Poliuria, ¿cómo estudiarla? Es común en la atención primaria y a menudo puede ser un reto diagnóstico. BLOGUEADO DE INTRAMED.NET

 Adam D Jakes, Sunil Bhandari
BMJ 2013;347:f6772
Investigating polyuria
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La consulta por poliuria es común en la atención primaria y a menudo puede ser un reto diagnóstico que requiere de una cuidadosa consideración. Este artículo proporciona un enfoque estructurado y lógico para investigar la poliuria, pone de relieve la importancia y la pertinencia de varias pruebas, y asesora sobre cuándo derivar a un especialista.

Viñeta clínica: Un paciente 43 años de edad, de sexo masculino, profesor, se presentó a su médico de cabecera con micción frecuente y polidipsia desde hacía seis semanas. Estaba emitiendo grandes volúmenes de orina durante el día y la noche, pero negó disuria o urgencia miccional. Su consumo de líquidos fue de aproximadamente dos litros al día e incluyó dos tazas de té. No tenía antecedentes médicos de interés. Informó que no hubo pérdida de peso, cambios en la visión, o perturbación del intestino, y no tomó drogas, incluyendo medicamentos de venta libre o remedios a base de hierbas. No había antecedentes familiares de diabetes o enfermedad renal. El examen clínico no reveló alteraciones y su presión arterial era de 138/84 mm Hg.

¿Cuál es la siguiente investigación?
La historia clínica
Una historia clínica cuidadosa es esencial para distinguir entre poliuria y el incremento frecuencia urinaria (ver glosario de términos). El volumen de orina puede ser difícil de cuantificar para los pacientes y el uso de las cartas de fluidos (registros de entrada y salida de líquido) puede ser útil con ese propósito. La presencia de los síntomas urinarios se debe establecer, junto con la cronología de la micción (nocturna, durante todo el día, o ambas). Esto puede ayudar a los médicos a distinguir entre las posibles causas y su la relación con los trastornos tubulares frente a anormalidades anatómicas, tales como el síndrome de vejiga hiperactiva o enfermedad prostática en la que están presentes -en lugar de poliuria- el incremento de la frecuencia miccional y la urgencia de micción.


Glosario de términos

• Poliuria: producción de "anormal" grandes volúmenes de orina (> 3 L / día en adultos).
   
• Incremento de la frecuencia urinaria: excesiva necesidad de orinar, lo cual no es normal para el paciente. El volumen total de orina se encuentra dentro de los límites normales.
   
• Polidipsia: sed excesiva es un síntoma de una enfermedad o trastorno psicológico (como resultado del consumo de > 3 L / día).
   
• Nicturia: necesidad de despertar del sueño para orinar (orinar una vez por noche se presume dentro de la normalidad).
   
• Osmolaridad: medición de la concentración de soluto afectada por el contenido de agua, temperatura y presión ambiente. Se puede calcular usando los datos de laboratorio como [2Na + ] + [2K + ] + [glucosa] + [urea] (mmol / L).
   
• Osmolalidad: medición de la concentración de soluto que es independiente de la temperatura y la presión. Esta medición de laboratorio se presenta como el número de moles de soluto por litro (mmol / kg).

La poliuria y polidipsia se experimentan regularmente juntas y comparten causas similares.
Prevalencia de población de las enfermedades que pueden causar poliuria.

• Diabetes: La diabetes mellitus afecta a más de 1 de cada 20 personas en el Reino Unido y es la causa más común de poliuria, tanto en niños como en adultos. ¹ La diabetes se debe sospechar, sobre todo si el paciente tiene una historia asociada de pérdida de peso (diabetes tipo 1) o antecedentes familiares de diabetes (diabetes tipo 2).
   
• Insuficiencia cardíaca: Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden experimentar nocturia, debido a la acumulación de líquido como edema pedal que reingresa a la corriente de la sangre cuando el paciente se encuentra en posición horizontal.
   
• Hipertensión arterial: Los pacientes mayores con hipertensión también pueden tener poliuria nocturna como resultado de los efectos de la hipertensión en la fisiología cardiovascular y renal. ²
   
• Insuficiencia renal: la insuficiencia renal moderada a la enfermedad renal crónica grave tienen una prevalencia de 0,2% en la población general y en ocasiones pueden dar lugar tanto a poliuria como a nocturia ³ Por lo tanto es necesario comprobar si hay hematuria visible o microscópica y descartar causas sistémicas de enfermedad renal (artralgia, erupciones cutáneas y síntomas constitucionales), ya que la evidencia anecdótica sugiere que los pacientes con vasculitis y lupus eritematoso sistémico en ocasiones pueden presentarse con poliuria.

Prevalencia poblacional de las enfermedades que causan poliuria
Frecuentes (> 1 de cada 10)

• Diuréticos / cafeína / el alcohol *
• Diabetes mellitus ¹
• Litio ⁸
• Insuficiencia cardíaca *

Infrecuentes (1 en 100)

• Hipercalcemia ⁶
• Hipertiroidismo ⁹

Raras (1 en 1000)

• Insuficiencia renal crónica ³
• Polidipsia primaria *
• Hipopotasemia *

Muy raras (<1 en 10 000)

• Diabetes insípida ⁷
  * Prevalencia desconocida pero categorizado aproximadamente

Es fundamental recabar una historia acerca del consumo drogas para descartar una causa potencial farmacológica. Pregunte sobre todo acerca de las sustancias que aumentan la producción de orina (diuréticos, litio, alcohol y cafeína), así como medicamentos de venta libre.
El exceso de suplementos de vitamina D puede conducir a hipercalcemia, que puede a su vez causar poliuria y polidipsia. ⁴ Sin embargo, el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias representan al 90% de los pacientes con hipercalcemia. ⁵ La neoplasia maligna está presente en 1.1 a 3.9% de la población general, y la hipercalcemia se desarrolla en hasta 30% de los pacientes con cáncer. ⁶
La diabetes insípida se traduce en la excreción de grandes cantidades de orina diluida y se puede subdividir en dos tipos: central o nefrogénica. Es muy rara, con una incidencia de 3 en 100 000 en la población general. 7
La diabetes insípida central se caracteriza por una falta de producción de la hormona antidiurética (también conocida como vasopresina) causada por la infiltración de o daño a la pituitaria como resultado de un tumor, una trauma de cráneo, neurocirugía, hemocromatosis, o sarcoidosis.
La diabetes insípida nefrogénica se produce cuando los riñones se vuelven insensibles a los efectos de la hormona antidiurética, a menudo debido a trastornos renales adquiridos o al uso terapéutico de litio. Hasta el 40% de los pacientes que toman litio desarrollan diabetes insípida nefrogénica. ⁸
El hipertiroidismo es un trastorno endócrino común que se encuentra en el 1,3% de la población general. 9 Los síntomas provocan de tirotoxicosis (sudoración, intolerancia al calor), lo que estimula la sed y provoca un aumento de los péptidos natriuréticos circulantes resultando en una mayor excreción de sodio y agua y por lo tanto dando lugar a síntomas de poliuria. ¹⁰
Determinar la ingesta diaria de líquidos del paciente para evaluar si excesiva. Esto se puede hacer mediante el uso de un gráfico de balance de fluidos simple que controla la ingesta de líquidos y la producción de orina a través de la días.
La polidipsia primaria es la ingesta excesiva de fluidos, en ausencia de un estímulo fisiológico para beber, causada por un trastorno mental o sed desordenada. Es común entre los pacientes psiquiátricos institucionalizados (6-20%) ¹¹, la prevalencia en la población general es desconocida, pero se cree que es rara. La poliuria durante toda la noche es poco común en esta condición. La polidipsia primaria es difícil de tratar en la comunidad y, debido al riesgo de hiponatremia hipotónica, puede requerir ingreso hospitalario.¹¹
Examen clínico
Registre la presión arterial del paciente, su aspecto general y los signos de deshidratación (turgencia de la piel, relleno capilar, y las membranas mucosas). La presencia de pérdida de peso puede apoyar causas como la diabetes o la enfermedad de la tiroides, mientras que la debilidad muscular puede ser una manifestación de trastornos metabólicos.
El examen clínico rara vez provoca resultados positivos, sin embargo, es importante excluir una hemianopsia bitemporal, que puede ser un signo de un tumor que causa compresión y que conduce a la diabetes insípida central. Si se sospecha una causa central, la derivación a la atención secundaria está indicada para proseguir la investigación con imágenes de resonancia magnética del cerebro y la medición de las hormonas pituitarias.
Palpar el abdomen para detectar masas, sobre todo un riñón agrandado, lo que justificaría una ecografía para descartar hidronefrosis y anomalías del tracto urinario.
Finalmente la poliuria puede ocurrir después de las taquicardias paroxísticas incluyendo el aleteo auricular y la fibrilación. ¹²
La historia y los hallazgos clínicos deberían dirigir las investigaciones y las derivaciones apropiadas.
Investigaciones básicas que puedan dar lugar a un diagnóstico

En atención primaria

• Cartilla de balance de fluidos
• Tira reactiva de orina
• Glucosa en sangre capilar
• Urea sérica, electrolitos y calcio
• Glucosa aleatoria / ayuno o hemoglobina glucosilada (HbA 1c )
• Osmolalidad en orina y plasma
• Electrolitos en orina

En atención secundaria (endocrinología)

• Prueba de deprivación de agua *
• Administración de desmopresina
• Medición de la hormona antidiurética plasmática
• Hormonas de la hipófisis anterior †
• Exploración por resonancia magnética del cerebro / pituitaria

* Análisis de orina y plasma osmolalidades se miden en respuesta a la privación de líquido y la posterior administración de desmopresina (hormona antidiurética).
† Hormona estimulante de la tiroides (TSH), prolactina, hormona luteinizante, hormona estimulante folicular, hormona del crecimiento, hormona adrenocorticotrópica.
Análisis de orina: tira reactiva
La presencia de glucosuria requiere un ayuno o examen de glucemia aleatoria o la determinación de HbA 1c para descartar diabetes. El umbral renal para la glucosa puede ser menor en niños y en mujeres embarazadas, así como en la glucosuria renal cuando las concentraciones normales de glucosa en la sangre incluso producen una tira reactiva positiva. Una concentración de glucosa en sangre venosa puede ayudar a identificar a estos pacientes y ayudar a una mayor investigación y tratamiento.
La presencia de leucocitos o nitritos en conjunto con los síntomas urinarios debe orientar al clínico hacia el diagnóstico de una infección del tracto urinario. Los síntomas específicos tales como disuria y aumento de la frecuencia miccional (sin flujo vaginal o irritación en las mujeres) puede aumentar la probabilidad de una infección del tracto urinario a más del 90%.¹³ La presencia combinada de leucocitos y nitritos en la orina junto con los síntomas clínicos, tiene una sensibilidad de 68 a 88% con un valor predictivo negativo del 84-98%.¹⁴ La mayoría de los estudios han llegado a la conclusión de que una tira reactiva de orina negativa sin síntomas urinarios específicos es suficiente para descartar el diagnóstico de una infección del tracto urinario.^{13 14}
La densidad específica de la orina da una estimación de su concentración y por lo tanto una indicación de su osmolalidad. Una densidad alta o baja específica (normal: 1,010-1,025) debe impulsar la evaluación de la osmolaridad.
Osmolalidad de orina / plasma con electrolitos de orina
La osmolalidad se controla por osmorreceptores en el hipotálamo, que detectan cambios muy pequeños y la liberación de la hormona antidiurética en consecuencia. La hormona antidiurética actúa sobre los conductos colectores para aumentar la reabsorción de agua. Si la producción de la hormona antidiurética es deficiente o el riñón se ha vuelto insensible a ella, tal como en la diabetes insípida, la osmolalidad de la orina será baja, pero la osmolalidad del plasma será alta. En polidipsia primaria, la osmolaridad urinaria será baja, con la osmolaridad del plasma normal o baja.

Análisis de sangre
La glucosa en sangre capilar, la glucosa plasmática y la HbA 1c -capilar de glucosa en sangre son pruebas de detección rápida y fácil que pueden ayudar a determinar si se requieren de otras pruebas complementarias.
Un diagnóstico de diabetes mellitus se puede hacer si el paciente tiene una historia típica (poliuria, polidipsia, pérdida de peso), junto con una glucemia aleatoria o dos test de tolerancia a la glucosa por encima de 11,1 mmol / L, o una glucemia en ayunas superior a 7,0 mmol / L.
Una de HbA 1c de 48 mmol / mol o superior (o> 6,5%) también se puede usar para el diagnóstico de diabetes, si no hay condiciones que excluyan su uso (por ejemplo, en los niños, el uso de esteroides). La diabetes mellitus se puede excluir en gran parte como una causa de la poliuria si la glucosa en plasma en ayunas está dentro del rango normal, sin embargo, esto no siempre es cierto para una HbA 1c normal.¹⁶
Urea, creatinina, y electrolitos (incluyendo calcio):
Estas pruebas simples permiten la evaluación de la función renal y pueden ayudar al diagnóstico. La hipernatremia es un buen marcador de verdadera depleción de agua,¹⁷ mientras que la hipopotasemia, un trastorno electrolítico común, es una causa poco frecuente de la poliuria. Las anormalidades del calcio pueden justificar la determinación de la hormona paratiroidea, fosfato, y mediciones de fosfatasa alcalina para explorar causas subyacentes.
Pruebas de función tiroidea:
La tirotoxicosis ocasionalmente puede causar poliuria, como se describió anteriormente.
Evolución del caso clínico
Una tira reactiva de orina fue negativa con una densidad baja (<1,005). La ausencia de síntomas urinarios hizo una infección del tracto urinario poco probable. La función renal, el calcio y el potasio fueron normales. Un médico nefrólogo recomendó la comprobación de la la osmolaridad de la orina y del plasma. La osmolalidad plasmática fue alta (318 mmol / kg; normal 280-295 mmol / kg), y la osmolaridad urinaria fue baja (150 mmol / kg; normal 300-900 mmol / kg), lo que indica un problema con la capacidad del paciente para concentrar la orina.
Fue remitido a un centro de atención secundaria. Una prueba de privación de agua no tuvo efecto en la osmolaridad urinaria, que se mantuvo baja, lo que excluyó la polidipsia primaria.
La administración posterior de desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética) condujo a un aumento en la osmolalidad urinaria. La concentración de la hormona antidiurética fue baja, lo que confirmó la diabetes insípida.
La tomografía computada y resonancia magnética cerebral, las concentraciones de hormona pituitaria y la detección de autoanticuerpos (anticuerpos arginina vasopresina) fueron negativos.
El paciente fue diagnosticado de diabetes insípida central idiopática, lo que representa aproximadamente el 30% de los casos de diabetes insípida. Fue tratado con 10 g de desmopresina nasal diaria lo que mejoró sus síntomas y normalizó su bioquímica. Su osmolaridad plasmática y el sodio y fueron monitoreados para asegurar que se mantenía una homeostasis de fluidos adecuada.
Puntos de aprendizaje

• En pacientes con aumento de la micción se realizará una historia clínica completa para determinar si se trata de un incremento de la frecuencia urinaria o de poliuria; un gráfico de balance de líquidos en el hogar puede ayudar a hacer esa distinción.
   
• Debe descartarse el uso de drogas (por ejemplo, la cafeína, el alcohol, diuréticos y litio) y la diabetes mellitus en todos los pacientes con poliuria.
   
• La prueba de orina con tira reactiva es útil, y la densidad específica de la orina puede orientar las investigaciones futuras.
   
• La relación osmolalidad de plasma / orina puede ayudar a distinguir entre los diferentes diagnósticos.