lunes, 27 de enero de 2014

Manejo de la HDA no varicosa en Urgencias. Serv. Med. Urgencias Hospital General de Castellón

Este mes se publica en la Revista Emergencias un consenso entre diversas sociedades científicas (SEMES, SEED, SEPD y AEG) sobre el manejo de la Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa (HDANV). La guía, bien contrastada con la evidencia disponible, marca unas pautas claras respecto al manejo de la HDANV en urgencias. Aunque pasamos a resumir los más relevantes para el manejo en Urgencias, es MUY recomendable la lectura completa de la guía.
– Recomendación A1: el manejo adecuado del paciente con hemorragia digestiva requiere la evaluación clínica inmediata e inicio de las maniobras de reanimación apropiadas de manera precoz. Dejando de lado la IOT para los pacientes con nivel de consciencia disminuido, evidente por otro lado, en la guía se recomiendan 2 vías periféricas de calibre grueso, 80mg de Omeprazol ev, sueroterapia con coloides y solicitar 2 concentrados de hematies en reserva a todos los pacientes.
– Recomendación A2: se recomienda el uso de escalas pronósticas como instrumento de soporte para la estratificación precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo de recidiva hemorrágica y muerte. Antes de la gastroscopia, se recomienda el uso de la escala de Glasgow-Blatchford (que tenéis a continuación, y también aquí en versión calculadora online). Una puntuación de 0 (paciente sin ningún signo de gravedad y sin melenas) sugiere que se puede dar el alta hospitalaria al paciente y programarle una gastroscopia ambulatoria en 24-48 horas. El resto de puntuaciones requieren la práctica de una gastroscopia precoz.

– Recomendación A3: la colocación de una SNG debe limitarse a los pacientes con HDA en los que se estime que los hallazgos puedan tener valor diagnóstico o pronóstico. Esto contradice la práctica que recomendaban hasta ahora algunos manuales de Urgencias (como por ejemplo el manual de Toledo en su última edición)
– Recomendación A4: se recomienda transfundir a los pacientes con HDA y valor de hemoglobina < 7 g/dL. Se debe mantener un umbral de transfusión superior en pacientes con hemorragia activa, patología cardiaca o respiratoria grave de base. En concreto, en pacientes cardiópatas con hemorragia activa, se establece el umbral de transfusión en 10g/dl
– Recomendación A5: se recomienda corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda. Dicho tratamiento, sin embargo, no debe retrasar la endoscopia de urgencia. En los pacientes anticoagulados con dicumarínicos se establece que:
· Pacientes con INR en niveles supraterapéuticos y hemorragia activa y/o inestabilidad hemodinámica: plasma fresco congelado (10ml/kg) o concentrado de factores protrombínico.
· Pacientes con INR en niveles supraterapéuticos sin hemorragia activa: VitK, 2 viales ev, dosis única.
· Pacientes con INR en rango: no está indicado revertir.
Por el contrario, en los pacientes con nuevos anticoagulantes, se deben mantener las medidas generales. Se puede considerar el uso de plasma fresco congelado, concentrados de complejo de protrombina, de factor VIIa recombinante. Os recomendamos, a este respecto, la revisión de los nuevos anticoagulantes de este mismo blog.
– Recomendación A6: los agentes procinéticos administrados antes de la endoscopia no deben indicarse de manera sistemática. Pueden ser útiles en pacientes seleccionados para aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia de urgencias.
– Recomendación A7: los pacientes de bajo riesgo, identificados mediante criterios clínicos y endoscópicos, pueden ser dados de alta de manera precoz tras la endoscopia.
– Recomendación A8: puede considerarse el tratamiento con IBP antes de la endoscopia para reducir la frecuencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y, por tanto, la necesidad de terapia endoscópica, pero no debe retrasar la indicación de endoscopia precoz. Una práctica común en los servicios de Urgencias es "esperar a que le haga efecto el IBP" antes de iniciar la endoscopia, lo que se ha demostrado que incrementa las complicaciones y la mortalidad.
La guía es mucho más amplia que este pequeño apunte, por ello os invitamos a descargarla en la web de la revista EMERGENCIAS.
FUENTE: Gallach M, Calvet X, Lanas Á, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, et al. Guía práctica para el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Emergencias. 2013;25:472–81.

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