Cuaderno de notas no exhaustivas a partir del post de Javi Padilla en Médico Crítico*:
- En una interesante revisión publicada en este mismo blog, Miguel Prieto hacia una revisión bastante exhaustiva sobre “Beneficios y riesgos del cribado de cáncer de mama mediante mamografía”. Las conclusiones de aquella revisión aparecen en la página 11 del texto junto a un resumen de las recomendaciones de las agencias más importantes (Cochrane, ISBR, US y Canadian Task Force, Euroscreen…).
- Un elemento inicial de historia de los cribados es que los Task Force (esto lo aprendí en un seminario con Juan Gérvas) era un intento de poner orden en un escenario del salvaje oeste donde las pruebas y los chequeos campaban a sus anchas.
- Una palabra clave que aparece tras la lectura del texto es Incertidumbre. Como bien señala Javier Padilla en una entrada de hoy mismo en Médico Crítico, y que nos ha impulsado a escribir esto, algunos de los artículos publicados más recientemente – y concretamente el post se escribe a partir de un estudio canadiense publicado en el BMJ – pudieran inclinar bastante la balanza de la Incertidumbre hacia un lado. Concretamente la no efectividad de los cribados.
- Esto pudiera ser así leyendo el articulo publicado en el BMJ. Lo leemos y parece que lo tenemos claro.
- Invitaría ahora al lector a que leyera las conclusiones del Independent UK Panel on Breast Cancer Screening: The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review, publicada en The Lancet, y que Prieto señala en su revisión. Tras su lectura quizás volvamos a bascular en nuestra Certidumbre y pasaríamos de nuevo a esa frontera difusa de la Incertidumbre.
- Bien, este ejercicio de pensamiento Janusiano, realizado con calma y método es muy recomendable. El pensamiento Janusiano es muy valorado en creatividad, desarrollar un “pensamiento bifronte, capaz de concebir activamente dos o más ideas, conceptos o imágenes opuestas de manera simultánea”. No apueste por el BMJ o por The Lancet. Considere las dos posibilidades.
- Como no se trata de hacer manitas con la mente mucho tiempo lo que sí parece evidente es que, bien hacia un lado o hacia otro, la Incertidumbre está servida.
- Bien, ¿cuánta Incertidumbre necesitamos para dejar de hacer algo? Esta es una pregunta interesante. Pero la pregunta que me parece más interesante es la que viene a continuación.
- Vamos a imaginar el siguiente escenario. Demostramos con cierto margen de Certidumbre que el cribado no es efectivo. Estariamos en el cuadradito de la esquina inferior derecha del esquema que presenta Javier en su post. Se retiran los cribados poblacionales.
- Antes de continuar apunto aquí un hecho que no se señala muchas veces de forma precisa en estos debates: los criterios de calidad que actualmente tienen muchos programas de cribado poblacional están muy por encima de los criterios de calidad que tienen diferentes prácticas clínica (preventivas, diagnósticas o terapéuticas) que se realizan de forma cotidiana y a veces aleatoriamente.
- Pero obviamente -y seguimos con nuestro escenario simulado- no tiene mucho sentido mantener la calidad de algo que no es preciso realizar.
- Bien decíamos: retiramos los cribados poblacionales. ¿Está preparado nuestro sistema sanitario para retirar el cribado?¿Qué ocurriría con la petición de mamografías no diagnósticas?¿Aumentaría el número de pruebas realizadas de forma incorrecta?(¿qué está ocurriendo con la petición no diagnóstica incorrecta de otras pruebas similares (citologías, colonoscopias))¿Qué beneficios tendría en la población la retirada de los programas de cribado poblacional? (esto más o menos lo podemos intuir por los estudios que nos hablan de sobrediagnósticos y riesgos actuales). ¿Y qué riesgos tendría la retirada de los programas de cribado?
- ¿Qué papel de ordenación en la petición de pruebas pueden tener los cribados poblacionales cuando esa frontera difusa de incertidumbre es amplia?¿Qué papel en la ordenación en la petición de pruebas puede tener nuestro Sistema Nacional de Salud si la incertidumbre desaparece y se retiran los cribados poblacionales? ¿Qué papel “dirigista” tiene actualmente la empresa sanitaria para regular, ordenar, evitar la realización de pruebas de forma incorrecta?¿Manda la Administración?¿Qué sectores y por qué, una vez retirados los programas de cribado poblacionales, mantendrían prácticas preventivas incorrectas?¿Qué ocurriría con el sector privado y con los bonos descuento?¿Qué ocurre con el constructo social de mercantilización de la salud, de vivir hasta los 150 y de todo tiene un remedio?¿Existiría forma de ordenar y regular esto?¿Generaría desigualdades en los riesgos y en los beneficios la desaparición de los cribados poblacionales?¿Qué población de mujeres resultaría más “dañada” por este dejar de hacer explícitado en la norma pero no conseguido en la praxis?¿Qué población más beneficiada?
- La editorial del BMJ señala un elemento muy interesante
“Conforme pasa el tiempo necesitamos mecanismos más eficientes para reconsiderar las prioridades y las recomendaciones sobre el cribado con mamografía y otras intervenciones sanitarias. No es una tarea sencilla, puesto que los gobiernos, los financiadores de proyectos de investigación, los científicos y los médicos clínicos pueden tener intereses establecidos en la continuidad de prácticas que están muy establecidas”
Creo que este es un elemento de reflexión. Suponiendo que un posible escenario sea “dejar de hacer”, es muy importante plantear cómo se puede trabajar con los diferentes sectores, sanitarios y no sanitarios, profesionales y no profesionales, para evitar más riesgos aún en la población.
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