El lugar
actual de tiotropio en la terapéutica del asma en adultos. Como muchos sabéis, el Regional
Drug and Therapeutics Centre -una de nuestras fuentes de cabecera- ha publicado una revisión
al respecto que es hoy protagonista -por méritos propios- en Sala de
lectura. Dice así…
Introducción: tiotropio es un anticolinérgico de
acción larga (LAMA, de sus siglas en inglés) que en la presentación Respimat
(a la que dedicamos una entrada a cuenta
de su seguridad) está autorizado, según su ficha técnica, como
tratamiento broncodilatador adicional de mantenimiento en pacientes adultos con
asma que estén siendo tratados con la combinación de mantenimiento de
corticosteroides inhalados (≥800 µg budesonida/día o equivalente) y agonistas
ß2 de acción prolongada y que hayan experimentado una o más exacerbaciones
graves en el último año.
¿Es eficaz? la eficacia de tiotropio nebulizado
en asma se ha investigado en dos ensayos clínicos aleatorizados controlados con
placebo (n=912) en fase III (1 y 2) realizado con pacientes con un tratamiento de
mantenimiento con corticoides inhalados (≥800 μg/día de budesonida o
equivalente) más un beta2-agonista de larga duración (BALD) que permanecían
sintomáticos. Se excluyeron a los pacientes con otras enfermedades pulmonares
(incluido EPOC). En los estudios, tiotropio mejoró la función pulmonar vs
placebo (pico de respuesta de FEV1 (0-3 h) y FEV1 en valle, tras 24
semanas) y las exacerbaciones (el tiempo transcurrido hasta la 1ª exacerbación
se incrementó una media de 56 días vs placebo; HR=0,79; IC95% 0,62-1,00;
p=0,03). La reducción del riesgo en la media de exacerbaciones graves por
paciente/año fue del 20% mientras que la reducción del riesgo relativo en el
empeoramiento del asma fue del 31% y del 24% en la media de empeoramientos por
paciente/año.
En un meta-análisis de 6
ensayos clínicos (n=1.648) los pacientes tratados con tiotropio experimentaron
una mejora estadísticamente significativa en todos los índices espirométricos vs
placebo. No obstante, la mejora del FEV1 no alcanzó el nivel de significación
clínica (∼230 ml) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en el Asthma Quality of Life Questionnaire,
despertares nocturnos y uso de medicación de rescate.
¿Es seguro? en los estudios comentados, las
tasas de efectos adversos observadas en las ramas tratadas con tiotropio y
placebo fueron similares. Los efectos adversos más frecuentes fueron cefalea,
asma, nasofaringitis y una disminución del pico de flujo espiratorio. En una revisión sistemática de
5 ensayos clínicos con tiotropio en asma, no se apreciaron problemas de
seguridad con tiotropio. Los estudios en EPOC han mostrado un aumento de la
mortalidad cardio y cerebrovascular cuando se administrar el tiotropio vía Respimat
vs Handihaler lo que generó dudas que quedaron disipadas con el TIOSPIR (al que dedicamos un post en su día).
No obstante, los criterios de exclusión utilizados limitan la aplicabilidad de
estos resultados en relación a la seguridad cardiovascular de tiotropio en
EPOC. De forma global, el perfil de seguridad de tiotropio nebulizado en
asma parece ser similar al observado en los estudios con EPOC.
Otras cuestiones de interés: tiotropio no ha sido comparado con
otros broncodilatadores en pacientes con asma. Actualmente, no hay datos sobre
el efecto de tiotropio sobre los ingresos hospitalarios o la mortalidad en
pacientes con esta patología. En España el precio de las dos presentaciones de
tiotropio es el mismo.
¿Cuándo utilizarse? la guía de práctica clínica de asma
de la British Thoracic Society/SIGN (2014) admite en 4º escalón la
adición de un 4º fármaco si el control es inadecuado a pesar de tratar con
800 μg/día de beclometasona en adultos (400 μg/día en niños)
más un BALD, con varias posibilidades. En este escalón es donde tendría
cabida el tiotropio Respimat al reconocérsele una eficacia a corto plazo
similar a salmeterol y posiblemente superior a duplicar la dosis de corticoides
inhalados si hay una obstrucción permanente de las vías aéreas. La guía sugiere
que podría haber un beneficio al añadir tiotropio a los corticoides inhalados y
salmeterol en pacientes asmáticos que continúen sintomáticos, pero se requieren
estudios a largo plazo que confirmen este extremo. De hecho, tiotropio no está
específicamente incluido como una opción de tratamiento en dicha guía.
Por último, actualmente no hay estudios comparativos
que indiquen qué tratamiento broncodilatador es la mejor opción, aunque es
probable que el perfil de efectos adversos o las interacciones sea más
favorable que el de los fármacos orales, como teofilina o los β2
agonistas. Tampoco hay estudios que comparen el uso de tiotropio añadido a los
corticoides orales en el 4º escalón de la guía del SIGN.
Comentario: tiotropio continúa su particular evolución
en el mercado farmacéutico. Tras un exitoso desembarco en el tratamiento de la
EPOC, al que han seguido otros LAMA como glicopirronio o aclidinio
y con los genéricos pisándole los talones la
aparición de la formulación nebulizada quiso abrir una brecha con la
competencia (cualquier competencia) y abrir el melón del tratamiento del asma
con este tipo de medicamentos.
De lo leído en esta breve, pero jugosa
evaluación -muy del estilo de esta fuente- tiotropio se postula como una
interesante opción de tratamiento en pacientes con una enfermedad avanzada
y mal control con los fármacos habituales. Quizás más adelante pueda reposicionarse
en escalones más bajos, pero para ello necesitamos estudios solventes con
comparadores activos que confirmen su eficacia y, sobre todo, su
seguridad.
Mientras tanto, no podemos recomendar su
uso rutinario en pacientes asmáticos, excepción hecha de los casos más
complejos, recogidos en la guía de la BTS/SIGN y teniendo en cuenta
que ésta aún no se ha atrevido a contemplarlo como una opción más en los
pacientes adultos en 4º escalón que permanecen sintomáticos.
O sea, ni sí ni no, sino todo lo contrario. Así que de
momento no, salvo excepciones excepcionales. Y luego… ya veremos.
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