Cosas del PAC. Un repaso al edema agudo de pulmón

Atendimos hace unos días a un paciente varón de setenta y tantos años al que la ambulancia sanitarizada trasladaba desde una población cercana al hospital. Se trataba de un paciente con HTA, EPOC y portador de marcapasos (entre otras...) que había consultado por disnea de unos días de evolución. Durante el traslado en ambulancia su disnea empeoró muchísimo y siguiendo la indicación del médico coordinador pararon en nuestro PAC. También, por indicación desde coordinación, le habían administrado una nebulización de salbutamol sin que experimentara mejoría.

El hombre estaba muy afectado, taquipnéico, con importante trabajo respiratorio y mal perfundido, no podía ni hablar. El saturómetro señalaba una cifra que era mejor ignorar, para no agobiarnos más; mantenía cifras de PA altas, estaba taquicárdico, en la auscultación pulmonar se escuchaban roncus y crepitantes en ambos campos sin sibilantes (tampoco los había antes de la nebulización, a juicio del enfermero que le había auscultado) y tenía unos mínimos edemas pretibiales. No parecía que hubiera historia de dolor torácico, aunque sí nos explicó entrecortadamente que notaba una sensación de tope en epigastrio, ni clínica clara de infección respiratoria días previos ni marcada disminución de diuresis. El ECG ayudaba poco: ritmo de marcapasos y abundantes extras ventriculares multifocales...

Disnea: ¿cardíaca? ¿respiratoria? ¿ambas cosas a la vez? Nos parecía más de origen cardíaco, pero...

Con la sospecha de insuficiencia cardíaca aguda/edema de pulmón, optamos por:

• Sedestación, ECG, monitorización, toma de constantes y exploración
• Oxígeno: a pesar de su EPOC de entrada 100%, cuando conseguimos saturaciones seguras (90-92%), bajamos la concentración
• Vía con fisio (solo mantener vía)
• Furosemida: 40 mg iv
• Solinitrina: 2 pufs 
• Cloruro mórfico: 1amp al 1%+9 de fisio, pasados 2 cc iv
• Y además, para completar el kit respiratorio que no lo teníamos claro: 40 mg de metilprednisolona iv

Con todo, nuestro paciente mejoró mucho y procedimos a su traslado en medicalizada.

Ya con tranquilidad, en casa, me puse a trastear y a repasar el manejo del Edema Agudo de Pulmón (EAP), porque aunque no tuve muchas dudas quería comprobar que no me hubiera dejado nada importante. 

Y claro: sorpresas...

Os pongo un cuadro con los aspectos que, en nuestro ámbito, son más controvertidos.

Fuente de información	Morfina	Nitratos
UpToDate (enero 2015) Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy	No administrar, salvo en contexto de IAM	Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
DynaMed Acute heart failure	Considerar en pacientes con disnea severa para disminuir la ansiedad	Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2013	No lo contempla en sus directrices	Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012	Considerar en pacientes con disnea severa para disminuir la ansiedad (No señalan grado de recomendación)	Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
NICE: Acute heart failure: diagnosing and managing acute heart failure in adults Octubre 2014	No administrar de rutina	No administrar de rutina. Matizan: puede tener su lugar en IAM concomitante, HTA severa, regurgitación severa de válvula aórtica o afectación valvular mitral. Advierten del riesgo de generar hipotensión y aconsejan vía ev con monitorización constante. Señalan que las pruebas sobre su beneficio son limitadas.
Cochrane Nitrates for acute heart failure syndromes (Review) 2013		Evidencia insuficiente para los resultados clínicos obtenidos con el uso de nitratos en el fallo cardíaco agudo

Algunas matizaciones:

• En relación al uso de opioides: la mayoría señalan que:  el sulfato de morfina se utiliza clásicamente  para disminuir la ansiedad y el distress respiratorio en estos pacientes y disminuir la precarga. Sin embargo, a la luz de estudios retrospectivos su uso parece favorecer la necesidad de soporte ventilatorio invasivo, se asocia con un aumento de los ingresos en UCI, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor mortalidad aunque esta última afirmación no puede asegurarse como una causa/efecto de forma contundente. Advierten además de los posibles efectos adversos como la aparición de náuseas o la depresión del centro respiratorio. Reconocen la falta de estudios de calidad que analicen el papel de los opioides en el EAP, así como la dificultad de realizar ensayos clínicos en este contexto por razones éticas. Un estudio sugiere el uso de benzodiacepinas en lugar de la morfina para el tratamiento de la ansiedad en estos casos, argumentando que son más eficaces y producen menos depresión respiratoria. 
• En relación al uso de nitratos: en sus recomendaciones lo señalan como un tratamiento coadyuvante añadido al uso de diuréticos iv para aquellos casos en que sean necesarios y en pacientes con cifras tensionales altas. En cuanto a la vía de administración, contemplan la endovenosa con monitorización que permita un adecuado ajuste de dosis. Únicamente en la guía de NICE entre los estudios que analizan incluyen un ensayo clínico que etiquetan de muy baja calidad, con un reducido número de pacientes (20) y en el contexto de fallo agudo asociado a IAM y en el que comparan la administración de dinitrato de isosorbide oral frente a placebo; las variables que miden son hemodinámicas y no está claro si los beneficios en estos parámetros se traducen en una mejoría clínica.
• Finalmente, por aquello de que es una práctica bastante extendida (¿o no?) la de hacer tercio y mitad cuando tenemos duda de si la disnea es cardíaca, respiratoria o mixta, en DynaMed señalan que el uso de broncodilatadores nebulizados en pacientes con fallo cardíaco agudo y sin historia de EPOC se asocia con una mayor necesidad de ventilación mecánica y de vasodilatadores endovenosos.

Hasta aquí llego. Ahora queda formularse uno mismo las preguntas. A ciencia cierta, no sé qué haré ante una situación de este tipo en próximas ocasiones; puede que haga exactamente lo mismo, puede que deje de hacer algunas cosas, puede que piense antes para qué las hago (¿tal vez alguna de ellas las haga más para mí que para nadie...?). En todo caso, doy por bien empleado el tiempo invertido en este post si os sirve para repasar el tema y reflexionar...Nadie dijo que esto fuera fácil...