tanto necesitan atención médica lo antes posible. Las quemaduras que afectan a más del 35% de la superficie corporal, la edad superior a 60 años y la presencia de lesión por inhalación son factores de riesgo de muerte. La tasa de mortalidad es del 0,3% sin factores de riesgo, el 3% con un factor de riesgo, el 33% con dos y alrededor del 87% con tres.
Clasificación pronóstica de las quemaduras, basadas en la gravedad de las mismas diseñada por la ABA (American Burn Association):
1 - QUEMADURA MAYOR:
a) 25% de SCQ de 2° grado en un adulto.
b) > 20% de SCQ de 2° grado en un niño.
c) > 10% de SCQ de 3° grado en un niño o en un adulto.
d) Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales.
e) Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.
f) Quemaduras eléctricas.
g) Quemaduras y trauma concurrente.
h) Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, otras.
i) Pacientes psiquiátricos.
2 - QUEMADURA MODERADA:
a) 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos.
b) 10-20% de SCQ de 2° grado en niños.
c) 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos que no afecten ojos, orejas, cara o genitales.
3 - QUEMADURA MENOR:
a) 15% de SCQ o menos de 1° ó 2° grado en adultos.
b) 10% de SCQ o menos de 1° ó 2° grado en niños.
c) 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos que no afecten ojos, orejas, cara o genitales.

II. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS

Tras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionado por su gasto metabólico elevado, proporcional a la magnitud de la lesión que conducirán a un daño patológico:
II.1. ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR: La quemadura aumenta la permeabilidad. capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.
II.2. EVAPORIZACIÓN: En condiciones normales evaporamos el 2´8 % agua. Se multiplica por 10 en las quemaduras debido a la pérdida del estrato dermoepidérmico.
II.3. ALTERACIONES SISTÉMICAS:
A/. Hematológicas:
1. Se produce una gran hemólisis: Un 20 % SCQ destruye 15 % GR.
2. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ).
3. Aumento de Bilirrubina a 5-10 Mg./dl.
4. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterápico.
B/ Alteraciones de la coagulación:
1. Se produce una hipercoagulabilidad sin CID.
2. La actividad de la protrombina está Normal ó disminuida.
3. ↑ Actividad plaquetaria: lo que se traduce en la producción de microtrombos.
4. ↓ Antitrombina III (inhibidor coagulación): Trombosis.
C/. Alteraciones cardiovasculares:
1. Hipovolemia con disminución del Gasto cardiaco, además se ve favorecido por: a) Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial). b) Aumento de la evaporación.
2. Factor depresor de la contractilidad: favoreciendo la disminución del gasto cardiaco(GC).
3. Liberación de catecolaminas: ↑ RVP y Postcarga.
4. Alteración de la perfusión tisular: Hipoxia tisular.
D/. Alteraciones Renales:
1. Insuficiencia prerrenal con oliguria.
E/. Infección:
1. Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70- 80 %.de la infección procede del mismo quemado : Flora: rectal, nasal, fondos de saco folículos polisebáceos. Contaminación cruzada: 20-30 %.
2. Herida por quemadura: la escara. es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana
3. Otros: flevotomías, punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes. compartimentales. Todas ellas favorecen la infección
F/. El paciente con inmunodeficiencias: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida postquemadura debido a:
1. Inhibición quimiotaxis y fagocitosis:
2. Endotoxinas bacterianas.
3. Prostaglandinas.
4. Corticoides endógenos.
5. Citoquinas.
6. Inmunocomplejos
7. Neuropépticos.
Entre las complicaciones probables de las quemaduras, exceptuando las lesiones ocasionadas por acción directa del calor, se encuentran:
 Las secuelas sistémicas (p. Ej., colapso circulatorio hipovolémico, infección).
 La alteración obstructiva y restrictiva. La lesión térmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalación de vapor ó de gases calientes.
 La infección (1ª causa de mortalidad).
 Las arritmias cardíacas en pacientes quemados están producidas por hipovolemia, hipoxia, acidosis o hiperpotasemia y directamente por la quemadura eléctrica.
 La hipoalbuminemia e hipocalcemia.

III. TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LAS QUEMADURAS

MANEJO INMEDIATO:
1. Valoración ABCDE del paciente. RPC si procede.
1. Vía Aérea: Establecer una vía aérea adecuada y más si sospechásemos de inhalación de humos y obstrucción. Cuidado, pues, con las quemaduras faciales, pérdida de vello en ceja y nariz, ronquera ó estridor, esputos carbonáceos, y alteración del nivel de conciencia.
2. B. Respiración: Aportar Oxígeno al 100 %. En inhalación de humos mantener 100 % con reservorio. Considerar IOT, Broncodilatadores, Hidroxicobalamina, Escarotomía.
3. Circulación: Iniciar la fluidoterapia con la perfusión de Ringer Lactato 500 ml ev, estableciendo dos vías venosas, con al menos dos catéteres de grueso calibre, utilizando si es posible zonas no quemadas hasta calcular la reposición mediante la fórmula de Brooke y Parkland (4 ml x % de SCQ x kg. de peso).
4. D. Neurológico: Escala de Glasgow y pupilas.
5. Exposición: Retirar la ropa y joyas, determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresión. Irrigaremos la zona con solución fría de suero fisiológico o chorro de agua, por un tiempo no inferior a 5 min (y aún más en las químicas). Si la SCQ es > 10 % tendremos especial cuidado con la irrigación continua por el riesgo de producir hipotermia. Cubriremos con sábanas limpias (no necesariamente estériles) o apósitos de gel de agua para prevenir la hipotermia.
EVALUACIÓN SECUNDARIA:
 Reevaluación desde la cabeza a los pies.
 Confirmación de la extensión de las lesiones y profundidad de las quemaduras.
 Buscar otras lesiones que pudieran haber pasado desapercibidas.
 Sonda urinaria. Debe de colocarse lo más precoz posible para poder monitorizar diuresis y estado hemodinámico.
 Sonda nasogástrica en pacientes que presenten vómitos y en quemados que superen el 20 % de la superficie corporal.
 Profilaxis antitetánica, VAT y GAT.
 Valoración de profilaxis antibiótica
 Medidas generales: Analgesia (de elección: Cloruro mórfico: 3-4 mg ev), sedación, protector gástrico para evitar la úlcera de stress.
 Elevar los miembros para evitar síndrome compartimental.
 Tratamiento local de las quemaduras: Tras retirar las compresas y evaluar la extensión de la quemadura se puede iniciar el tratamiento. Se puede utilizar povidona yodada, sulfato de gentamicina, nitrofurazona, o sulfadiacina argéntica 1%, según las preferencias y la valoración global, siendo ésta última de elección.
 Tratamiento quirúrgico de las quemaduras: Escarotomía (descompresión quirúrgica temprana cuando se sospecha compresión de estructuras vecinas por edema, bajo anestesia), Escarectomía (resección quirúrgica de la escara, en quemaduras de segundo grado profundo, tercer y cuarto grado; entre los días 1 y 4 tras la quemadura), injertos cutáneos.