(IntraMed) Enfermedad Celiaca

Dres. James W Berrill, Haroon Ahmed, Sohail Butt, Gillian Swift BMJ 2012;344:d8152
Una mujer de 44 años con diagnóstico de enfermedad celíaca desde hace 10 años  se presenta a la consulta con hinchazón abdominal y diarrea de dos meses de evolución.  Una patología común del aparato digestivo con una prevalencia mundial de 0,5 a 1%. Ocurre por la inflamación de la mucosa del intestino delgado como consecuencia de una respuesta inmunológica al gluten de la dieta. ¿Qué debe tener en cuenta? La enfermedad celíaca es una patología común del aparato digestivo con una prevalencia mundial  de 0,5 a 1%. Ocurre por la inflamación de la mucosa del intestino delgado como consecuencia de una respuesta inmunológica al gluten de la dieta. La dieta libre de gluten es la piedra fundamental del tratamiento. El mejor método de seguimiento de estos pacientes aún se encuentra en discusión. La evidencia sugiere que un seguimiento regular mejora la implementación de una dieta libre de gluten. Resultados de encuestas han demostrado que los pacientes prefieren un modelo de seguimiento con un nutricionista y con un médico especialista en caso de ser necesario. Debido a recursos limitados o dificultades en el acceso, muchos pacientes solo consultan cuando tienen manifestaciones de la enfermedad. ¿Qué hacer ante pacientes con una recaída de los síntomas? - Reconsidere el diagnóstico, ¿es realmente enfermedad celíaca? Revise los niveles de anticuerpos y los hallazgos histopatológicos. - Compruebe si los síntomas mejoran  luego de comenzar una dieta libre de gluten, la mayoría de los pacientes mejoran en las primeras semanas. En aquellos pacientes que no mejoran con dieta solo una pequeña parte tienen enfermedad celiaca refractaria, mientras que el 90% tienen otra patología subyacente. - Revise con el paciente la dieta. La causa más común de persistencia o recurrencia de los síntomas es el consumo de gluten. La exposición continua dará como resultado el aumento de los anticuerpos anti transglutaminasa tisular. - Mantener esta dieta puede ser una tarea difícil. Perciba las dificultades del paciente (por ejemplo, dificultad en el acceso a alimentos libres de gluten, impacto en su vida social y salidas a comer afuera y estigma social). - El seguimiento por el nutricionista es esencial, así como la educación sobre qué alimentos comer. - Algunos pacientes no quieren seguir la dieta o prefieren tener fases de adherencia a la misma según sus síntomas. En estos casos explique los riesgos a largo plazo y ayude a su paciente a tomar una decisión informada. Explique que algunos productos no contienen gluten como el huevo, las frutas, el queso, vegetales, carne y pescado. - Identifique si su paciente tiene síntomas de alarma que requieran una investigación urgente para descartar otra enfermedad del aparato digestivo. Pregunte sobre vómitos, sangrado rectal y pérdida de peso. El diagnóstico de enfermedad celiaca, no excluye otras patologías por lo tanto para cualquier paciente que desarrolle síntomas de alarma o deficiencia de hierro es necesaria su derivación para mayor investigación. ¿Cómo debe proceder? Examen clínico: Identifique signos de déficit nutricional (aftas orales, estomatitis angular) alteraciones en la piel (dermatitis herpetiforme) Exámenes de laboratorio: Solicite hemograma completo, ferritina, vitamina b12 y folato. La mitad de los pacientes se presenta con anemia y esta puede agravarse debido a la dieta libre de gluten, por lo tanto es importante brindarle al paciente suplementos nutricionales para corregirla. Evalúe la función hepática: las transaminasas pueden estar elevadas al diagnóstico pero se normalizan con la dieta. Su persistencia puede deberse a la coexistencia de otras enfermedades autoinmunes como cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmune. Evalúe la función tiroidea y la glucemia debido a la posible asociación de enfermedad celíaca con  diabetes y enfermedad tiroidea autoinmune. Solicito anticuerpos antitransglutaminasa si sospecha que continúa la ingesta de gluten. Manejo: Para el manejo de la dieta libre de gluten, si el paciente tiene dificultades en cumplirla, derive a un nutricionista. La insuficiencia pancreática es un trastorno asociado a la enfermedad celiaca y puede presentarse con esteatorrea o diarrea. Para su diagnóstico envíe una muestra de materia fecal para medir la elastasa, si su nivel es bajo considere administrar al paciente pancreatina en gránulos o cápsulas, la dosis puede ser ajustada hasta lograr el control de los síntomas. El linfoma de intestino delgado es un tumor que se presenta más frecuentemente en pacientes con enfermedad celiaca, la incidencia anual en la población general es baja (0.5-1 casos por millón). El riesgo aumentado en estos pacientes disminuye al nivel normal luego de implementada la dieta libre de gluten durante 3 años. De todas maneras siempre se debe investigar ante la presencia de pérdida de peso sin explicación, dolor abdominal,  masa palpable e hipoalbuminemia por la probabilidad de la aparición de un linfoma (los anticuerpos antitransglutaminasa pueden no estar elevados en esta instancia). Si la causa de los síntomas no está clara, derive al paciente a un gastroenterólogo para excluir otras patologías como intolerancia a la lactosa, colitis microscópica, sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado o síndrome de intestino irritable. Busque un especialista si sospecha enfermedad celíaca refractaria. Manejo a largo plazo: Estos pacientes presentan riesgo de desarrollar osteoporosis. Al momento del diagnóstico  40% de los individuos tienen disminuida la densidad mineral ósea. En la mayoría de los casos esta aumentará con la dieta libre de gluten. Las guías sugieren medir la densidad ósea al momento del diagnóstico y subsecuentemente con una frecuencia relacionada al valor de base obtenido en el diagnóstico y los factores de riesgo  de desarrollar osteoporosis que tiene el paciente. Recomiende realizar ejercicio físico, disminuir el consumo de alcohol, abandonar el tabaco y prescriba suplementos con calcio si es necesario para garantizar una ingesta diaria de 1500mg.. Alrededor de un 30% de los pacientes tiene hipoesplenismo, con la consecuente susceptibilidad a infecciones, es por esto que se indica en todos los pacientes con enfermedad celiaca la vacuna antineumococo, algunos expertos también recomiendan vacunar contra influenza y haemophilus. Hable con el paciente sobre la herencia de la enfermedad, los familiares directos tienen una probabilidad de 1 en 10 de padecerla.