Iona Heath, médica general retirada, disertó el pasado mes de septiembre
en Oxford sobre la prevención del sobrediagnóstico. La revista BMJ ha publicado dicha conferencia en un artículo que ha sido traducido al español por el Grupo evalmed-GRADE.
Heath, de forma magistral y utilizando múltiples referencias, argumenta
sobre cómo los médicos y los pacientes necesitan hacer frente a su
temor a la incertidumbre y la muerte, para controlar los excesos de
pruebas diagnósticas y medicación; excesos que producen más daños que
beneficios a los pacientes.
La autora establece que la cultura neoliberal actual y la conversión de
la salud en un bien de consumo ha favorecido el traspaso de personas
desde el mundo de los sanos al de los enfermos. Esta invasión del mundo
de la enfermedad viene determinada por una combinación tóxica de buenas
intenciones, como separar la noción de enfermedad de la experiencia del
sufrimiento, ampliar las definiciones de las enfermedades, transformar
los factores de riesgo en enfermedades y, sobre todo, el miedo.
En el artículo, la autora separa tres ramas del miedo: las existenciales, las de los pacientes y las de los médicos.
Entre los miedos existenciales el principal es la muerte. Todos tenemos
miedo a la muerte ya que se siente como sufrimiento. Pero no deberíamos
presuponer que la muerte va a ser agonizante y angustiosa, ya que no
podemos estar seguros de cómo va a ser. La imprevisibilidad del futuro
es consoladora.
Los pacientes tienen miedo a que los médicos no hagan un diagnóstico
certero sobre los síntomas que padecen. Estos miedos están agravados en
los últimos tiempos por el continuo bombardeo de publicidad sobre los
innumerables riesgos a los que la vida diaria nos somete en lo que
comemos, bebemos, no comemos o no bebemos.
Los médicos, por último, temen que se les pase por alto un diagnóstico
importante. Por ello, la inherente incertidumbre a la práctica médica se
intenta combatir con un exceso de pruebas diagnósticas, desviando así
recursos para tratar enfermos al mundo de los sanos, ya que en un
sistema con recursos limitados el sobrediagnóstico de los sanos lleva
inevitablemente al infratramiento de los enfermos.
El fenómeno que Petr Skrabanek llamó "factorología del riesgo" ha tenido
un aumento exponencial y se ha convertido en una potente fuente de
temor tanto entre los pacientes como entre los médicos. Esta
factoriología hace que los profesionales se vean obligados a considerar
una amplia gama de riesgos potenciales para la salud de sus pacientes,
por muy bien que se encuentren de salud. También los pacientes, incluso
si actualmente gozan de una buena salud, se sienten obligados a buscar
activamente y eliminar esos riesgos para su salud futura, y a consumir
tecnología sanitaria con ese objetivo.
Una multitud de protocolos, recomendaciones y programas de cribado están
impulsando el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Se presentan como
intemporales, abstractos, generales y universales, algo ajeno a la
medicina, que siempre será práctica.
La autora señala que debemos ser conscientes de los límites de lo que la
medicina puede lograr, y cita a James McCormick: “Nuestros pacientes
merecen de nosotros un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado,
pero cuando el diagnóstico preciso es imposible y el tratamiento
apropiado no existe los engañamos a ellos y nos engañamos a nosotros
mismos si formulamos diagnósticos concretos y prescribimos tratamientos
específicos. Cuando, como médicos generales, disponemos de medios para
curar la enfermedad, habitualmente la cura se logra fácilmente. Pero la
cura sólo significa la postergación de la muerte: no confiere la
inmortalidad. Por mucho que avance la ciencia médica nunca podrá
erradicar el sufrimiento humano o el miedo y el hecho de la muerte.”
La incertidumbre y las dudas que experimentan los médicos son las que
hacen posible adquirir nuevos conocimientos y nuevas formas de
comprensión. Si queremos descubrir explicaciones mejores tenemos que
poner en duda las existentes. La incertidumbre es la base de la
creatividad científica y la libertad intelectual; debemos valorarla en
lugar de tenerle miedo.
Heath Iona. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath. BMJ 2014;349:g6123.
Traducción al español del Grupo evalmed-GRADE.
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