Todo lo anterior tiene que ver con el tema de hoy, en el que vamos a echarle un vistazo a la guía que publicó el Scottish Intercollegiate Guidelines Network el pasado mes de diciembre con el título Management of chronic pain. Como suele ser marca de la casa, la guía se presenta en varios formatos y está acompañada de material de apoyo, de gran interés para los profesionales de atención primaria y para los pacientes. Y ya, sin más dilación, vamos a ver lo más relevante de su contenido…
Estructura de la guía:
la guía está constituida por 13 capítulos y 5 anexos. El grueso de su
contenido se centra en la evaluación y el plan de cuidados y, sobre
todo, en el tratamiento (farmacológico, psicológico, con terapias
complementarias y fitoterapia) sin descuidar los aspectos formales, como
el dedicado a la elaboración de la guía y su implementación.
Objetivos y usuarios:
el objetivo fundamental de esta guía de práctica clínica es
proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia actual para evaluar
y abordar el dolor crónico no oncológico en pacientes tratados en atención primaria.
Por ello, está dirigida tanto a profesionales sanitarios (médicos,
farmacéuticos, anestesistas, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas,
reumatólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeras) como a pacientes,
cuidadores y organizaciones de voluntarios interesadas en el tema.
Tratamiento farmacológico: se
aborda la evidencia que respalda el uso en dolor crónico no oncológico
de AINE (orales y tópicos) paracetamol, capsaicina, lidocaína y
rubefacientes tópicos, opioides, antiepilépticos y antidepresivos, solos
o asociados. En el anexo 2 se incluye la secuencia de evaluación,
abordaje precoz y plan de cuidados para este tipo de pacientes; en el
anexo 3 la secuencia de tratamiento para el dolor neuropático y en el 4
para el uso de opioides en dolor crónico.
Dolor neuropático: tras la oportuna evaluación, el tratamiento de primera línea lo constituyen amitriptilina y gabapentina (pregabalina, como alternativa
a éstas). En un siguiente nivel encontramos al resto de los
antidepresivos tricíclicos (imipramina, nortriptilina) los
antidepresivos (duloxetina) y otros antiepilépticos (carbamazepina en
neuralgia del trigémino). En un escalón superior se sitúan los agentes
de administración tópica (lidocaína y capsaicina a bajas dosis) y por
último, encontramos los opioides que, como hemos visto anteriormente,
tienen un anexo propio que comentamos en el siguiente punto.
Opioides en dolor crónico: se establecen como de elección las vías oral y transdérmica y una dosis umbral de 180
mg/día de morfina oral o equivalente para derivar al especialista en
dolor. Así mismo, se establecen 2 estrategias para iniciar el
tratamiento: una basada en la selección de una dosis baja de una
presentación de liberación sostenida y otra, en una de liberación
inmediata, con el fin de titular la dosis antes de pautar una presentación de liberación sostenida. Por último, es importante tener presente el esquema de utilización
de los opioides en dolor crónico en el que -no por casualidad- los
aspectos preliminares (evaluación del dolor, del paciente, toma de
decisiones compartida…) y la evaluación del tratamiento ocupan un lugar
preeminente.
Y terminamos: hoy día contamos -afortunadamente- con un gran arsenal terapéutico para tratar un síntoma tan complejo como el dolor crónico. También contamos con muchas guías de práctica clínica (basadas o no en evidencias) que dan recomendaciones de uso que se atascan en la selección de tal o cual fármaco, la vía de administración y la dosis a utilizar. Si algo tiene de particular la guía del SIGN (a la que te invitamos que, AGREE en mano, evalúes y decidas por ti mismo si es digna o no de tu confianza) es que hace un abordaje integral del dolor crónico, incluyendo las opciones terapéuticas (farmacológicas o no) actualmente existentes y proponiendo estrategias en las que priman 2 aspectos fundamentales: la seguridad
del paciente y la evaluación de los resultados. Su orientación
eminentemente primaria y lo actualizado de su contenido la hacen un
documento básico en la elaboración de los inevitables acuerdos interniveles que deben presidir las reglas del juego terapéutico entre los profesionales sanitarios del denominado primer nivel y los de hospital.
En su artículo sobre duloxetina Des Spence nos hablaba de miopía terapéutica, conflictos de intereses, medicalización y deslizamiento terapéutico, aspectos controvertidos que no están ajenos al tratamiento del dolor. El cruce
de respuestas de este médico general y los especialistas del dolor deja
entrever la complejidad de un síntoma con una definición tan vaga como
subjetiva, los diferentes puntos de vista y las lagunas
que, a pesar todo, tiene la evidencia. Quizás un poco de sentido común,
aderezado de unas gotas de humildad y un toque de generosidad
configuren la fórmula magistral necesaria para trabajar todos juntos en la misma dirección. De momento, Des -otro más- nos deja huérfanos de sus provocadores artículos. A cambio, el SIGN pone en nuestras manos una herramienta clave para superar desencuentros que, no por manidos, son menos dolorosos…
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