Cosas del PAC: Retención aguda de orina

Pues hoy estamos encantadas...La entrada de hoy nos la ha facilitado Aitor Vela, compañero R4 de familia y con el que tengo la suerte de compartir algunas de mis guardias. Aprovechando un caso que atendimos y en el que nos surgieron varias dudas, le propuse a Aitor revisar un poquito el tema y él, que es un tipo muy activo y entusiasta, entró al trapo sin dudarlo...Así que ya veis: ¡tengo una suerte del patín! Es  que esto de contar con residentes me da mucho juego...Y claro, os animamos a todos, residentes y no residentes, a compartir este espacio que pretende ser de todos y para todos...¡Venga, que así aprendemos juntos!
Ah, mila esker Aitor!

Caso clínico

Varón de 79 años pluripatológico con deterioro cognitivo y polimedicado.

IQ de prostatectomía mediante resección transuretral (RTU) en Agosto de 2012 y en seguimiento por Urología.

-Historia clínica: Acude a urgencias del Hospital Donostia por hematuria sin/con coágulos (en informe de médico de Urgencias con coágulos y en el de urología sin) en todas las micciones de un día de evolución sin fiebre, clínica miccional, dolor abdominal ni otro tipo de clínica.

-En la exploración: dolor a la palpación en hipogastrio y ECO portátil de urgencias; se aprecia importante residuo.

-Tratamiento en Urgencias: Se realiza sondaje vesical tras micción espontanea de 250 cc y se extraen 1300 cc de orina hematúrica.

-JD: hematuria y retención urinaria.

-Alta:

-ciprofloxacino 500 cc cada 12 horas 5 días

-sondaje vesical

-Consultas Externas de Alta Resolución de Urología en 10 días.

Después de varias consultas en su MAP, PAC y en Urgencias por hematuria y en relación al sondaje, y tras valoración por el Urólogo se decide retirar el sondaje vesical a las 3 semanas aproximadamente indicado por el urólogo.

El mismo día de la retirada del sondaje, a las horas, acude al PAC por retención urinaria de unas horas de evolución. No refiere más clínica acompañante. En la exploración presenta leve molestia a la palpación en hipogastrio y con mínimo globo vesical. Su mujer refiere que el urólogo le indicó acudir a urgencias para valoración por urología si presentaba nueva retención.

En ese momento, nos surgen unas cuantas dudas:

-1) ¿Derivamos a urgencias para valoración por Urología?

-2) ¿Realizamos el sondaje nosotros y después derivamos o le mandamos a casa manteniendo la consulta de urología que tenía en unas semanas?

-3) ¿Hay que clampar al realizar el sondaje como se hacía antes?

            Y después de esas dudas urgentes, nos planteamos también alguna pregunta como:

¿Tras el sondaje, cuando está indicado el tratamiento antibiótico? ¿Y cuándo es necesaria una analítica urgente para valorar la función renal?

Nosotros lo que decidimos fue derivarle a Urgencias para que le valorara Urología tal y como nos indicó su mujer que le había dicho el urólogo. Decidimos no sondarle en ese momento puesto que llevaba unas horas desde la retención y el paciente no estaba muy sintomático y a la exploración tenía un mínimo globo vesical suprapúbico. Además, pensamos que al acudir a urgencias por retención aguda de orina, la atención es inmediata y antes de meter la pata, por si acaso que lo valorara el urólogo.

Al final en Urgencias no fue valorado por el Urólogo y le realizaron sondaje vesical donde salieron 600 ml de orina clara. Se solicitaron sedimento de orina únicamente (algún leucocito y hematíe con nitritos negativos) y le dieron el alta con sondaje vesical sin tratamiento antibiótico y con nueva cita de urología en 8 días.

Puntos importantes de la búsqueda en Fisterra y UpToDate:

- Si la retención se produce en un paciente con historia previa de prostatismo o cirugía urológica, hay que descartar, a pesar de la posibilidad de micción gota a gota (iscuria paradójica), la afectación renal con hidronefrosis bilateral.

- El tratamiento inicial de la retención aguda de orina (RAO) consiste en la descompresión vesical rápido. Esto se puede lograr por vía uretral o suprapúbica. Los pacientes que se hayan sometido recientemente a cirugía urológica (por ejemplo, la prostatectomía radical o la reconstrucción uretral ) y desarrollar retención aguda no deben tener cateterismo uretral, un primer intento de cateterismo uretral es apropiado para la mayoría de los otros pacientes.

- Analítica: Se debe realizar análisis del sedimento y urinocultivo de una muestra de orina aunque la muestra probablemente estarán disponibles sólo después de la inserción del catéter. La necesidad de realizar otras pruebas de laboratorio viene determinada por la historia clínica del paciente, así por ejemplo se evaluarán los niveles de electrolitos séricos y la creatinina en caso de obstrucción prolongada. No se aconseja cuantificar el antígeno prostático específico (PSA), por el elevado número de falsos positivos.

Dado que la duración de la obstrucción en una RAO es típicamente corta (unas pocas horas, no días), no suele haber tiempo suficiente para que se eleve significativamente la creatinina sérica.

-Técnica del sondaje: Introducción de la sonda con suavidad. La sonda empleada será la sonda Foley de calibre 14 a 16 acodada (dirigida hacia la cara del paciente) salvo:

• Si hay historia previa de resección transuretal de la próstata (RTU) o estenosis uretral se utilizará una sonda de Foley fina 10/12 ch recta.
• Si se sospecha retención por coágulos se empleará una sonda del 20-22 ch, a poder ser de triple vía.

-Se debe realizar un vaciamiento lento para evitar un síncope vaso-vagal y la hematuria ex-vacuo puede producirse al realizar una descompresión demasiado rápida. Antes se recomendaba limitar el drenaje inicial de la orina a 500-1000 ml para reducir las complicaciones de hematuria transitoria, hipotensión y la poliuria postobstructiva, ahora se considera innecesario y además puede aumentar el riesgo de infección del tracto urinario.

-Se valorará ingreso hospitalario o derivación a domicilio. Los criterios de ingreso son:

• Insuficiencia renal.
• Hematuria ex-vacuo.
• Estado febril.
• Punción suprapúbica.
• Obstrucción relacionada con la compresión de la médula espinal o enfermedad maligna.

-La administración de antibióticos profilácticos puede impedir la precipitación de bacteriemia o sepsis por diseminación de gérmenes que contaminan la uretra anterior, aunque hay que tener en cuenta que la profilaxis antimicrobiana promueve el desarrollo de cepas bacterianas resistentes.

Los antibióticos no están indicados tras el sondaje vesical. No se debe mantener antibióticos por el mero hecho de llevar una sonda, y solo se debe tratar si se presenta una infección del tracto urinario clínicamente comprobable.

-Complicaciones del sondaje vesical:

 -Poliuria desobstructiva: puede presentarse ocasionalmente, sobre todo en las retenciones crónicas en las que hay una elevación de urea y creatinina. La forma más común es la diuresis ureica, que ocurre por la retención de urea que provoca una carga osmótica. En este caso, la elevada excreción de urea y agua es autolimitada y requiere generalmente poca atención.

-Hematuria ex-vacuo: el descenso brusco de la presión intravesical en retenciones crónicas puede llevar a la rotura de capilares de la mucosa vesical y provocar una hemorragia profusa. Será preciso colocar una sonda gruesa de triple vía para lavado continuo con agua estéril y extracción de todos los coágulos para evitar fenómenos de fibrinólisis local.

-Hipotensión transitoria: puede ocurrir secundariamente a una respuesta vaso-vagal, y no suele ser relevante.

-Contraindicaciones del sondaje vesical:

1. Nunca se debe sondar un politraumatizado que presente sangre por meato uretral.
2. En caso de prostatitis aguda es aconsejable realizar una punción suprapúbica.

Bueno, como veis, a Aitor le pasa igual que a mí: es adicto a Fisterra y a UpToDate, ¿le pasará lo mismo con el Infac...? En la próxima guardia que hagamos juntos, se lo preguntaré.