Síntomas
clínicos sin explicación orgánica
La idea de este post surgió a raíz de un hilo de debate
en uno de los grupos de Facebook donde médicos de diferentes
especialidades comparten sus inquietudes, dudas, conocimientos,
descubrimientos... ya sea en forma de posts en sus blogs, noticias,
artículos de impacto... Un compañero neurólogo
anunciaba que iba a dar una sesión clínica titulada:
“Síntomas clínicos sin explicación
orgánica, un reto permanente, estrategias de diagnóstico
y tratamiento”. Interpelaba al público directamente,
preguntando si teníamos pacientes así en nuestras
consultas, por lo que se sucedieron una serie de interesantes
comentarios por parte de diferentes especialistas.
Estos casos, estimados entre un 10-30% en las consultas de
Atención Primaria, además de suponer un ingente
gasto sanitario, conllevan un riesgo evidente para los propios
pacientes que son sometidos a infinidad de pruebas diagnósticas
y a multitud de tratamientos farmacológicos o no, de todo tipo
y de dudosa efectividad. No es tan raro realizar un cateterismo o una
fibrinolisis de urgencia a estos pacientes, o someterles a
intervenciones quirúrgicas nada banales. Esto lo hemos podido
ver desde diferentes perspectivas como médicos especialistas.
Y tan pernicioso como estas situaciones descritas, son las
expectativas que se generan en médicos y pacientes, y
la frustración consecuente de ambas partes cuando los
hallazgos son negativos y se vuelve al punto de partida con los
mismos resultados y la sensación de tiempo perdido. En este
momento tan cargado de emociones negativas muchos médicos
optan por dos opciones no excluyentes entre sí: dar al
paciente de alta y/o derivarle a la consulta del psiquiatra “porque
están todas las pruebas bien y yo no le encuentro nada”.
¿Cómo
lo vemos los psiquiatras desde nuestro lado?
Desafortunadamente cuando recibimos el caso tras todo el periplo de
pruebas y tratamientos, y la frustración ante la ausencia de
hallazgos, el paciente suele acudir enfadado, desencantado con la
medicina moderna súper tecnificada que tanto promete y tan
poco le ha cumplido; y además con la incómoda
sensación de que se le tilda de mentiroso o lo que es casi
peor, de loco.
Con este punto de partida tenemos nuestras opciones bastante
complicadas, puesto que no es un buen comienzo para la necesaria
relación médico-paciente. Este tipo de situaciones son
un terreno abonado para que los pacientes den el definitivo paso
hacia otras prácticas alternativas, como ya explicábamos
hace unos meses en el blog.
Sin duda el dualismo cartesiano ha hecho mucho daño no sólo
a la Psiquatría, sino también a la Medicina en su
conjunto. Los médicos de todas las ramas parecen haber
olvidado que cuerpo y mente están íntimamente
conectados. Conocemos que existen aspectos psicológicos de las
enfermedades físicas, síntomas mentales de enferemdades físicas y síntomas físicos de
las enfermedades mentales. Nos pasamos el día utilizando
términos como “orgánico”, “funcional”... en una
tendencia poco efectiva de atomizar el cuerpo por órganos que
nos lleva a perder la perspectiva global. Pero aunque persistamos en
nuestra tendencia organicista, los problemas no desaparecen, y los
pacientes siguen experimentando sus complejos síntomas por lo
que parece necesario dedicar un tiempo a darle un par de vueltas al
asunto.
Aspectos
clave:
- Que no aparezca en las pruebas complementarias no quiere decir ni remotamente que no esté ocurriendo nada alterado en la fisiología corporal. Estamos aún muy lejos de tener la capacidad de visualizar lo que pasa por dentro con tanta precisión. Además hay varios ejemplos en la historia de la medicina acerca de enfermedades que se asociaban al estrés, o a aspectos psicológicos. Esto sucedía con las úlceras y gastritis, hasta que en los años ochenta se descubrió la implicación de una bacteria llamada Helicobacter pylori, lo que nos lleva a poder tratarlo de una manera efectiva.
- Siempre tener en cuenta el principio de no maleficiencia (primum non nocere): aunque tengamos disponibles tratamientos o pruebas complementarias invasivas que podrían aportar más datos, si se han descartado razonablemente síntomas de gravedad o emergencia, hacer caso a la experiencia, intuición, o juicio clínico, que es una herramienta fundamental en la práctica clínica. Aunque temamos a veces decepcionar a los pacientes, la honestidad es una cualidad que siempre es aprecidada por todos tarde o temprano.
- No es nuestro trabajo juzgar los síntomas de los pacientes en términos de veracidad. Los pacientes nos vienen contando que les duele la cabeza, que se marean, que se sienten fatigados... Y esto es independiente de que le encontremos una explicación conocida o no. Los psiquiatras hablamos a veces de la “vivencia del síntoma”, que es la particular forma que el paciente tiene de afrontar o sobrellevar aquello que está expresando verbalmente. En esto influirán aspectos como su personalidad, sus experiencias vividas, aprendizaje, cultura... Pero no habla de verdad o mentira, términos demasiado simples que no tienen cabida en la complejidad de enfermar, y que preferimos dejar para los tribunales (entre ellos el tribunal médico, que no la consulta).
- A nadie le gusta pasarse la vida de médico en médico o de servicio de urgencias en servicio de urgencias. Si una persona está sana en todos los sentidos de la palabra, preferirá pasar su tiempo con su familia, amigos, trabajo, disfrutando de sus aficiones... Y si no es así algo está sucediendo más o menos explícito y debemos pensar que esa persona es merecedora de nuestra atención y ayuda si está en nuestra mano. No sirve de nada personalizar la situación y elucubrar acerca de manipulaciones sin sentido.
¿Qué hay
en muchas ocasiones tras los síntomas sin explicación
orgánica?
La mayoría de las personas hemos tenido experiencias
somatizadoras a lo largo de nuestra vida. Ante situaciones de
estrés como puede ser un examen, una entrevista de
trabajo, etc. las naúseas, tensión muscular, dolor de
cabeza, sudores, estreñimiento o diarrea suelen acompañarnos
en estos trances.
Pero además de estos fenómenos circunscritos a
situaciones muy concretas, hay un tipo de lo que podríamos
llamar personalidad con un rasgo muy marcado de hipersensibilidad
en el plano emocional. Estas personas encuentran grandes
dificultades en gestionar esa mayor cantidad de emociones que
perciben, y cuando su entorno o circunstancia vital concreta no les
permite expresarlas de una forma consciente y verbal, dichas
emociones encuentran su puerta de salida al exterior a través
de esos síntomas físicos. Podríamos decir que
“hablan a través del cuerpo”.
Alguien comentaba que la crisis está trayendo un aumento de
estos casos. Más que el que la crisis los genere, entendemos
que la crisis precipita esas situaciones en las que la vida de las
personas se complica, y pone en jaque el asunto de lidiar con
nuestros recursos mentales. Este tipo de problemas ha existido
siempre y médicos de diferentes orientaciones se
encargaron de estudiarlos, entre ellos el padre de la neurología
Charcot. Era la denominada histeria, que aunque ya no aparezca
su nombre en los manuales de medicina sigue existiendo entre nosotros
como fenómeno clínico. El problema es el matiz
peyorativo que ha alcanzado esta palabra, que no es sinónimo
de mentiroso y manipulador, sino de personalidad hipersensible. Como
cualquier cualidad tiene su cara y su cruz: el que es hipersensible
vive con más intensidad los aspectos negativos de la vida,
pero también los positivos. Gracias a las personas
hipersensibles disfrutamos de excelentes manifestaciones artísticas,
movilizan masas para causas de justicia social, y suelen ser
excelentes relaciones públicas.
Aunque el nombre que le otorguemos sea lo de menos, las palabras
son una herramienta terapéutica enorme en estos casos. Los
psicoterapeutas bien lo sabemos. Pero la buena comunicación no
debe ser sólo patrimonio de la psicoterapia. Cualquier médico
en su consulta, tras haber descartado patologías físicas
graves o urgentes, y sospechando factores emocionales como
precipitantes o perpetuadores puede recurrir a solicitar la
valoración por el psiquiatra y quizá llevar el caso de
manera conjunta. Como ya dijimos: “le envío al psiquiatra
que no le encuentro nada en las pruebas” nos va a llevar a un
callejón sin salida. ¿Qué os parece esta otra
opción?: “las pruebas que quería hacerle para
garantizar que su salud física es razonablemente buena han
salido bien, sin embargo, el que los síntomas continúen
podría hacernos pensar que a veces la ansiedad, o problemas
emocionales se manifiestan de esta forma, ¿qué le
parece si la derivara a un compañero especialista en estos
temas, que es el psiquiatra, para que le oriente acerca de cómo
manejarlo?”.
De esta manera enviamos el mensaje al paciente de que entendemos que
sufre y lo pasa mal, y ponemos a su disposición lo que
juzgamos que podemos poner. Eso es lo que verdaderamente es exigible
en la profesión médica. Como hemos dicho, la
complejidad de estos casos es enorme, y por supuesto no creemos que
simplemente antidepresivos o ansiolíticos van a ser la
solución, por lo que ante la duda es mejor abstenerse de
prescribirlos.
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