Dabigatrán asociación con un mayor riesgo de eventos coronarios agudos: meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de no inferioridad.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22231617?dopt=Abstract
El RE-LY sugirió un pequeño aumento del riesgo de infarto de miocardio (IM) con el uso de dabigatrán etexilato frente a la warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Hemos evaluado sistemáticamente el riesgo de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo (SCA) con el uso de dabigatrán.
 El dabigatrán se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio o SCA en un amplio espectro de pacientes contra diferentes controles. Los médicos deben considerar el potencial de estos graves efectos cardiovasculares graves con el uso de dabigatrán.

(BMJ) ¿Son seguras las benzodiacepinas y los opioides en pac con una enferm respiratoria grave? Ojo con la dosis

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g445
Benzodiazepinas y opiáceos en dosis más bajas no se asociaron con un aumento de ingresos o la mortalidad.

Tratamiento hormonal sustitutivo y pancreatitis aguda( Noticias e-butlletí-groc)

El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en mujeres postmenopáusicas se asocia a un aumento del riesgo de pancreatitis aguda, según un estudio de cohortes prospectivo (CMAJ 2014; 27 enero).

A partir de una cohorte de base poblacional en Suecia, se evaluó el uso de THS en unas 31.500 mujeres postmenopáusicas seguidas durante 13 años. Durante un seguimiento total de 389.456 años-persona, se identificaron 237 casos de pancreatitis aguda. Después de ajustar por varias variables, el uso de THS se asoció a un aumento significativo del riesgo de pancreatitis, en comparación con las que nunca habían recibido THS (riesgo relativo de 1,57). El riesgo era más alto en las usuarias de tratamiento sistémico (RR de 1,92) y durante más de 10 años (RR de 1,87). Se ha sugerido que el aumento de triglicéridos inducido por los estrógenos orales, en mujeres susceptibles, podría dar lugar a un aumento del riesgo de pancreatitis, o bien que los estrógenos podrían tener un efecto tóxico directo sobre el páncreas. Los autores concluyen que se debería tener en cuenta este posible riesgo.

(DocenciaRafalafena) Actualización sobre la dosis de inicio de Zolpidem

Recientemente se ha publicado en “Hemos leído” una actualización sobre la recomendación de reducir las dosis de Zolpidem en el tratamiento del insomnio, procedente de una publicación en la Agencia Canadiense de Salud. Ya el año pasado la FDA recomendó reducir las dosis de Zolpidem, a lo que ahora se suman otros estudios. En España, todavía no se han notificado estas recomendaciones, a pesar de comprobar diariamente que aumenta el uso de hipnóticos y benzodiacepinas para tratar el insomnio a corto plazo. La dosis indicada en la ficha técnica es de 10 mg, tanto de inicio como de mantenimiento, y no distingue entre hombres y mujeres, con la excepción de ancianos, pacientes debilitados e insuficiencia hepática.
En esta útima actualización, se recomienda que la dosis en mujeres sea de 5 mg y en hombres de 5 o 10 mg (en función del porcentaje de aclaramiento y los niveles plasmáticos del fármaco según el sexo), debiendo tomarlo sólo una vez al día, justo antes de acostarse, y considerando que pasen como mínimo 7 u 8 horas antes de levantarse para evitar la somnolencia excesiva durante el día.
Os adjunto 2 enlaces, el primero es la actualización sobre la actualización del tratamiento con Zolpidem, el segundo es una Guía para el Manejo paciente con Insomnio en Atención Primaria del SNS:
http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2014/37415a-eng.php
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf
Espero que os sea útil la entrada y será bienvenido cualquier comentario al respecto, feliz fin de semana a todos!

Guía para el uso apropiado de artroplastia de rodilla en pacientes con artrosis en el SSPA(GuíaSalud)

.
Objetivos: La guía tiene por objetivo ofrecer a los profesionales implicados en el manejo de la artroplastia de rodilla un conjunto de recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, como herramienta de ayuda a la toma de decisiones, con el fin último de optimizar los resultados en salud, disminuir la variabilidad de la práctica clínica y maximizar la eficiencia. Como objetivos específicos se formulan los siguientes: valorar la efectividad de la artroplastia de rodilla para disminuir el dolor, la rigidez y la limitación funcional de los pacientes con artrosis en dicha articulación, así como para mejorar su calidad de vida; valorar la seguridad de la artroplastia de rodilla -en términos de complicaciones incluyendo mortalidad- en pacientes con artrosis; determinar las características de los pacientes con artrosis de rodilla, en los que la artroplastia de rodilla ha resultado efectiva en la disminución del dolor y complicaciones, así como en la mejora de la rigidez, limitación funcional y calidad de vida.
Condición: La población diana de la guía son los pacientes con gonartrosis y, de forma más específica, aquellos grupos de pacientes que puedan obtener un máximo beneficio de la artroplastia en base a las pruebas de efectividad, seguridad y eficiencia disponibles.

Enlaces:
• Guía Rápida, Castellano, PDF (Externa)
• GPC, Completa, Castellano, PDF (GuíaSalud)
• GPC, Resumida, Castellano, PDF (GuíaSalud)
• Herramientas de consulta rápida, castellano, PDF (GuíaSalud)
• GPC, Completa, Castellano, PDF (Externa)
• GPC, Resumida, Castellano, PDF (Externa)
Entidad(es) elaboradora(s): Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA)Autores: Elena Baños Álvarez, Juliana Ester Martín López, Pablo Iglesias Bonilla, Rebeca Isabel Gómez, Teresa Molina López, Francisco Aguiar García, Pedro Cano Luis, Alberto Delgado Martínez, Enrique Guerado Parra, Fernando López Vizcaya, Esperanza Orgado Pérez, Horacio Pijuan González, Gabriel Domecq Fernández de Bobadilla, Francisco Collado Torres

Situación: Incluida

Nº ID: 529

Fecha de 1ª edición: 30/06/2013

Fecha de edición: 30/06/2013

Fecha de caducidad: 30/06/2018

Programa de GPC: No

Material para pacientes: No tiene,

Participación de pacientes en la elaboración de GPC: No

Revisión de la GPC con pacientes: No

Entidades

arriba

Título: Guía para el uso apropiado de artroplastia de rodilla en pacientes con artrosis en el SSPA
Entidad(es) elaboradora(s): Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA)
Entidad(es) promotora(s): Junta de Andalucía. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales.
Entidad(es) que apoya(n) la elaboración: AETSA
Entidad(es) financiadora(s): Junta de Andalucía. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales.

(Preevid) Evidencia de la utilidad del tratamiento adyuvante con interferón alfa en el melanoma.

 Basados en una revisión sistemática, publicada en 2013, se puede concluir que el empleo de interferón alfa en los pacientes diagnosticados de melanoma cutáneo de alto  riesgo incrementa la supervivencia libre de enfermedad y, en un menor grado, la supervivencia general.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, con búsqueda actualizada en agosto del 2012⁽¹⁾, incluyó ensayos controlados aleatorios  (ECA) que comparaban interferón alfa con observación (o cualquier otro tratamiento) para el tratamiento posoperatorio (adyuvante) en pacientes con melanoma cutáneo de alto riesgo, o sea, pacientes con metástasis regional de ganglios linfáticos (estadio III del TNM [tumor, nódulo, metástasis] de la American Joint Committee on Cancer [AJCC]) sometidos a la disección radical de los ganglios linfáticos, o pacientes sin enfermedades ganglionares, pero con tumores primarios de un espesor superior a 1 mm (estadio II del TNM de AJCC).

• Dieciocho ECA, con un total de 10.499 participantes fueron elegibles para la revisión.
• Los resultados de 17 de 18 de estos ECA, publicados entre 1995 y 2011 fueron apropiados para el metanálisis y permitieron cuantificar la eficacia terapéutica del interferón en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad (17 ensayos) y la supervivencia general (15 ensayos).
• El interferón adyuvante se asoció con una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad (CRI [cociente de riesgos instantáneos] = 0,83; IC del 95% [intervalo de confianza] 0,78 a 0,87; valor de p < 0,00001) y la supervivencia general (CRI = 0,91; IC del 95%: 0,85 a 0,97; valor de P = 0,003). No se detectó una heterogeneidad significativa entre los estudios.
• Si se considera que la tasa de supervivencia general a cinco años para el melanoma cutáneo en estadio II–III del TNM es del 60%, el número necesario a tratar (NNT) es de 35 participantes (IC del 95%= 21 a 108 participantes) para evitar una muerte.
• Los resultados del análisis de subgrupos no lograron responder a la pregunta de si algunas características del tratamiento (es decir, dosificación, duración) podrían tener un impacto sobre la eficacia del interferón o de si algunos subgrupos de participantes (es decir, con o sin positividad de los ganglios linfáticos) podrían beneficiarse de diferente modo con el tratamiento adyuvante con interferón.
• Se observó toxicidad de grado 3 y 4 en una minoría de los participantes: En algunos ensayos, ninguno de los participantes tuvo fiebre ni fatiga de grado 3 de gravedad, aunque en otros ensayos, hasta un 8% tuvo fiebre y hasta un 23% presentó fatiga de grado 3 de gravedad. Menos del 1% de los participantes tuvo fiebre y fatiga de grado 4 de gravedad. Aunque deterioró la calidad de vida, la toxicidad desapareció después de la interrupción del tratamiento.
• Conclusiones de los autores: Los resultados de este metanálisis apoyan la eficacia terapéutica del interferón alfa adyuvante para el tratamiento de los pacientes con melanoma cutáneo de alto riesgo (estadio II-III del TNM del AJCC) con respecto tanto a la supervivencia libre de enfermedad como, aunque a un grado inferior, a la supervivencia general. El interferón también es válido como tratamiento de referencia en los ECA que investigan nuevos agentes terapéuticos para el tratamiento adyuvante en esta población de participantes. Se necesita investigación adicional para seleccionar a los pacientes que presentan más posibilidades de beneficiarse con este tratamiento. Aunque no todos los estudios individuales demostraron un beneficio de supervivencia para los pacientes tratados con interferón, al combinar las pruebas disponibles, se encontró que la administración de interferón posoperatorio mejora la supervivencia de los pacientes con melanoma de alto riesgo. En promedio, la toxicidad asociada con la administración de interferón (como fiebre y fatiga) es limitada; además, es reversible cuando se interrumpe el tratamiento. 

Referencias (1):

1. Mocellin S, Lens M, Pasquali S, Pilati P, Chiarion Sileni V. Interferón alfa para el tratamiento adyuvante del melanoma cutáneo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 6. Art. No.: CD008955. DOI: 10.1002/14651858.CD008955 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/01/2014]

ITU: manejo práctico( Servicio de Medicina Interna del Hospital de León)

¿Nuevas reacciones adversas de los IBP? ( 3 clics Ap Basada en la evidencia)

Hemos recibido múltiples consultas sobre supuestas "nuevas" reacciones adversas de los IBP a raíz de la publicación del artículo "El peligro de abusar del omeprazol" en el suplemento de salud del diario El Mundo . Además , este tema ha sido comentado repetidamente en televisiones y radios . Esto ha hecho que los pacientes tratados con omeprazol acudieran a las consultas preocupados por un posible déficit de vitamina B12 , los consecuentes trastornos neurológicos (debilidad , cansancio , demencia ) , anemia y otras complicaciones .
Todo proviene de un estudio que asocia la ingesta prolongada de IBP con una carencia de vitamina B12 . Desde el año 1992 ya sabíamos que los IBP y los antiH2 suprimen la producción de ácido gástrico y pueden conducir a la mala absorción de vitamina B12 : sólo el pubmed se pueden encontrar más de 20 publicaciones sobre esta reacción .
El objetivo del reciente estudio de Lam et al . es evaluar la asociación entre el uso de los IBP o antiH2 y la deficiencia de vitamina B12 . Se trata de un estudio de casos y controles en la población de la Kaiser Permanente Northern California . Incluyen 25.956 casos (pacientes con deficiencia de vitamina B12 ) y 184.199 controles ( sin este déficit ) para evaluar su exposición a los IBP y antiH2 .
Entre los pacientes con deficiencia de vitamina B12 , un 12% ( n = 3.120 ) recibieron tratamiento con IBP durante 2 o más años , un 4,2% ( n = 1.087 ) con un ARH2 y un 83,8% ( n = 21749 ) no recibieron ni IBP ni ARH2 . Entre los pacientes sin deficiencia de vitamina B12 , estas proporciones fueron del 7,2% , 3,2% y 89,6% , respectivamente . Por tanto , el uso de IBP (OR 1,55 ; 1,46 a 1,64 ) o antiH2 (OR 1,16 ; 1,04 a 1,28 ) se asocia a un mayor riesgo de hipovitaminosis B12 .
Respecto de la duración, los tratamientos con una duración de dos o más años con IBP (OR 1,65 IC95 % 1,58-1,73 ) o con antiH2 (1,25 ; 1,17-1,34 ) se asoció con un mayor riesgo de deficiencia de vitamina B12 . Respecto de la dosis , los tratamientos con dosis elevadas ( un 50% o más de la dosis diaria habitual ) se asociaron a mayor riesgo de deficiencia de vitamina B12 (OR 1,95 ; IC95 % 1,77-2,15 ) respecto de las dosis diarias inferiores a las habituales ( OR 1,63 ; IC95 % 1,48-1,78 , p = 0,007 ) .

Repercusiones en la práctica clínica
El uso de IBP y antiH2 ( no sólo el omeprazol ) se asoció a un mayor riesgo de deficiencia de vitamina B12 . El uso de estos fármacos requiere hacer un análisis de los beneficios y riesgos en cada caso y restringirlos a cuando están claramente indicados . Hay un sobreuso en nuestro país , sobre todo en pacientes polimedicados , ya que muchas veces no son necesarios .
En la Ficha de desprescripción de antiulcerosos del Ámbito de Atención Primaria de Barcelona Ciudad se describen otras reacciones adversas a largo plazo de los IBP a tener muy en cuenta : fractura de cadera , muñeca y columna por fragilidad , déficits de calcio , hierro o magnesio , infecciones entéricas por Clostridium difficile , neumonía por broncoaspiración y nefritis intersticial aguda .

1. Lam JR, Schneider JL, Zhao W and Corley DA. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2013 Dec 11; 310 (22) :2435-42. link
2. Koop H and Bachem MG. Serum iron, ferritin, and vitamin B12 during prolonged omeprazole therapy. Journal of clinical gastroenterology. 1992 Jun; 14 (4) :288-92. link
3. Desprescripció-fitxes. Àmbit du2019Atenció Primària de Barcelona Ciutat de lu2019Institut Català de la Salut. 2013.

¿ ES RAZONABLE GASTAR EN SYSADOAS EL SUELDO DE MAS DE MIL DE MÉDICOS? . El Bálsamo de Fierabrás

En las Jornadas de Osatzen de  2012 se presentaron algunos datos sobre la prescripción de Sysadoas , que posteriormente se  volvieron a plantear en el Congreso de Semfyc de Granada  de  2013  y que os transcribo a continuación para ilustrar  , una vez más , que los lumbreras del MInisterio son realmente una lacra para el sistema. Estas son las noticias que deberían dar en los telediarios en vez de alarmar al personal con la pseudoepidemia de  Gripe de todos los años. Simplemente vergonzoso que  el Sistema se gaste en fármacos ineficaces  y en algún caso peligrosos, lo que podría invertir en contratar a  más de mil quinientos médicos de Familia . ¿alguién dá más?




El Metaanálisis de Wandel publicado en el BMJ hace 3 años  es de una pulcritud metodológica que no admite  dudas. Las Comunidades Autónomas que financian estos fármacos deberían saber que si estamos priorizando las partidas de Gasto aquí hay un nicho considerable- Más de 100 millones de euros. Los médicos que siguen prescribiendo  Sysadoas deben saber que si dejan de hacerlo sólo les están ahorrando a sus pacienets el efecto placebo-
Es decir que podrían pagarse el sueldo de 1700 médicos de familia , aproximadamente   100 médicos de Familia en cada comunidad autónoma si se decidiera desfinanciar sólo éstos fármacos que no han demostrado , en múltiples metaanálisis, más eficacia que un placebo y que ya se venden en los supermercados de medio mundo civilizado.
  Y ésto no lo digo yo, lo han repetido por activa y por pasiva la National Guide of Clearinghouse , la Tryp Data Base, el BMJ, La Cochrane., la Guia NICE
 En fin , pobres médicos jóvenes y pobres pacientes como diría Gervás.

Manejo de la HDA no varicosa en Urgencias. Serv. Med. Urgencias Hospital General de Castellón

Este mes se publica en la Revista Emergencias un consenso entre diversas sociedades científicas (SEMES, SEED, SEPD y AEG) sobre el manejo de la Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa (HDANV). La guía, bien contrastada con la evidencia disponible, marca unas pautas claras respecto al manejo de la HDANV en urgencias. Aunque pasamos a resumir los más relevantes para el manejo en Urgencias, es MUY recomendable la lectura completa de la guía.
– Recomendación A1: el manejo adecuado del paciente con hemorragia digestiva requiere la evaluación clínica inmediata e inicio de las maniobras de reanimación apropiadas de manera precoz. Dejando de lado la IOT para los pacientes con nivel de consciencia disminuido, evidente por otro lado, en la guía se recomiendan 2 vías periféricas de calibre grueso, 80mg de Omeprazol ev, sueroterapia con coloides y solicitar 2 concentrados de hematies en reserva a todos los pacientes.
– Recomendación A2: se recomienda el uso de escalas pronósticas como instrumento de soporte para la estratificación precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo de recidiva hemorrágica y muerte. Antes de la gastroscopia, se recomienda el uso de la escala de Glasgow-Blatchford (que tenéis a continuación, y también aquí en versión calculadora online). Una puntuación de 0 (paciente sin ningún signo de gravedad y sin melenas) sugiere que se puede dar el alta hospitalaria al paciente y programarle una gastroscopia ambulatoria en 24-48 horas. El resto de puntuaciones requieren la práctica de una gastroscopia precoz.

– Recomendación A3: la colocación de una SNG debe limitarse a los pacientes con HDA en los que se estime que los hallazgos puedan tener valor diagnóstico o pronóstico. Esto contradice la práctica que recomendaban hasta ahora algunos manuales de Urgencias (como por ejemplo el manual de Toledo en su última edición)
– Recomendación A4: se recomienda transfundir a los pacientes con HDA y valor de hemoglobina < 7 g/dL. Se debe mantener un umbral de transfusión superior en pacientes con hemorragia activa, patología cardiaca o respiratoria grave de base. En concreto, en pacientes cardiópatas con hemorragia activa, se establece el umbral de transfusión en 10g/dl
– Recomendación A5: se recomienda corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda. Dicho tratamiento, sin embargo, no debe retrasar la endoscopia de urgencia. En los pacientes anticoagulados con dicumarínicos se establece que:
· Pacientes con INR en niveles supraterapéuticos y hemorragia activa y/o inestabilidad hemodinámica: plasma fresco congelado (10ml/kg) o concentrado de factores protrombínico.
· Pacientes con INR en niveles supraterapéuticos sin hemorragia activa: VitK, 2 viales ev, dosis única.
· Pacientes con INR en rango: no está indicado revertir.
Por el contrario, en los pacientes con nuevos anticoagulantes, se deben mantener las medidas generales. Se puede considerar el uso de plasma fresco congelado, concentrados de complejo de protrombina, de factor VIIa recombinante. Os recomendamos, a este respecto, la revisión de los nuevos anticoagulantes de este mismo blog.
– Recomendación A6: los agentes procinéticos administrados antes de la endoscopia no deben indicarse de manera sistemática. Pueden ser útiles en pacientes seleccionados para aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia de urgencias.
– Recomendación A7: los pacientes de bajo riesgo, identificados mediante criterios clínicos y endoscópicos, pueden ser dados de alta de manera precoz tras la endoscopia.
– Recomendación A8: puede considerarse el tratamiento con IBP antes de la endoscopia para reducir la frecuencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y, por tanto, la necesidad de terapia endoscópica, pero no debe retrasar la indicación de endoscopia precoz. Una práctica común en los servicios de Urgencias es "esperar a que le haga efecto el IBP" antes de iniciar la endoscopia, lo que se ha demostrado que incrementa las complicaciones y la mortalidad.
La guía es mucho más amplia que este pequeño apunte, por ello os invitamos a descargarla en la web de la revista EMERGENCIAS.
FUENTE: Gallach M, Calvet X, Lanas Á, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, et al. Guía práctica para el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Emergencias. 2013;25:472–81.

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TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS. Los Martes Docencia en Algemesí

Recientemente,el Dr Antonio Fuertes, miembro del Grupo de Trabajo de Reumatología de la SVMFiC, en unas jornadas sobre  Aparato Locomotor presentó una interesante revisión sobre el tratamiento de la artrosis.Tras  una revisión de guías y de las últimas evidencias en el manejo de esta patología concluyó con que:

- No existe un tratamiento farmacológico curativo.

- En el  tratamiento sintomático,  utilizar medidas farmacológicas y no farmacológicas.

- En el dolor leve o moderado y en articulaciones periféricas, los AINE tópicos y la capsaicina  tienen su utilidad y son seguros.

- El paracetamol es el primer tratamiento de elección, si no hay componente inflamatorio. Emplearlo a la dosis más baja efectiva y durante el menor tiempo posible, teniendo precaución si se prescribe con un AINE.

-Los AINE pueden ser más efectivos que el paracetamol, pero sus efectos secundarios limitan su utilización a largo plazo.

- En pacientes con dolor moderado o severo que no responda al tratamiento antiinflamatorio y en casos de derrame articular en rodilla, la infiltarción con corticoides puede ser útil.

-NO a los SYSADOA, NO al ACIDO HIALURÓNICO intraarticular.

Esperamos sea de vuestro interés esta  presentación.

Jornadareumaseguridad2013 from Alberto Pedro Salazar

Once sociedades crean el primer Documento de Consenso sobre prevención del Herpes Zóster y la neuralgia post-herpética

   Once sociedades científicas han elaborado el primer Documento de Consenso sobre prevención del Herpes Zóster y la neuralgia post-herpética, con el objetivo de facilitar la identificación de este herpes en la práctica clínica y mejorar así su diagnóstico y tratamiento.

   De esta forma, a juicio de los expertos, se podrá reducir el impacto negativo sobre la salud de los pacientes. Además, el documento aborda y explora las posibilidades que podría generar la única vacuna, cuando esté disponible, y que permitirá prevenir el Herpes Zóster entre quienes más riesgo presentan de padecer este tipo de infección, las personas mayores.
   Así lo ha explicado el coordinador de la iniciativa y jefe del servicio de Microbiología Clínica y Control de la Infección del Hospital Basurto de Vizcaya, Ramón Cisterna, quien ha aseverado que esta iniciativa pretende ofrecer una visión "lo más completa posible" sobre este herpes que facilite su reconocimiento, comprensión y el impacto que tiene sobre los ciudadanos.
   "Preservar la calidad de vida de la población de edad avanzada es uno de los retos de nuestro actual sistema socio-sanitario, especialmente en nuestro país dado el envejecimiento de nuestra sociedad. Sobre este colectivo, los profesionales sanitarios, además de prestar nuestro apoyo, tenemos el deber de trabajar de forma intensa desde la prevención, para lograr que al mismo tiempo que las personas vivan más años, también lo hagan con mayor calidad de vida, de forma que la edad no implique mayores posibilidades de desarrollar Herpes Zóster", ha apostillado.
   Y es que, esta enfermedad está causada por la reactivación del virus de la varicela Zóster, el mismo que causa la varicela y que, tras pasar esta patología, permanece latente en el sistema nervioso y puede reactivarse como Herpes Zóster en cualquier momento. Su prevalencia es tan "frecuente" que, según los expertos, se estima que aproximadamente 1 de cada 4 personas lo desarrollará en su vida, especialmente a partir de los 50 años.
   "El hecho de que esta enfermedad sea más frecuente en este grupo de población se debe a que coincide con una pérdida de funcionalidad de nuestro sistema inmunológico, lo que hace que cada vez éste sea menos eficaz a la hora de controlar algunos procesos relacionados con virus y microorganismos", ha apostillado el coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Vacunación de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), José Luis Cañada Merino.
   Ahora bien, una de las complicaciones más severas y frecuentes de este herpes es la neuralgia post-herpética que, según ha asegurado Cañada, consiste en un dolor neurálgico persistente en el área de la erupción cutánea, incluso cuando ésta ha desaparecido, debido al daño de un nervio causado por el virus cuando avanza hacia la piel.
   "Este dolor neuropático por irritación directa del nervio se asemeja mucho a al que produce la corriente eléctrica, como si fuera una descarga. Por desgracia es muy frecuente e invalidante y afecta enormemente a la calidad de vida del paciente. Cuando el dolor cursa agudo éste supera al dolor del parto, mientras que cuando el dolor cursa crónico es comparable con la fibromialgia", ha apostillado el secretario general de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Pedro Javier Cañones.
   De hecho, el impacto en la calidad de vida de los pacientes es "absoluto" porque los dolores derivados del herpes son lancinantes, de aparición "caprichosa" y que no están relacionados con ningún fenómeno como ser el movimiento. Es, según ha señalado Cañones, un dolor que interfiere el sueño, la realización de actividades diarias, afecta al ánimo y, por tanto, compromete "absolutamente" la calidad de vida de los pacientes.
   Asimismo, otra de las principales complicaciones del Herpes Zóster y que, según los especialistas, afecta a entre el 10 por ciento y el 25 por ciento de los enfermos es el herpes oftálmico que puede provocar unas secuelas "gravísimas" como, por ejemplo, la ceguera.

EL FUTURO "PROMETEDOR" DE LA VACUNA

   Finalmente, los expertos han asegurado que el futuro de esta enfermedad es "esperanzador" gracias a la aparición de la vacuna que se espera comercializar en España a lo largo del 2014. Esta vacuna ya se administra en otros países como Estados Unidos, Reino Unido y Suecia. Además, Francia cuenta con recomendación y financiación para una cohorte de 65 a 74 años.
   "Se trata de una vacuna efectiva y segura que impide que el virus que ya tenemos en nuestro organismo se reactive. Nos refuerza la inmunidad", ha apostillado Cisterna, quien ha informado de que, precisamente el estudio 'ZEST', elaborado en 2012 y realizado en fase III en 22.439 hombres y mujeres de 50 a 59 años de edad, reveló que la vacuna redujo en un 70 por ciento el riesgo de presentar HZ y NPH en comparación con el placebo con sólo una inyección.
   Por tanto, según han insistido los especialistas, la prevención del Herpes Zóster y de la neuralgia post-herpética a través de la vacunación contribuirá a mejorar el bienestar de las personas mayores de 50 años, evitándoles enfermedades dolorosas y debilitantes que afectan "seriamente" a su vida diaria, su productividad laboral, su contribución económico-social. Asimismo, prosiguen, "reducirá la presión" sobre los distintos sistemas sanitarios al disminuir el uso de recursos asistenciales, incluyendo tratamientos.
   Las once sociedades científicas que han elaborado este documento son: Academia Española de Dermatología y Venereología; Asociación Española de Vacunología; Asociación de Microbiología y Salud; Sociedad Española del Dolor; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria; Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia; Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; Sociedad Española de Neurología; y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

RT AEMPS - Actualización de los informes de la sección Observatorio del Uso de Medicamentos de la AEMPS

Descripción	Fecha de publicación	Titulo del documento
Ansiolíticos e hipnóticos	27/01/2014 (se ha actualizado el diseño del informe publicado el 6/11/13)	Utilización de ansiolíticos e hipnóticos en España, 2000-2012
Antiinflamatorios no esteroides (AINE)	27/01/2014	Utilización de antiinflamatorios no esteroides (AINE) en España, 2000-2012
Antiulcerosos	27/01/2014	Utilización de medicamentos antiulcerosos en España durante el periodo 2000-2012
Hipolipemiantes	27/01/2014 (se ha actualizado el diseño del informe publicado el 6/11/13)	Utilización de hipolipemiantes en España, 2000-2012

Indicación de antibióticos para la angina aguda. Uso de la calificación clínica y del test rápido de detección de antígenos. Fuente IntraMed

Introducción
La mayoría de los pacientes que consultan por dolor de garganta recibe antibióticos, a pesar de que una revisión de Cochrane documentó que esos fármacos aportan escasos beneficios a los síntomas. La revisión también documenta que aunque probablemente los antibióticos previenen las complicaciones, éstas son raras. Esto está avalado por datos tecnológicos y por el conjunto de datos recientes, los cuales confirman que las complicaciones no son comunes en la práctica diaria.
La angina es una de las infecciones respiratorias para la cual existen varias estrategias que permiten elegir el antibiótico apropiado:
a) la prueba detección rápida del antígeno estreptocócico, que es una de las más comunes, puede ser realizada cerca del paciente y tiene aplicación clínica internacional.
b) el puntaje clínico para predecir la infección estreptocócica. Estas estrategias pueden aplicarse solas o combinadas.
El puntaje clínico basado en los criterios de Centor (diseñados para predecir la presencia del estreptococo hemolítico β del grupo A de Lancefield) o el test rápido del antígeno potencialmente permiten elegir mejor el antibiótico dirigido, prevenir la progresión de la enfermedad y sus complicaciones, mejorar el control de los síntomas y reducir el uso general de antibióticos, en comparación con las estrategias de manejo empírico, como la prescripción retardada de antibióticos o el no tratamiento antibiótico.
Sin embargo, existe poca evidencia sobre los puntajes clínicos para la mayoría de esos resultados: un estudio canadiense mostró que el test rápido del antígeno, y no el uso de los criterios de Centor, modificó la prescripción de antibióticos, pero el trabajo fue pequeño y no informó sobre resultados importantes como el control de los síntomas o la progresión de la enfermedad. Se requiere más evidencia para confirmar si el uso del test rápido del antígeno o los puntajes clínicos pueden modificar la prescripción de antibióticos y la evolución del paciente.
Los autores realizaron este proyecto con anterioridad in vitro y en las fases de diagnóstico, con el fin de obtener evidencia para la elección de un test rápido de detección de antígenos válido y ampliamente disponible. Se comprobó que los grupos C y G de estreptococos estaban igualmente presentes que los estreptococos del grupo A, y desarrollaron una calificación clínica que predice la presencia de esos 3 tipos de estreptococos.
Objetivo
Determinar el efecto de la calificación (puntaje) clínica predictiva de infección estreptocócica y del test de detección rápida del antígeno estreptocócico comparado con la prescripción retardada de antibióticos.
Diseño
Ensayo abierto adaptativo, aleatorizado y controlado, de grupos en paralelo.
Contexto
Atención primaria en el Reino Unido.
Participantes
Pacientes ≥3 años con dolor de garganta agudo.
Intervención
Los pacientes fueron elegidos al azar mediante un programa de Internet y agrupados en 3 grupos para comparar diferentes estrategias para limitar o dirigir la prescripción de antibióticos: inicio retardado del antibiótico (grupo comparativo para el análisis posterior); calificación o puntaje clínico o, test de detección rápida del antígeno usado sobre la base de la calificación clínica.
Al comenzar el estudio se estableció un puntaje estreptocócico 1 (n = 1.129) que luego fue reemplazado por un puntaje más consistente (puntaje 2, n =631; acrónimo FeverPAIN) sobre la base de otros estudios diagnósticos. El puntaje 2 está caracterizado por fiebre durante las 24 horas previas; pus; atención médica rápida (dentro de los 3 días posteriores al comienzo de los síntomas); inflamación amigdalina; ausencia de tos/coriza.
Grupo de retardo de prescripción de antibióticos: no se ofreció tratamiento antibiótico a pacientes con puntaje 1. Se ofreció tratamiento antibiótico a pacientes con puntaje ≥4 (estimado de 63% según estudios diagnósticos) e inicio retrasado del antibiótico a os pacientes con puntajes 2 o 3, 39%).4
Grupo de test rápido de detección de antígeno. A los pacientes con puntaje 1 no se les indicó tratamiento ni test de detección rápida del antígeno (<20% estreptococos).Con puntaje 2 (33% estreptococos): inicio retardado del antibiótico. Con puntajes más elevados (≥3, 55% estreptococos): test de detección rápida del antígeno con expectativa quirúrgica. Los pacientes con test negativo no recibieron tratamiento antibiótico.
Los pacientes respondieron un cuestionario sobre síntomas durante 14 noches.
Mediciones
Resultado principal
Gravedad de los síntomas reportados por los pacientes en una escala de Likert de 7 puntos (intensidad del dolor de garganta/dificultad para tragar durante 2 a 4 días después de la consulta).
Resultados secundarios
Duración de los síntomas
Uso de antibióticos.
Efectos colaterales
Importancia que da el paciente a la consulta médica (“medicalización”)
Cálculo del tamaño de la muestra
Resultados
Puntaje 1. La mayoría de las características basales de los grupos eran semejantes, excepto que la fiebre en las últimas 24 horas fue más común en el grupo de puntaje clínico., sin diferencias significativas entre los grupos.
La duración de los síntomas moderadamente severos o severos en el grupo de prescripción retardada (de control) fue de una media de 5,0 días comparado con el grupo de retraso del tratamiento antibiótico. La resolución de los síntomas fue significativamente más rápida en el grupo de calificación clínica (índice de riesgo 1,30), lo que equivale a un ahorro de días de síntomas moderadamente sever4os. La resolución fue más rápida en el grupo de test antigénico, pero no de forma significativa.
No hubo diferencias importantes en cuanto a la creencia de necesitar la consulta médica.
En ninguna fase del estudio hubo complicaciones supurativas de la angina aguda (otitis media, sinusitis, celulitis). Menos del 1% de los pacientes presentó erupción o diarrea dentro del mes siguiente al comienzo de la enfermedad.
Puntaje 2, en el 80% de los casos se documentó la gravedad de los síntomas.  81% (168/207) en el grupo de comienzo retardado del antibiótico; 80% (168/211) en el grupo tratado sobre la base del puntaje clínico; 78% (166/213) en el grupo del test antigénico rápido).
La gravedad de los síntomas fue menor en el grupo con calificación clínica (−0.33), similar a la reducción en el grupo de test antigénico (−0.30). Los síntomas moderadamente intensos o severos o severos se resolvieron notablemente más rápido en el grupo de puntaje clínico (relación de riesgo 1,30) que en el grupo del test antigénico (1,11). En el grupo de retardo del tratamiento antibiótico, 75/164 (46%) usaron antibióticos.
El uso de antibióticos en el grupo de puntaje clínico (60/161) fue 29% menor (relación de riesgo ajustada 0,71) y en el grupo de test de antígeno (58/164) fue 27% más bajo (0,73). No hubo diferencias significativas en las complicaciones o la repetición de las consultas.
Comentarios
Hallazgos principales
Los resultados indican que en toda la gama de profesionales y prácticas, es probable que el uso de un puntaje clínico solo o de un puntaje clínico combinado con un test rápido de antígeno mejore moderadamente el control de los síntomas y reduzca el uso de antibióticos. El puntaje clínico combinado con un test selectivo de detección rápida del antígeno proporciona beneficios similares, pero sin ventajas claras en comparación con el uso de un puntaje clínico solo.
Resultados principales surgidos de la literatura previa
Aunque el efecto sobre la gravedad de los síntomas en el grupo de test antigénico no bastó para alcanzar la diferencia clínica mínima especificada previamente ni tampoco significancia estadística, el efecto en los grupos de test antigénico y puntaje clínico fue similar—esto resulta en que 1 persona de cada 3 con dolor de garganta sea clasificada como un problema leve en lugar de un problema moderadamente grave. Ambas intervenciones redujeron el uso de antibióticos.
Sin embargo, comparado con el uso del puntaje clínico solo, no se ha demostrado si el manejo de los síntomas o el uso de antibióticos justifican el mayor tiempo (5 minutos) y el costo del test rápido de antígeno. El valor adicional limitado de un test de antígeno rápido podría deberse a la ventaja diagnóstica, pues permite identificar al estreptococo del grupo A, pero en parte está contrarrestado por la desventaja de no identificar a los estreptococos de los grupos C y G, los cuales provocan una carga de síntomas similar a la de los organismos del grupo A.
El pequeño estudio del test rápido de antígeno mostró que el uso del puntaje de Centor con o sin test antigénico no modifica la indicación de antibióticos, pero no se han informado datos sobre los resultados en los síntomas. La diferencia del presente estudio con estos ensayos podría deberse a que los autores usaron un puntaje más preciso: se demostró que, en las dos cohortes de diagnóstico anteriores y en términos de identificación de los pacientes con baja probabilidad de infección estreptocócica, los ítems individuales del puntaje de Centor y el puntaje 1 no fueron realizados de manera óptima.
Es posible que el uso más amplio del test rápido de antígeno (por ej., para los pacientes con puntaje FeverPAIN ≥2 en vez del puntaje ≥3) daría como resultado el menor uso de antibióticos, pero el modelo económico inicial utilizado indicaba que sería menos eficaz utilizar el test rápido de antígeno para los pacientes con menor riesgo de infección estreptocócica, y el número de visitas médicas mostró que el mayor uso del test cerca del paciente podría ser inaceptable.
No está claro por qué los síntomas podrían tener mejor manejo con un puntaje 2 que con puntaje 1. Posiblemente, las combinaciones particulares de más síntomas floridos en el puntaje 2 (como fiebre y pus, los cuales no están en el puntaje: 1) son más importantes para determinar la carga de síntomas, y/o mejor para determinar la respuesta de los síntomas a los antibióticos, debido a factores microbiológicos o del paciente (como la diferente naturaleza del comportamiento de los organismos sobre la superficie y en las criptas de las tonsilas, o la relación entre los síntomas, la respuesta inmune y el pronóstico).
Posiblemente el puntaje 2 tiene mayor validez aparente clínica para los médicos o los pacientes, lo que tal vez podría facilitar una recomendación más firme y potencialmente mejor adherencia a la estrategia de la prescripción propuesta, aunque los datos relativamente crudos del presente trabajo en cuanto a lo que hicieron los profesionales de la salud (aunque reconociendo que no se sabe cómo lo hicieron) sugieren que ellos cumplen razonablemente bien con la prescripción de las estrategias propuesta.
La tasa de uso de antibióticos en forma retardada (>40%) fue significativamente superior que en las investigaciones que los autores hicieron previamente, pero las características asociadas con la infección estreptocócica también fueron más numerosas (por ej., en el trabajo previo, el 15% tenía amígdalas purulentas comparado con el 26% en el actual) de manera que podría ser que más pacientes con dolor de garganta más leve no consulten al médico, en comparación con 15 años atrás.
El reclutamiento de los pacientes del estudio previo se hizo principalmente en contextos urbanos más pobres, mientras que el trabajo actual tuvo un rango más amplio de lugares de atención. Los autores no han podido demostrar ninguna diferencia en la creencia en la necesidad de ver a un médico o volver a consultarlo, ya sea dentro del mes o durante un seguimiento más prolongado—es  decir, no hay un efecto aparente de "medicalización" por el uso del test de antígeno rápido.
Esto se compara con un efecto muy marcado de medicalización de la prescripción de antibióticos. Sin embargo, la falta de efecto del test rápido de antígeno en el contexto de un ensayo, en el que estos tests no se usan en forma rutinaria, podría significar que es difícil demostrar la medicalización en el corto plazo. Podría ser necesario implementar estudios a  largo plazo o, posiblemente la, hacer estudios internacionales comparativos.
Fortalezas y debilidades
Los autores afirman que este es el primer estudio aleatorizado para evaluar el impacto de los métodos basados en el test de detección rápida de antígeno y el puntaje clínico sobre los síntomas y el uso de antibióticos para la angina aguda, una de las infecciones respiratorias más comunes  en la práctica clínica. La fase FeverPAIN del estudio brindó un poder limitado para evaluar los resultados dicotómicos pero tuvo un poder adecuado para evaluar la evolución de los síntomas.
Los grupos estuvieron algo desequilibrados en cuanto a la fiebre, pero, dicen los autores, ellos documentaron los ajustes estimados para a fiebre y, en otros aspectos, los grupos estudiados fueron similares. Los resultados sintomáticos y el uso de antibióticos cambiaron significativamente en la dirección esperada en los intervenidos, indicando que el azar es una explicación poco probable.
El trabajo fue diseñado y analizado como un estudio individualmente aleatorizado pero las variaciones en la práctica pudieron haber generado algunas diferencias pero el ajuste que se hizo por la práctica como una covariable no modificó demasiado las diferencias y el ajuste por agrupamiento de prácticas solo produjo una leve reducción de la gravedad de los síntomas  en el grupo de puntaje clínico, pero hubo un leve aumento de la resolución de los síntomas.
La información sobre el no reclutamiento fue escasa, como se esperaría para un estudio que incorpora pacientes agudamente enfermos de clínicas muy atareadas por la época del año. Los puntajes de estreptococos fueron algo menores comparado con los resultados de los estudios de observación previos, pero las diferencias fueron moderadas (15% menos), y la exclusión de las prácticas en pacientes con puntajes bajos aumentó los estimados, lo cual indica que los resultados son conservadores.
Este fue un estudio pragmático de manera que los médicos podrían modificar el manejo, como sucede en la práctica diaria. A pesar de que el cumplimiento de la intervención fue bueno, los resultados del puntaje 2 no pueden ser explicados por la mayor adherencia, como sucede con el buen cumplimiento de pacientes con puntaje 1.
Los médicos usaron los alertas para el puntaje clínico, basados en la historia y la semiología, de manera que no está claro si los profesionales que no usaron esos alertas habrían alcanzado resultados similares.
Implicancias para la práctica e investigaciones futuras
Los clínicos pueden considerar el uso de un puntaje clínico para elegir el antibiótico dirigido para el tratamiento de la angina aguda, lo cual puede reducir el uso de antibióticos y mejorar el control de los síntomas. No existe una ventaja clara con el uso adicional del test de detección  rápida del antígeno.
Debido a que para establecer el puntaje clínico se requieren dos componentes del el examen, se desconoce cuál es la validez de la calificación telefónica. Aunque la duración previa de la enfermedad (atención rápida en ≤3 días) podría reflejar los factores que influyen en el sistema de salud, la misma variable fue igualmente importante en un sistema de salud diferente con expectativas diferentes. Como la atención rápida probablemente refleja la rapidez de la progresión de los síntomas también ayudaría a comparar otros métodos de operabilidad de esta variable en otros contextos.

¿Qué se sabe sobre este tema? Todavía se prescriben antibióticos a la mayoría de los pacientes que acuden a atención primaria con dolor de garganta agudo. Los tests de detección rápida de antígenos y la calificación clínica se utilizan comúnmente para orientar el uso de antibióticos, pero hay poca evidencia de ensayos importantes que avalen su aplicación. ¿Que añade este estudio? En comparación con la prescripción empírica retrasada de antibióticos para el tratamiento de la angina aguda, el uso de un puntaje clínico mejora los síntomas y el uso de antibióticos. El uso del puntaje clínico combinado con el test rápido selectivo de de antígeno proporciona beneficios similares, pero sin ventajas claras en comparación con el uso de un puntaje clínico solo.

Conclusión: la indicación de antibióticos dirigidos para el tratamiento del dolor agudo de garganta basada en la calificación clínica mejora los síntomas y reduce el uso de antibióticos. El test de detección rápida del antígeno sobre la base del puntaje clínico brinda beneficios similares pero sin una ventaja clara sobre el puntaje clínico solo.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

LECTURA SISTEMÁTICA del ECG. Urgencias Bidasoa

Presentación de la Dra Curcó S.U.H. de Castellón:  CASOS ECG (hacer clic para acceder) de URGENCIAS HGCS.
Interpretar un ECG no siempre es sencillo. LECTURA SISTEMÁTICA:
* FRECUENCIA CARDIACA: 50-100 lpm
* RITMO : ondas P (Rítmo sinusal), ondas F (Flutter auricular), ondas f (Fibrilación auricular).
* EJE : -30º a + 100º
* VOLTAJE (patrones de hipertrofia…)
* PR: 0,12 a 0,2 -> PR > 0,2 = bloqueo AV de 1º grado,  PR<0,12 = PR corto = vía accesoria
* QRS < 0,12 ; QRS > 0,12 = QRS ANCHO.
* QT corregido: 0,33 a 0,44 -> QTc < 0,33 = QT CORTO; QTc>0,44 = QT LARGO (congénito; medicamentoso; Hipocalcemia, Hipopotasemia…)
* ST  (repolarización); punto J. Isoeléctrico vs elevación/descenso.
* Onda T: negativa en avR y V1
* Progresión adecuada de la onda R;  Onda Q.
http://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2014/01/23/lectura-sistematica-del-ecg/

Quid pro quo: ¿Puede influir los niveles de vitamina B12 en las lipotimias de los adolescentes?

¿Puede influir los niveles de vitamina B12 en las lipotimias de los adolescentes?

La vitamina B12 cada vez coge más importancia. La tiene cada vez mas en los enfermos mayores, en los vegetarianos, en los diabeticos que toman metformina por su posible implicación en procesos demenciales, en aquellos que toman fármacos antireflujo gástrico (los famosos IBP),... por sus posibles efectos neuropáticos, en la cognición (demencia), o en la sangre (anemia);  y la tiene, por lo que señala este estudio, en las arritmias cardíacas, algo que no deja de sorprender. La relación se encontraría en que la vitamina B12 estaría implicada en la producción de adrenalina y noradrenalina, en la degradación de las catecolaminas, y en la síntesis de mielina.
El estudio del que comentamos investiga la asociación entre la vitamina B12 y el síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP) en la adolescencia. Se estudia en este tramo de edad pues es una época de la vida en la que las necesidades de vitamina B12 están incrementadas por la síntesis acelerada de mielina. Esta alteración de la síntesis de mielina por falta de vitamina B12 puede condicionar una disfunción barorefleja, con alteración de la regulación simpática, del flujo venoso y del sistema nervioso autónomo.
La STOP  es una forma de intolerancia al ortostatismo crónico que se define como aquella situación en la existe un incremento de la menos 30 pulsaciones por minuto o una frecuencia mayor de 120 pulsaciones /minuto tras los 10 primeros minutos de haberse incorporado del decubito o tras una prueba de basculación.
El estudio se realizó entre noviembre del 2009 y mayodel 2010 y contó con 125 adolescentes con una edad media de 11.1 ± 2.3 años (60% muchachas) con historia de pérdidas de conciencia autolimitadas y diagnosticados de síncopes vasovagales según la anamnesis y 50 individuos control (10,94 ± 2.5 años, 62% muchachas). Los síncopes fueron más frecuentes en las niñas mayores de 10 años.
En estos se midieron prospectivamente las concentraciones de vitamina B12, ácido fólico, ferritina.... Se definió como deficiencia de vitamina B12 cuando las concentraciones fueron inferiores a  300 pg/ml,
Según esto los niveles de vitamina B12 fueron significativamente más bajos en el grupo con los  STOP que el grupo control (47,2  frente a 18%, P inferior a 0,001). Se ha de señalar que en los otros parámetros medidos no hubieron diferencias (hemoglobina, hematocrito, VCM, ferritina...) entre los grupos.
Por otro lado, hay que decir que no todos los muchachos/as con déficit de vitamina B12 tuvieron hipotensiones ortostáticas (solo el 12,6%). Pero así que aquellos con síncope relacionado con respuesta en STOP tenían más bajas concentraciones de vitamina B12 (62,8%; P inferior 0,05) que los chicos/as con síncopes pero sin respuesta STOP.
Se concluye que pudiera haber una deficiencia de vitamina B12 asociada a la disfunción nerviosa del sistema baroreceptor. Algo a tener en cuenta en nuestros adolescentes que comen mal.

Oner T, Guven B, Tavli V, Mese T, Yilmazer MM, Demirpence S. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) and Vitamin B12 Deficiency in Adolescents. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e138-42. doi: 10.1542/peds.2012-3427. Epub 2013 Dec 23.