Hemos Leído. Gliflozinas: revisando su seguridad

http://www.hemosleido.es/2015/01/29/gliflozinas-revisando-su-seguridad/ 
Las gliflozinas son un nuevo grupo de antidiabéticos orales, que actúan inhibiendo de forma selectiva y reversible los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) que hay en el riñón, reduciendo la reabsorción de glucosa que pasa a excretarse por la orina y disminuyendo así la glucemia. Actúan de manera independiente de los cambios de concentración de insulina o de la resistencia periférica a la insulina.
 

 
En el número 5 de Diciembre de 2014, el Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya ha publicado una interesante revisión sobre el perfil de toxicidad de las gliflozinas que intentaremos resumir:
 
Efectos adversos genitourinarios y cardiovaculares
 
- Incremento de riesgo de infecciones urinarias (4-6%), sobretodo en mujeres y en pacientes con antecedentes de infección urinaria.
-  Infecciones genitales fúngicas (5-11%), sobretodo vulvovaginitis y balanitis, a causa de la presencia de glucosuria que producen por su novedoso mecanismo de acción.
-  Hipotensión arterial (reducción de TAS de 1-5 mm Hg), insuficiente como para poder controlar la presión arterial, pero que se asocia a mareos e hipotensión postural en >75 años con insuficiencia renal o que están en tratamiento con diuréticos del asa.
- La diuresis osmótica que producen puede provocar alteraciones electrolíticas y problemas de depleción de volumen, que lleven a un incremento del hematocrito con el consiguiente aumento de riesgo de trombosis.
-  Se ha visto que tanto dapagliflozina como la canagliflozina aumentan el colesterol LDL, pero no se conoce su relevancia y si esto aumenta el riesgo de aterosclerosis. De momento, hay que esperar a los resultados de los estudios en curso sobre su seguridad cardiovascular a largo plazo.
 
 Alteración de la función renal
 
 -  Aumento de la creatinina y pequeñas reducciones reversibles del filtrado glomerular, mayores en aquellos pacientes con insuficiencia renal moderada. En estos pacientes, también aumenta el riesgo de hiperpotasemia.
-  No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (ClCr<60 mL/min), y hay que vigilar la función renal antes de iniciar el tratamiento y después por lo menos, una vez al año.
-  No se recomienda en >75 años dada la escasa experiencia, la vulnerabilidad de estos pacientes ya que su sensación de sed y su ingesta de líquidos es menor, y tienen más probabilidad de tener la función renal alterada o estar en tratamiento con IECAs o ARA II, entre otros.
-  La canagliflozina se asocia a una reducción del 50% de excreción de albúmina en orina en pacientes con micro o microalbuminuria, que se mantiene hasta un año.
 
 Neoplasias y trastornos óseos
 
-  Se ha descrito con dapagliflozina aumento de neoplasias de vejiga, mama y próstata. Aunque todavía no está establecida la relación causal, por precaución se desaconseja asociar este principio activo a pioglitazona. Con canagliflozina no se ha visto en los ensayos clínicos este incremento de riesgo de cánceres.
-  Las gliflozinas aumentan la excreción de calcio pudiendo provocar un hipoparatiroidismo secundario transitorio. Es un mecanismo similar a los diuréticos del asa, considerándose un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis. De momento no se han descrito casos de cálculos renales. La densidad mineral ósea con dapagliflozina durante 1 año no mostró cambios significativos, pero los estudios con canagliflozina mostraron una pequeña reducción, que se atribuyó a los efectos de la pérdida de peso. Se observó, sin embargo, un mayor número de fracturas con canagliflozina frente a sus comparadores, sobretodo en casos de insuficiencia renal y al inicio del tratamiento.
-  En el plan de gestión de riesgos de la dapagliflozina se recomienda vigilar la aparición de tumores de vejiga, próstata y mama, el posible aumento de fracturas óseas, su seguridad cardiovascular y la toxicidad hepática.
 
En el boletín posicionan a las gliflozinas con los datos actuales de eficacia y toxicidad, como hipoglucemiantes de tercera línea, cuando otros tratamientos disponibles no se consideran adecuados.
 

 
En el Número 6 del 2014 del Boletín Infac podéis encontrar también información sobre eficacia, seguridad y lugar en la terapéutica de estos nuevos fármacos antidiabéticos. Disponen también formato de presentación Power Point que resume el boletín.

Bloc d´un Metge de Família. Novedades en el tto de la hepatitis C.

El tratamiento farmacológico más eficaz para tratar la hepatitis C consiste en la combinación de dos fármacos antivirales, la ribavirina e interferón pegilado, un medicamento que se pincha por vía subcutánea. El número de pacientes que responde al tratamiento (es decir, que desaparecen los virus de la sangre) es de más del 50%, aunque depende del grado de evolución de la infección.

La infección por Hepatitis C tiene una prevalencia elevada (un 2-3% de población ha sido infectada por el virus en España, del que cerca de un 85% evoluciona hacia hepatitis crónica). Los avances en investigación en el tratamiento de la hepatitis C, la incorporación de novedades terapéuticas y la prevención de las hepatitis víricas generan la necesidad de una actualización constante.
http://metgedefamilia.blogspot.com.es/2015/01/novetats-en-el-tractament-de-lhepatitis.html 

Viletanos. Malaria.

La mitad de los casos en investigación por sospecha de virus Ébola notificados en España, han tenido el diagnóstico de paludismo, de ahí que se recomiende descartar esta enfermedad infecciosa como primer paso diagnóstico. Marina Grueso (R3MFyC) destaca que sea la enfermedad parasitaria más importante en el ser humano causando entre uno y tres millones de muertes anuales. El 50-90% de los casos ocurren en Africa.

Puntos Clave:

1. Paciente con fiebre viene de área endémica, pensar en paludismo y enviar urgente al hospital.
2. Si no hay otra sospecha clínica realizar gota gruesa seriada (tres negativos).
3. Fiebre, trombopenia e ictericia o hiperbilirrubinemia, alto valor predictivo de malaria.
4. Insistir en profilaxis de viajeros y en el uso de mosquiteros y repelentes.

 Enlaces de Interés:

• Julio C Padilla, Roberto Montoya. Guía de Atención Clínica de Malaria. Infect.vol.15 nº4Bogotá Oct./Dic.2011.[Citado el 29-1-2015]. Disponible en internet en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0123-93922011000400013&script=sci_arttext
• Guía de enfermedades infecciosas importadas. Ministerio de Sanidad y Consumo 2008. [Citado el 29-1-2015]. Disponible en internet en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/migracion/docs/GuiaEnfInfImp.pdf

http://viletanos.blogspot.com.es/2015/01/150122-malaria

Nuevo Butleltí d'Informàció Terapèutica (BIT). La terapia dirigida oral en oncología y hematología

El incremento del número y del uso de moléculas de la llamada “quimioterapia oral”, con los inhibidores de la tirosina-quinasa y otros fármacos del grupo conocido como terapia dirigida oral, en la práctica clínica habitual representa un cambio de paradigma en el manejo de los pacientes oncohematológicos. De este modo, hay una transición de una terapia intravenosa intermitente directamente observada por el clínico a una terapia oral crónica administrada por el propio paciente.
Esta etapa emergente plantea una serie de “nuevos” retos a los clínicos como la monitorización de
la adherencia, la revisión de las interacciones (tanto farmacológicas como alimentarias) y la vigilancia de efectos adversos, diferentes a los citotóxicos clásicos. La manera más efectiva para asegurar una correcta adherencia es una buena transmisión de la información al paciente y a los cuidadores, y facilitar el acceso a los fármacos. La utilización de diferentes herramientas electrónicas y gráficas como los trípticos informativos y calendarios personalizados son muy útiles para transmitir la información básica del tratamiento. Además, se recomienda una revisión de las interacciones potenciales de estos fármacos con el resto de medicación que toma el paciente, y con los alimentos, tanto al inicio del tratamiento como en las visitas sucesivas ya que pueden recibir más medicamentos
de los inicialmente previstos. En la información que se da al paciente se deben incluir los efectos
adversos previsibles y el manejo de éstos por parte del paciente.
http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/boletin_informacion_terapeutica/documents/arxius/BIT_v25_n08_cast.pdf

Nuevo BIT. Suplementos de calcio sólos o asociados a vitamina D y RCV.

Los suplementos de calcio son ampliamente utilizados tanto para prevenir y tratar la osteoporosis, como para la prevención y tratamiento del déficit de calcio. El beneficio de los suplementos de calcio, solos o asociados con vitamina D, en la prevención de fracturas osteoporóticas no está demostrado y los pocos estudios de que disponemos en la que se miden fracturas son muy
heterogéneos. Este beneficio aunque modesto, es mayor en los pacientes institucionalizados. En la población general estos resultados son discordantes y los estudios que han mostrado beneficio están en el límite de la significación estadística.
  Últimamente, existe controversia sobre la seguridad a largo plazo del uso de los suplementos de calcio, solos o asociados con vitamina D, por la posible asociación con un aumento del riesgo cardiovascular y de nefrolitiasis.
Mientras que los suplementos de calcio sólo han mostrado un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio, el uso de los suplementos de calcio asociados con vitamina D no se ha asociado a un aumento del riesgo cardiovascular.
Sin embargo, estos datos son muy limitadas ya que provienen mayoritariamente del ensayo clínico de la Women 's Health Initiative (WHI), Calcium plus vitamin D supplementation, donde se permitió
el uso personal de calcio, y cuando se analizan únicamente los datos de las pacientes sin uso personal de calcio sí se observó un aumento de este riesgo, especialmente de infarto agudo de miocardio.
  El uso de suplementos de calcio, solos o asociados con vitamina D, puede tener un balance beneficio-riesgo favorable en los pacientes institucionalizados, pero hay reconsiderar la necesidad de este tratamiento, especialmente en la población general y cuando la ingesta de calcio y vitamina D son adecuados.
http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/butlleti_informacio_terapeutica/documents/arxius/BIT_v25_n09_2014.pdf

redGDPS. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes.

En España, según datos del estudio Di@bet.es, un 13,8 % de la población adulta padece diabetes y un 14,8 % algún tipo de prediabetes (intolerancia a la glucosa [ITG], glucemia basal alterada [GBA] o ambas). Puesto que la detección precoz de la prediabetes puede facilitar la puesta en marcha de medidas terapéuticas que eviten su progresión a diabetes, consideramos que las estrategias de prevención en las consultas de Atención Primaria y especializada deberían consensuarse. La detección de diabetes y prediabetes mediante un cuestionario específico (Finnish Diabetes Risk SCore [FINDRISC]) o la determinación de la glucemia basal (GB) en pacientes de riesgo permiten identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad, y es necesario considerar cómo debe ser su manejo clínico. La intervención sobre los estilos de vida puede reducir la progresión a diabetes o hacer retroceder un estado prediabético a la normalidad. Algunos fármacos, como la metformina, también se han mostrado eficaces en reducir la progresión a diabetes, aunque no son superiores a las intervenciones no farmacológicas. Finalmente, a pesar de no existir pruebas sólidas que apoyen la eficacia del cribado en términos de morbimortalidad, sí que ha observado una mejora de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Tras la valoración de las recomendaciones de las sociedades científicas internacionales, el Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes ha elaborado unas recomendaciones que han sido consensuadas con:

Sociedad Española de Diabetes (SED)
Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)
Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP)
Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC)
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)
Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG)
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC)
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS)

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  Prediabetes · Posicionamiento

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•   Consenso

Docencia Rafalafena. Atención inicial al paciente con disnea aguda

ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE CON DISNEA AGUDA – II
ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE CON DISNEA AGUDA – II

Agora docente. Diplopía, ¿Cómo enfrentarnos a ella?

En este caso se trata de una mujer joven de 38 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés,  quien 72 horas previas sufrió de forma accidental un traumatismo en la zona parietal derecha, posteriormente a las 48 horas inicia un cuadro de diplopía que afecta la marcha por lo que consulto a su centro de referencia siendo derivada al hospital más cercano.

A su llegada en el servicio de urgencias la paciente se encuentra en condiciones clínicas estables, con TA 110/80 mmHg, Fc 80, SaO2 basal 99%, normocoloreada, hidratada, consciente. En la prueba del cover test se coloca de manifiesto una diplopía binocular derecha, con afectación de la mirada hacia abajo y a la derecha, acompañada de lateralización de la cabeza hacia la izquierda. Púpilas simétricas, normoreactivas. No nistagmo. En la exploración neurológica no presenta Focalidad neurológica aparente.

En vista de lo mencionado anteriormente tras comentar el caso con adjuntos de guardia, solicitamos valoración con el Serv. De Oftalmología quien revalora a la paciente y se establece como orientación diagnóstica tomando en cuenta en antecedentes traumático y la clínica actual una posible lesión del IV par craneal. El caso también fue comentado con el Serv. de Radiólogía de guardia para la realización de un TAC craneal sin contraste el cual fue normal. En función de ello se decidió la paciente fuera revalorada en unas semanas nuevamente por oftalmología. Por el momento actual sólo es portadora de oclusión ocular en el ojo no dominante. (Nota: Mas adelante en Comentarios publicare diagnostico final y evolucion)

PUNTOS CLAVES a considerar frente a un paciente con Diplopía:

• La mayoría de las diplopías son binoculares y se deben a una alteración en la alineación de los ejes visuales.
• El cover test es el método diagnóstico que nos permite distinguir una diplopía monocular de una binocular.
• En el caso de una diplopía binocular debe realizarse una exploración neurológica que incluya la exploración de todos los pares craneales.
• En gente joven deben descartarse enfermedades neurológicas como la miastenia grave, sobre todo en caso de que la diplopía se presente junto a una ptosis palpebral, y la esclerosis múltiple.
• En pacientes de mayor edad, las causas más frecuentes son la mononeuropatía diabética del III par y los accidentes cerebrovasculares.
• En caso de paresia del III par con afectación pupilar, debe descartarse la presencia de un aneurisma de carótida interna.

Diplopia from Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Menorca

¿Aquarius o Sueroral?. Blog de Urgencias HG Castellón.

La siguiente respuesta me parece muy clara y sencilla: ¿Porqué no hay que dar Aquarius ni otros sueros para deportistas a los niños con vómitos o diarrea? Cuando un niño sufre una gastroenteritis (vómitos y diarrea), la complicación principal que puede aparecer es la deshidratación. Sin que uno tenga vómitos ni diarrea, el cuerpo va eliminando agua poco a poco, a través de la respiración, del sudor y de la orina. Cuando se vomita la mayor parte de lo que se bebe, no podemos reponer esas pérdidas. Cuando se tiene diarrea puede perderse más líquido del que se toma por vía oral. Y con ese líquido se pierden sales. Para que el cuerpo retenga agua necesita sales.
 Por eso cuando en una gastroenteritis reponemos la pérdida de líquidos con agua, manzanilla, o cualquier otra bebida sin sales el resultado es que lo mismo que entra por arriba sale por abajo. Antiguamente se recurría a la limonada alcalina (un litro de agua, el zumo de medio limón, 1 cucharada de azúcar, una pizca de sal y de bicarbonato). Hoy en día casi no se usa, porque una pizca de sal y bicarbonato no es una medida fiable en absoluto y puede desencadenar el mismo problema que vamos a describir para las bebidas isotónicas.

En la actualidad mucha gente (incluso algunos médicos) recomiendan bebidas isotónicas “tipo Aquarius®”. Hay que entender un pequeño matiz antes de hacerlo. La mayoría de las deshidrataciones no son graves. Por lo que en la práctica se podrían re-hidratar con lo que se quiera. Pero las deshidrataciones graves se diferencian fundamentalmente en dos grupos a la hora de tratarlas: Hiponatrémicas e hipernatrémicas. (con poca sal o con exceso de sal -más concretamente con exceso de sodio-).

El tratamiento en una deshidratación que no permite aportar bastante líquido por boca es poner un suero intravenoso por el que introducimos el agua, el azúcar y las sales necesarias para que el cuerpo aguante hasta que ceda la gastroenteritis. Lo más habitual es la deshidratación con poca sal, que evoluciona muy bien cuando le ponemos un suero intravenoso con el ritmo usual en cualquier servicio de urgencias. Sin embargo en la deshidratación con exceso de sal (exceso de sodio), que es menos frecuente, cuando le ponemos un suero al ritmo habitual puede acumular más líquido de lo normal en el cerebro (edema cerebral) aumentando la presión dentro del cráneo, lo que produce un empeoramiento del paciente, que si no se detecta puede acabar llevando a la muerte. Es la principal causa de muerte por gastroenteritis en países desarrollados. ¿Cual es el problema de las Bebidas isotónicas?

El Aquarius® y similares están diseñadas para reponer las pérdidas de líquido y sales a través del sudor (el ejercicio físico, son para eso, su publicidad es para eso, se venden para eso y van bien para eso), mientras que en una gastroenteritis las pérdidas de líquido son a través del intestino. En el sudor el mineral más abundante con diferencia es el sodio, mientras que las secreciones intestinales tiene menos sodio que el sudor y más potasio. Por eso la composición de sales de los sueros para re-hidratar en gastroenteritis que venden en las farmacias y el de las bebidas isotónicas es muy diferente:

Aquarius®                          Recuperation®

Cloro (Cl)            240                                     134

Sodio (Na)          220                                     137

Potasio (K)           22                                       79

Es decir la composición de sodio y cloro en las bebidas isotónicas es casi el doble que en los sueros de farmacia y la de potasio es 3,5 veces menor. Dicho de otro modo, que no tienen nada que ver. Y si en una deshidratación grave se toman grandes cantidades de bebidas isotónicas el aporte de sodio es casi el doble que el de las soluciones de farmacia. Algún “espabilado” ante esto dice: pues puedo tomar Aquarius® mezclado con casi la misma cantidad de agua y así la concentración de sodio es prácticamente la misma que con las bebidas de farmacia. Pero en ese caso el aporte de potasio es 7 veces menor del adecuado. Un descenso en las cifras de potasio puede provocar otros problemas (deshidratación celular, calambres, alteraciones cardiacas…)

En resumen: Hoy día existen soluciones de farmacia (Bioralsuero®, Citoral Junior®, Recuperation ®…) para usar en la deshidratación por vómitos o diarrea, que ya venden preparadas, con sabores tan aceptables como las bebidas isotónicas y que evitan problemas serios. Se puede hacer bien o mal.

Fuente: www.mipediatraonline.com

AMF-SEMFyC: Cómo mejorar la eficiencia en las reuniones de equipo

Puntos clave

• La reunión cuenta con uno o varios responsables y ha sido diseñada previamente.
• Convocatoria: los profesionales la conocen con anticipación.
• Los objetivos y el orden del día son conocidos por los asistentes y han podido participar en su diseño, si es posible.
• Comienza puntualmente.
• Duración adecuada a los objetivos y expectativas.
• Existe buena participación.
• El dinamizador ordena las intervenciones y facilita el cumplimiento de los objetivos iniciales.
• La reunión responde a las expectativas de organizadores y participantes.
• Finaliza a la hora prevista.
• Resumen final que incluye conclusiones y tareas definidas.
• Evaluación de la reunión concretando áreas de mejora. 
• http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1387

Docencia en Algemesí. Profilaxis y Tratamientos Antibióticos en Odontología

 Según estudios, un 10 % de los antibióticos prescritos en Atención Primaria son por procesos odontológicos. La experiencia nos hace pensar que tal vez algo más, con el agravante que la mayoría de estas prescripciones proceden del ámbito privado ya que la odontología no está dentro de las prestaciones de nuestro sistema de salud.

    ¿Debemos, pues, hacer esas recetas del dentista que nos aparecen por la consulta con asiduidad? Y si hacemos las recetas, ¿cuándo y qué antibióticos son los indicados para tratar los distintos procesos odontológicos? En cuanto a la profilaxis, ¿qué pacientes son subsidiarios de ella? En Reino Unido, la NICE hace dos años aconsejó no hacerla en ningún caso. Pero en caso afirmativo, ¿cómo realizarla?

    A raíz de un caso real, se fue intentando dar respuesta a todos estas preguntas.

    Os dejamos la presentación, esperando pueda ser de vuestro interés.

Profilaxis y tratamientos antibióticos en odontología from Alberto Pedro Salazar
http://docenciaalgemesi.blogspot.com.es/2015/01/profilaxis-y-tratamientos-antibioticos.html 

Urgencias H.G.Castellón. Betabloqueantes en la Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es una patología de alta incidencia tanto en las urgencias hospitalarias como en las consultas de cardiología y atención primaria, con una gran carga asistencial y repercusión en el gasto sanitario (hasta un 2% de los costes totales).
Existen varias clasificaciones de IC, pero en la actualidad se ha resumido dividiéndola en relación a la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo, por una parte en IC con función sistólica deprimida (ICCS) y por otra en IC con función sistólica conservada (ICCD).
En la ICCS el tratamiento clásico de digital y diuréticos no ha aprobado su impacto sobre la mortalidad, pero la aparición y uso de la inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECAs) así como de los betabloqueantes (BB) si que puede lograr este beneficio.
El uso de BB en la ICCS debería ser una práctica clínica habitual, pero aunque sabemos de su beneficio, diversos temores provocan, en general, que su utilización sea insuficiente en relación al numero de pacientes en los que estaría indicado, así mismo, en muchas ocasiones ideas preconcebidas sobre los efectos secundarios de los BB, nos inducen a una prescripción de una dosis menor de la indicada.

Manejo terapéutico

Siempre es necesario individualizar las medidas a tomar. Previamente a plantearnos el tratamiento, debemos estratificar el riesgo del paciente según el grado de severidad y los diferentes estadios evolutivos, desde el tipo A: cardiopatías estructurales con riesgo de IC al estadio D: pacientes con disfunción ventricular, con síntomas severos y refractariedad al tratamiento farmacológico.
La manera más básica de valorar la situación clínica es considerando el grado funcional a través de la clasificación de la NYHA para la disnea.
 

También debemos valorar la etiología de la IC, si existe causa de los episodios de descompensación, no olvidando que las circunstancias concomitantes como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la ingesta de alcohol, la obesidad, la broncopatía asociada... pueden dificultar el control.

Fármacos

Diuréticos

Son necesarios para reducir con rapidez los síntomas secundarios a la retención hidrosalina, su uso es indiscutible, aunque carecen de estudios que demuestren su efecto sobre la morbi-mortalidad.
Los más utilizados son las diuréticos de asa o tiazidas y hay que realizar un seguimiento de la función renal y los electrolitos principalmente en personas de edad avanzada, insuficiencia renal y toma concomitante de antiinflamatorios.

Digital

Es el fármaco más histórico en la terapéutica de la IC, debido a su efecto cardiotónico. Numerosos estudios han demostrado que no tiene ningún impacto sobre la mortalidad, aunque si ha demostrado reducir los ingresos hospitalarios en un 30%, por lo que el fármaco continua siendo útil para mejorar síntomas y tolerancia al ejercicio.
La clásica indicación de la Digital en IC con fibrilación auricular (FA) para el control de la frecuencia está en desuso, pues los BB son más efectivos, ya que controlan la frecuencia en reposo y en ejercicio, aportando un beneficio sobre la morbi-mortalidad.

Inhibidores de la aldosterona

Su uso en la IC está basado en el aumento de la estimulación del sistema renina-aldosterona, observando con su utilización una reducción de la mortalidad y de las hospitalizaciones y una mejoría en la calidad funcional, en pacientes sintomáticos con disfunción sistólica.
Tenemos la Espironolactona y la Eplerenona esta última que ha demostrado su eficacia en el postinfarto. Hay que realizar seguimiento de los niveles de K por el riesgo de hiperpotasemia con su utilización.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Debido a sus propiedades vasodilatadoras mixtas (arteriales y venosas) logran reducir la morbi-mortalidad. Se deben dar a todo paciente con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, independientemente de los síntomas (ya que han demostrado eficacia tanto en sintomáticos como en asintomáticos), siempre que no estén contraindicados y pautando dosis progresivas hasta alcanzar las máximas posibles.

Antagonistas de la Angiotensina

Similares características que los IECAs, con la particularidad de que son mejor tolerados.

Betabloqueantes

Aunque los BB son fármacos que han probado su eficacia en el tratamiento de la IC, según el reciente registro Europeo The EuroHeart-Failure su uso es menor del previsto, tanto en monoterapia como en asociación.
Una posible causa es el llamado efecto bifásico, en un inicio el bloqueo de los receptores beta puede llevar a una disminución del gasto cardiaco y a un aumento de las resistencias periféricas con un aumento de la presión capilar y por lo tanto un agravamiento de la disnea y de la situación funcional, pero con posterioridad, la falta de estímulo sobre los receptores produce un aumento de estos junto con una mejoría de la función contráctil tanto sistólica como diastólica, asociado a su acción antiisquémica y bradicardizante, con un efecto antiarrítmico y antianginoso al disminuir el consumo de oxigeno miocárdico.
En resumen, pueden producir un inicial deterioro de la función miocárdica para conseguir un beneficio a largo plazo, notando la mejoría en los síntomas a partir del tercer mes de tratamiento.
En la literatura hay diversos estudio de uso de los BB en la IC, con diversos BB de los cuales hay que recomendar 4:
- El Carvedilol, BB no cardioselectivo, pero con efecto vasodilatador, antioxidante y con un buen perfil metabólico ya que aumenta la sensibilidad a la insulina y no modifica los lípidos. Su beneficio sobre la supervivencia y reduciendo los ingresos hospitalarios ha sido probado en pacientes tratados sintomáticos con fracción de eyección inferior al 25%.
- El Bisoprolol, BB cardioselectivo también ha demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia y la calidad de vida.
- El Metoprolol succinato, BB cardioselectivo lipofílico sin actividad simpaticomimética intrínseca también ha demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia y la calidad de vida.
- El Nebivolol, BB cardioselectivo que no posee acción estabilizante de membrana ni presenta actividad simpaticomimética intrínseca, pero si asocia un efecto vasodilatador prolongado. En el estudio SENIORS ha demostrado una disminución de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios en pacientes de edad avanzada (>75 años) con IC crónica estable, presentando además un buena tolerancia y efectos secundarios similares a placebo.

Pautas de inicio del tratamiento con betabloqueantes

Se puede iniciar el tratamiento en pacientes que ya lleven el resto de fármacos señalados (IECAs, ARA II, Antialdosterónicos y diuréticos) ya que su efecto beneficioso es adicional.
La titulación inicial debe ser con dosis baja y ascendente de forma progresiva del BB elegido, hasta intentar alcanzar dosis máxima según tolerancia del paciente ( en intervalos de 2 semanas se inician los efectos secundarios, por lo que se podría doblar o subir más lentamente la dosis según el efecto observado).
En ocasiones elevaciones transitorias del diurético coincidiendo con la titulación del BB pueden evitar el fenómeno bifásico.
Se debe vigilar periódicamente la aparición de bradicardia o bloqueo AV, así como la broncopatía severa y el asma (grados leves-moderados podría probarse la tolerancia a BB cardioselectivos).
Carvedilol: dosis de inicio 3,25 mg cada 12 horas; dosis objetivo 25 mg cada 12 horas.
Bisoprolol: dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis objetivo 10 mg en desayuno.
Nebivolol: dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis objetivo 10 mg en desayuno.
Metoprolol succinato: dosis de inicio 12,5-25 mg en desayuno; dosis objetivo 200 mg en desayuno

Viletanos. Rodilla Dolorosa

Marina Ruiz Bravo (R1 MFyC) resume las patologías más prevalentes que cursan con gonalgia y que presentan gran incidencia en Atención Primaria. Acompañó su exposición con dos vídeos, uno que nos recuerda las estructuras anatómicas y otro en el que se explica la exploración de la rodilla.

Puntos Clave:

1. La prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática en España es del 10,2% de la población adulta.
2. En adolescentes y adultos jóvenes deportistas lo más frecuente es el dolor fémoropatelar (incidencia de 10-40% en deportistas).
3. La localización de la zona dolorosa en la rodilla según sea anterior, lateral, medial o posterior nos orientará hacia el diagnóstico de la causa dolorosa.
4. Según sea la orientación diagnóstica puede ser neceario la realización de pruebas complementarias: analíticas (hemograma, VSG, PCR, FR, ac.úrico..), radiografía, ecografía o una RNM.

http://viletanos.blogspot.com.es/2015/01/150121-rodilla-dolorosa.html

Sesiones Alza. Epistemonikos en Socialbiblio

Epistemonikos: la manera más rápida y eficiente de encontrar evidencia from SocialBiblio
 Como en sesiones anteriores hemos aprovechado el material que de forma desinteresada nos proporciona la estupenda iniciativa de Socialbiblio para conocer Epistemonikos
Se trata de un recurso de la Universidad Católica de Chile que consiste en un metabuscador de revisiones sistemáticas (RS) en ciencias de la salud.
Existen otros recursos como Tripdatabase o Pubmedhealth que también facilitan la localización de RS pero Epistemonikos además de usar un sistema sencillo de búsqueda permite realizar la búsqueda en varios idiomas entre ellos en español.
A diferencia de los dos recursos anteriores permite obtener las referencias de los estudios primarios en que se basan las RS y proporciona una "matriz" con todos ellos que  puede resultar muy útil para  autores de RS o de Guías de Práctica clínica por ejemplo.
En la web de SocialBiblio  podemos acceder al Webinar de la exposición de  Gabriel Rada sobre Epistemonikos 

(JAMA Intern Med) El uso de metadona en dolor no oncológico se asocia a un aumento de la mortalidad. Est. Observacional.

 Conclusiones y relevancia el aumento del riesgo de muerte observado en pacientes que reciben metadona en este estudio de cohorte retrospectivo, incluso para dosis bajas, apoya las recomendaciones que no debería ser un fármaco de primera elección para el dolor no oncológico.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2091400

(Docencia Rafalafena) Abordaje del paciente somatizador en AP. Sesión Clínica.

https://rafalafena.wordpress.com/2015/01/21/sesion-abordaje-del-paciente-somatizador-en-atencion-primaria/

Hemos leído. Actualización del tratamiento para el dolor neuropático en adultos: revisión sistemática y meta-análisis

http://www.hemosleido.es/2015/01/21/actualizacion-del-tratamiento-para-el-dolor-neuropatico-en-adultos-revision-sistematica-y-meta-analisis/

 
El dolor neuropático ha sido definido como “dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o de una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”. Los pacientes que lo sufren, comparado con otros dolores crónicos, presentan promedios mayores de dolor, menor calidad de vida relacionada con la salud, precisan más medicación y refieren menos alivio con el tratamiento.
 
La presencia de nuevos tratamientos farmacológicos, ensayos clínicos y estándares de calidad para la evaluación de las pruebas justifican una actualización de las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático.
 
Utilizando la clasificación de las recomendaciones GRADE, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, a través de su grupo de trabajo específico para el dolor neuropático (NeuPSIG), ha revisado las recomendaciones para su tratamiento farmacológico.
 
NeuPSIG hizo una revisión sistemática y meta-análisis de estudios aleatorizados, doble ciego, que incluían farmacoterapia oral y tópica para el dolor neuropático, tanto estudios publicados en revistas revisadas por pares como ensayos inéditos recuperados de ClinicalTrials.gov y sitios web de las compañías farmacéuticas.
 
Como medida primaria recurren al número necesario a tratar (NNT) para aliviar el dolor en un 50% (NNT se calculó con el método de Mantel-Haenszel de efectos fijos).
 
En el meta-análisis se han incluido 229 estudios. El análisis del sesgo de publicación ha sugerido una sobrevaloración del 10% de los efectos del tratamiento. Los estudios publicados en revistas revisadas por pares lograron mayores efectos del tratamiento que el obtenido en los estudios no publicados.
 
Los resultados fueron en general modestos:
 
- los NNT combinados fueron 6,4 (IC95%: 5,2-8,4) para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incluyendo principalmente la duloxetina (nueve de 14 estudios); 7,7 (IC95%: 6,5 – 9.4) para pregabalina; 7,2 (IC95%: 5,9 – 9,21) para la gabapentina, incluyendo gabapentina de liberación prolongada y enacarbil; y 10,6 (IC95%: 7,4 – 19,0) para los parches de alta concentración de capsaicina.
 
- los NNT fueron peores para los antidepresivos tricíclicos, opioides fuertes, tramadol y la toxina botulínica A, e indeterminado para los parches de lidocaína.
 
Basándose en las recomendaciones GRADE, la calidad final de la evidencia fue moderada o alta para todos los tratamientos, excepto para los parches de lidocaína; la tolerabilidad y seguridad fueron mayores para los fármacos tópicos; y el coste fue menor para los antidepresivos tricíclicos y tramadol.
 
Estos hallazgos permiten:
 
- una fuerte recomendación para el uso y propuesta como tratamiento de primera línea en el dolor neuropático para los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la pregabalina y la gabapentina
 
- una recomendación débil para el uso y propuesta como segunda línea para los parches de lidocaína, parches de alta concentración de capsaicina y tramadol
 
- y una recomendación débil para el uso y propuesta como tercera línea de opioides fuertes y toxina botulínica A.
 
Los agentes tópicos y la toxina botulínica A se recomienda sólo para el dolor neuropático periférico.<   —————————————————————————————————
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Recientemente, la Agencia Española del Medicamento ha publicado el documento Utilización de medicamentos antidepresivos en España durante el periodo 2000-2013, donde comentan que la amitriptilina ha sobrevivido y no ha disminuido su uso, como en el resto de los antidepresivos tricíclicos, probablemente por la recomendación para su uso en dolor neuropático que proponen diversas guías de práctica clínica.
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Así mismo, la duloxetina es un antidepresivo con indicaciones terapéuticas variadas, como el tratamiento del dolor asociado a neuropatía periférica diabética. Su consumo se ha incrementado de 1,0 DHD en el año que se comercializó (2006) a 5,3 DHD en el año 2013.

Preevid. Tromboprofilaxis de los pacientes médicos (no quirúrgicos) con los nuevos anticoagulantes orales.

Tras la revisión realizada no se pueden establecer conclusiones en cuanto a la indicación de algunos de los nuevos fármacos anticoagulantes como tromboprofilaxis en pacientes con patología médica y criterio de iniciar este tratamiento profiláctico: las guías de práctica clínica y sumarios de evidencia revisados no los incluyen entre los agentes terapéuticos recomendados y, en base a los estudios realizados su utilización a corto plazo (habitualmente durante el periodo del ingreso hospitalario), su uso, frente a la heparina de bajo peso molecular enoxaparina, no aporta beneficios y se asocia a un mayor riesgo de sangrado.
En las fichas técnicas de los nuevos fármacos anticoagulantes rivaroxaban⁽¹⁾, dabigatrán⁽²⁾ o apixaban⁽³⁾ de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios o en el informe de posicionamiento terapéutico publicado por el Ministerio de Sanidad en diciembre de 2013⁽⁴⁾ no se incluye entre las indicaciones terapéuticas su utilización para la profilaxis primaria de la enfermedad tromboembólica en pacientes médicos.
En las diferentes guías de práctica clínica^(5-12) y sumarios de evidencia^(13,14) que abordan el tratamiento farmacológico a utilizar como tromboprofilaxis en pacientes médicos tampoco se recomiendan los nuevos anticoagulantes para esta indicación.
La búsqueda en la base de datos de estudios Medline y Embase ha identificado dos ensayos clínicos aleatorios (ECAs)^(15,16) en los que se evalúa la efectividad de los anticoagulantes apixaban o rivaroxaban frente a enoxaparina para la prevención de eventos trombóticos en pacientes médicos. En ambos estudios se compara el tratamiento prolongado con los nuevos anticoagulantes orales (35+/-4 días con rivaroxaban⁽¹⁵⁾ y 30 días con apixaban⁽¹⁶⁾) y el tratamiento de duración estándar con enoxaparina (10+/-4 días⁽¹⁵⁾ y entre 6 y 14 días⁽¹⁶⁾):

• En el ECA más reciente (ensayo MAGELLAN)⁽¹⁵⁾, 8101 pacientes ≥ 40 años de edad hospitalizados por patología médica aguda en las últimas 72 horas fueron asignados al azar a recibir rivaroxaban 10 mg/24 horas por vía oral durante 35 días más placebo por vía subcutánea durante 10 días o enoxaparina 40 mg por vía subcutánea/24 horas durante 10 días más placebo por vía oral durante 35 días. 

La variable de resultado primaria de eficacia fue la combinación de trombosis venosa profunda (TVP) proximal asintomática, TVP sintomática proximal o distal, embolismo de pulmón (EP) sintomático no mortal o muerte relacionada con tromboembolismo venoso (TEV) hasta el décimo día (prueba de no inferioridad) y hasta el día 35 (prueba de superioridad). La variable de resultado principal de seguridad fue la combinación de hemorragia grave o hemorragia no grave pero clínicamente relevante. En los primeros 10 días, se produjo un evento de resultado primario de eficacia en el 2,7% de los que recibieron rivaroxaban o enoxaparina (riesgo relativo [RR] con rivaroxaban 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,71 a 1,31). Un evento de resultado primario de seguridad fue significativamente más frecuente en el grupo tratado con rivaroxaban (2,8% frente al 1,2%; RR 2,3  [1,63-3,17]). 

En el día 35 había ocurrido un evento de resultado primario de eficacia en el 4,4% de los pacies del grupo tratado con rivaroxaban y en el 5,7% de los del grupo tratado con enoxaparina (p = 0,02; número necesario a tratar con rivaroxaban [NNT] 77; RR con rivaroxaban 0,77; IC 95%: 0,62-0,96). Mientras, un evento de resultado principal de seguridad fue significativamente más frecuente en el grupo tratado con rivaroxaban (4,1%  frente al 1,7%  de los del grupo tratado con enoxaparina; número necesario para dañar con rivaroxaban [NND] 41; RR con rivaroxaban del 2,5 [1,85– 3,25]).

• En el segundo ECA, denominado ensayo ADOPT⁽¹⁶⁾, 6528 pacientes con enfermedad aguda y la estancia hospitalaria esperada de ≥ 3 días se aleatorizaron a recibir tratamiento con apixaban 2,5 mg por vía oral dos veces al día durante 30 días o enoxaparina 40 mg por vía subcutánea una vez al día durante 6-14 días. En  este  caso la variable de resultado de eficacia primaria fue la composición de muerte debido a TEV, embolia pulmonar, TVP sintomática o TVP proximal asintomática, a los 30 días. Comparando apixaban frente a enoxaparina, entre los 4495 pacientes en los que se pudo evaluar la variable primaria de resultados (2211 en el grupo de apixaban y 2284 en el grupo de enoxaparina)  ocurrió un evento trombótico en el 2,71% versus el  3,06% (RR de apixaban 0,87; IC 95%: 0,62-1,23). Por otra parte se produjo una hemorragia grave, variable principal de seguridad,  en el 0,47% de los paciente tratados con apixaban y en el 0,19% de los tratados con enoxaparina (p = 0,04; NND 357; RR de apixaban 2,58 [1,2 a 7,24])

Los datos aportados por el ensayo ADOPT (apixaban) y los preliminares del estudio MAGELLAN (rivaroxaban) fueron combinados y analizados en una revisión sistemática (RS) publicada en septiembre de 2012⁽¹⁷⁾. La revisión se planteaba como objetivo evaluar la efectividad para la prevención del TEV de los nuevos anticoagulantes orales frente al tratamiento farmacológico estándar. El análisis de los resultados muestran que, en comparación con los pacientes tratados con enoxaparina, el RR del tratamiento con apixaban/rivaroxaban del resultado primario durante el período de tratamiento prolongado fue de 0,79 (IC 95%: 0,66-0,94), y el RR para el resultado primario durante el período de tratamiento a corto plazo fue 1,03 (IC 95 %: 0,81-1,31). Para la variable de resultado hemorragia grave durante el período de tratamiento prolongado, el RR de apixaban/rivaroxaban fue de 2,69 (IC 95%: 1,65-4,39) en comparación con el tratamiento con enoxaparina. Para hemorragia grave durante el período de tratamiento a corto plazo, el RR fue de 2,01 (IC del 95%: 1,10-3,65) a favor de la enoxaparina.
En el documento se concluía que en pacientes agudos con enfermedades médicas, la tromboprofilaxis prolongada con uno de los nuevos anticoagulantes ofrece mayor protección que el tratamiento regular de corto plazo con enoxaparina. Sin embargo, este tratamiento no muestra un efecto beneficioso adicional durante el periodo de duración estándar del tratamiento profiláctico y se asocia significativamente con un mayor riesgo de hemorragia grave, en el tratamiento a largo y corto plazo, en comparación con enoxaparina.
A este respecto destacar que algunos de los autores de esta RS plantean su relación con la industria farmacéutica y que habría que tener en cuenta para evaluar la relevancia clínica de los datos aportados, la necesidad de administrar un tratamiento profiláctico prolongado en los pacientes médicos (otra RS de 2012⁽¹⁸⁾ en la que también se evalúan ECAs referenciados concluye al respecto que la evidencia disponible no revela que la administración rutinaria de tromboprofilaxis tras el alta sea beneficiosa para los pacientes ingresados por una enfermedad médica).
Se señala además, que se ha localizado una revisión narrativa de 2013⁽¹⁹⁾ en la que se revisa el papel de los nuevos anticoagulantes en la tromboprofilaxis de pacientes médicos y tras analizar de forma detallada los estudios publicados sobre el tema se establece como conclusión que, en este momento, no hay indicación para utilizarlos como tromboprofilaxis en pacientes médicos agudos hospitalizados.

Referencias (19):

1. Ficha técnica de Xarelto (rivaroxaban). Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
2. Ficha técnica de Pradaxa (dabigatran). Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
3. Ficha técnica de Eliquis (apixaban). Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
4. Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
5. Thromboprophylaxis in hospitalized medical patients.Thrombosis Canada, 2013. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
6. Jobin S, Kalliainen L, Adebayo L, Agarwal Z, Card R, Christie B, Haland T, Hartmark M, Johnson P, Kang M, Lindvall B, Mohsin S, Morton C. Venous thromboembolism prophylaxis. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Nov. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
7. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, Cook DJ, Balekian AA, Klein RC, Le H, Schulman S, Murad MH; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-226S. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
8. Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Starkey M, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):625-32. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
10. National Collaborating Centre for Acute and Chronic Conditions. Venous thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jan. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
11. Finnish Medical Society Duodecim. Prevention of venous thromboembolism. In: 29929 [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2010 Sep 5. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
12. National Health and Medical Research Council. Clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to Australian hospitals. Melbourne: National Health and Medical Research Council; 2009. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
13. Pai M, Douketis JD. Prevention of venous thromboembolic disease in medical patients. This topic last updated: Nov 07, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
14. Dynamed Editorial Team. Deep vein thrombosis (DVT) prophylaxis for medical patients.Updated 2014 Dec 19. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
15. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR, Haskell L, Hu D, Hull R, Mebazaa A, Merli G, Schellong S, Spyropoulos AC, Tapson V; MAGELLAN Investigators. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2013 Feb 7;368(6):513-23. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]
16. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, Haas SK, Merli G, Knabb RM, Weitz JI; ADOPT Trial Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med. 2011 Dec 8;365(23):2167-77. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]
17. Albertsen IE, Larsen TB, Rasmussen LH, Overvad TF, Lip GY. Prevention of venous thromboembolism with new oral anticoagulants versus standard pharmacological treatment in acute medically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Drugs. 2012 Sep 10;72(13):1755-64. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]
18. Sharma A, Chatterjee S, Lichstein E, Mukherjee D. Extended thromboprophylaxis for medically ill patients with decreased mobility: does it improve outcomes? J Thromb Haemost. 2012 Oct;10(10):2053-60. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]
19. Cohen AA, Rider T. NOACs for thromboprophylaxis in medical patients. Best Pract Res Clin Haematol. 2013 Jun;26(2):183-90. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]

Blog Sin esteoscopio. Guía de Facebook para médicos

En realidad el título debería ser “Miniguía con 3 tips para médicos que usan Facebook: listas de amigos, suscripción a páginas y cómo guardar contenido para más tarde”.
El riesgo de hacer entradas como ésta es que en poco tiempo se vuelven obsoletas. Además, en algunos países está muy restringida la interacción de médicos con pacientes en Facebook. Pero bueno, si les sirve de algo ya habrá cumplido el objetivo.
http://www.sinestetoscopio.com/guia-de-facebook-para-medicos/

(Sala de lectura/Ann Rheum Dis) Estudio MOVES: condroitín sulfato/glucosamina vs celecoxib en artrosis de rodilla

El lector menos avezado en lectura crítica de la literatura habrá comprobado, con desazón, que las recomendaciones de las guías de práctica clínica no sólo no son en muchos casos coincidentes, sino que llegan a ser contradictorias. La causa no es otra que hay muchas guías de práctica clínica que no están basadas en la evidencia y cuya calidad metodológica es infumable. Una prueba de lo que decimos es esta publicación (vía @JuanGrvas) cuyos desalentadores resultados pueden llevarnos a pensar que, en España somos unos zotes en estas lides (poco probable) o que las guías se han utilizado como un instrumento de marketing más, en la que los expertos al dente son una importante pieza de la maquinaria de ventas de determinados medicamentos (más probable).

En el carrusel evidencial se incluyen fármacos como glucosamina y condroitín sulfato cuya polémica promoción no ha sido óbice para unas ventas en nuestro medio más importantes de las que inicialmente cabría esperar, sin olvidar que, más allá de las dudas sobre su eficacia, hay aspectos de seguridad que no conviene desedeñar.

Para reforzar sus débil argumentario, Bioibérica acaba de publicar un ensayo clínico que ha tenido como objetivo comparar la eficacia y seguridad de la asociación condroitín sulfato/glucosamina vs celecoxib en pacientes con artrosis de rodilla y dolor severo. Así que hemos cogido la lupa, hemos escrutado su desarrollo y éstas son nuestras conclusiones…

Metodología: ensayo clínico de no inferioridad, doble ciego (se describe el método de enmascaramiento) en el que 606 pacientes ≥40 años, con artrosis de rodilla de grado 2-3 en la escala de Kellgren-Lawrence y dolor moderado (WOMAC ≥301) fueron aleatoriamente asignados (se describe el método de aleatorización) a un grupo que fue tratado con la asociación condroitín sulfato (400 mg) más glucosamina (500 mg) 3 veces al día, o a otro, tratado con celecoxib (200 mg/día) durante 6 meses. Se excluyeron los pacientes de alto riesgo cardiovascular o gastrointestinal. La variable de resultado principal fue la disminución media del dolor, medida con el índice WOMAC, desde los valores basales hasta los 6 meses. Análisis principal de los resultados por protocolo. Adicionalmente se efectuó un análisis por intención de tratar.

Resultados: el cambio medio ajustado en la escala WOMAC fue de -185,7 (IC95% -200,3 a -171,1; disminución del 50,1%) con la asociación condroitín sulfato/glucosamina y -186,8 (IC95% -201,7 a -171,9; disminución del 50,2%) con celecoxib (resultados completos en tabla 2). Los efectos adversos registrados fueron pocos y se distribuyeron de forma similar entre ambos grupos de tratamiento.

Conclusión de los autores: en pacientes con una artrosis de rodilla dolorosa y buen estado de salud general, la combinación de condroitín sulfato y glucosamina tiene una eficacia comparable a celecoxib en la reducción del dolor, rigidez, limitación funcional y la tumefacción/derrame de la articulación tras 6 meses de tratamiento.

Fuente de financiación: Bioibérica, S.A.

Comentario: la andadura del condroitín sulfato y la glucosamina en España no ha estado exenta de polémica, como ya comentamos en post anteriores (1 y 2) y ha provocado el desafecto de algunos blogueros y no pocos clínicos. Estos fármacos, enmarcados en el grupo denominado condroprotectores o sysadoa han sido promocionados sobre la base de estudios científicos con resultados contradictorios, como admiten los autores del MOVES y, de hecho, sus frágiles cimientos evidenciales han propiciado que queden al margen de suculentos mercados farmacéuticos como el norteamericano, el británico o el australiano (en los que estos productos pueden adquirirse como complementos nutricionales) y que revisiones recientes de gran calado no les den más valor que un placebo, en el tratamiento de la artrosis.

Con estos antecedentes y los resultados del estudio GAIT en el horizonte, con el que la FDA despachó la cuestión hace años y en cuyas conclusiones podemos leer que exploratory analyses suggest that the combination of glucosamine and chondroitin sulfate may be effective in the subgroup of patients with moderate-to-severe knee pain, Bioibérica ha presentado de nuevo sus credenciales con un ensayo clínico frente a celecoxib, de 6 meses de duración y en pacientes muy seleccionados, lo que limita el alcance de sus conclusiones.

La publicación de este estudio ha coincidido con la aparición de una revisión sistemática de la AHRQ que ha evaluado la efectividad de los tratamientos farmacológicos de la artrosis de rodilla. Sus resultados revelan, sorprendentemente, que los tratamientos intraarticulares resultan más eficaces que los AINE lo que se interpreta como fruto del importante efecto placebo que acompaña a cualquier intervención en esta patología y pone de manifiesto la dificultad existente a la hora de valorar la significación clínica -que no estadística- de los resultados de los ensayos clínicos con estos fármacos. Por ende, en la revisión, paracetamol y celecoxib -el comparador del MOVES- no salen muy bien parados.

Recapitulando, tenemos un ensayo clínico sin rama placebo (se aduce para ello problemas éticos) con un comparador manifiestamente mejorable y con unos estrictos criterios de inclusión que dejan fuera a los pacientes que más se podrían beneficiar de la asociación condroitín sulfato/glucosamina, como son aquéllos cuyo riesgo cardio y/o gastrointestinal puede contraindicar -o al menos desaconsejar- el tratamiento con AINE.

Con estas mimbres, creemos que este estudio no hace una aportación significativa ni mueve las recomendaciones de nuestra guía de práctica clínica de cabecera en artrosis la cual, por cierto, sitúa en el core el tratamiento no farmacológico, con el ejercicio físico y la lucha contra la obesidad como objetivos irrenunciables. Una estrategia, dicho sea de paso, bastante acorde con las últimas evidencias. Pero curiosamente, esto no parece preocuparnos tanto…

http://elrincondesisifo.es/2015/01/20/ann-rheum-dis-estudio