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Dr. Bril V
SIIC
Journal of the Peripheral Nervous System 17(Sup. 2):22-27, May 2012
Introducción
El término neuropatía diabética abarca los trastornos de los nervios
periféricos que sufren las personas con diabetes mellitus y puede
clasificarse, en sentido más amplio, como simétrica o asimétrica. Las
neuropatías simétricas incluyen la polineuropatía diabética
sensitivomotora (la forma más frecuente) y la neuropatía hipoglucémica,
entre otras. Las neuropatías asimétricas comprenden las mononeuropatías
de los miembros superiores (síndrome del túnel carpiano, síndrome del
túnel cubital y plexopatía braquial), las parálisis nerviosas de los
pares craneales III y VI, las mononeuropatías de los miembros inferiores
(parálisis del nervio peroneo), la plexorradiculoneuropatía diabética
lumbosacra y la radiculopatía troncal. La evaluación de las neuropatías
asimétricas siempre requiere la exclusión de otros diagnósticos
diferenciales. La mayor parte de las mononeuropatías no compresivas se
resuelven espontáneamente con el tiempo, sin que existan hasta el
momento intervenciones específicas para mejorar la recuperación de la
neuropatía. Es posible que estos trastornos se deban a microvasculitis
de las fibras nerviosas.
Polineuropatía diabética sensitivomotora
La forma más común de neuropatía diabética es la polineuropatía
diabética sensitivomotora (PDSM). Otros diagnósticos que deben excluirse
son polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, deficiencia de
vitamina B12, paraproteinemia, otros tipos de polineuropatía como la
familiar, y las asociadas a tóxicos, hipotiroidismo, neoplasias, etanol y
síndrome urémico. Los síntomas de la PDSM pueden ser positivos o
negativos. Los síntomas positivos consisten generalmente en parestesias y
dolor distal en los miembros inferiores, que los pacientes suelen
describir como quemazón, hiperestesia y alodinia. Los síntomas negativos
suelen manifestarse como entumecimiento, pérdida de las sensaciones
táctiles, insensibilidad a los cambios de temperatura, inestabilidad al
deambular y caídas, artropatía neuropática, y traumatismos del pie que
pasan inadvertidos y pueden dar lugar a infecciones, úlceras y
amputaciones.
Es importante tener en cuenta que una cuarta parte de los pacientes con
PDSM presentan un cuadro de depresión significativa persistente que
puede requerir un tratamiento específico. La PDSM es un trastorno
prevalente en las personas con diabetes; puede llegar a afectar hasta un
27.6% de los sujetos diabéticos y un 13% de los pacientes con
intolerancia a la glucosa (un estado prediabético), lo que sugiere que
la prediabetes también se asocia a la aparición de neuropatía.
Tratamiento de la polineuropatía diabética sensitivomotora
El tratamiento de la PDSM incluye 2 aspectos: la modificación de la
enfermedad y el control de los síntomas (dolor). En líneas generales,
los ensayos que investigaron tratamientos para modificar la enfermedad
no han logrado resultados eficaces, por lo que la mayoría de los ensayos
clínicos se centran en el tratamiento del dolor asociado con este
trastorno.
Modificación de la enfermedad
Un ensayo realizado en 1993 mostró una reducción del riesgo primario y
secundario en los individuos con diabetes tipo 1 relacionada con la
intensificación del control de la glucemia, en comparación con el
tratamiento convencional. Los expertos llegaron a la conclusión de que,
en estos sujetos, la intensificación del control glucémico reduce el
riesgo de sufrir PDSM y detiene su progresión, a pesar de no lograr una
regresión de la PDSM establecida.
Para los pacientes con diabetes tipo 2, la eficacia de la
intensificación del control de la glucemia es más incierta.
Recientemente se ha puesto en duda la recomendación de ejercer un
control glucémico riguroso en los pacientes con diabetes tipo 2, ya que
un estudio mostró un aumento del 20% en la mortalidad por todas las
causas entre los participantes, lo que obligó a terminar antes el
estudio. Por lo tanto, los beneficios del control estricto de la
glucemia en los pacientes con diabetes tipo 2 son menos convincentes.
Cada vez más datos demuestran que otros factores de riesgo (como la
hipertensión arterial, el índice de masa corporal alto, la
hiperlipidemia y el tabaquismo) predisponen a la aparición de PDSM, por
lo que el control de los factores de riesgo puede ser una intervención
eficaz para evitar la neuropatía en los pacientes diabéticos.
Con respecto a otros mecanismos fisiopatológicos que atacan las fibras
nerviosas en los individuos con diabetes, las diversas intervenciones
intentadas han fracasado. Es evidente que la regeneración axonal de los
nervios periféricos está deteriorada en estos pacientes y es posible que
este defecto impida cualquier tipo de recuperación una vez que se
instaura la neuropatía axonal. Sin embargo, otros ensayos clínicos mejor
diseñados podrían mostrar cierta modificación de la PDSM. Algunas veces
es necesario que las intervenciones se sostengan durante varios años
para producir modificaciones en la función nerviosa periférica. Por otra
parte, podría ser necesario emplear estrategias dirigidas
específicamente a la regeneración nerviosa.
Los pacientes con PDSM deben mantener un cuidado especial de los pies
para ayudar a reducir las tasas de amputación. Deben prestar atención al
calzado y a la prevención de lesiones accidentales que pueden pasar
inadvertidas debido a la alteración de la sensibilidad. Además, es
aconsejable que realicen ejercicios de fisioterapia para mejorar la
movilidad, la marcha y el equilibrio, y otros regímenes de ejercicios
como el tai chi chuan, que también pueden ser útiles.
Control de los síntomas
El tratamiento principal para los pacientes con PDSM y neuropatía
diabética dolorosa es el alivio del dolor. No hay datos que demuestren
que el dolor neuropático responde a un mejor control glucémico o al
ejercicio. La percepción del dolor no se explica simplemente por el
grado de lesión de las fibras nerviosas periféricas; también influyen la
modulación de la entrada nociceptiva por la médula espinal y los
mecanismos cerebrales. El contexto, las funciones cognitivas, el nivel
de lesión, el estado de ánimo y los cambios químicos estructurales
desempeñan un papel importante en el grado de dolor percibido por el
paciente. Además del manejo del dolor, deben considerarse otros factores
en la atención integral de los sujetos con neuropatía diabética
dolorosa, como las alteraciones del sueño, la limitación de las
actividades físicas, los trastornos del humor y la peor calidad de vida.
Las expectativas de los pacientes deben ser tratadas con cuidado: las
terapias contra la neuropatía diabética dolorosa no alivian el dolor por
completo en la mayoría de los casos y suelen tener efectos adversos
importantes que los pacientes deben conocer. Se comprobó que cuando se
logran disminuciones del 30% y el 50% del dolor los pacientes refieren
sentirse mucho mejor y muchísimo mejor, respectivamente. Por lo tanto,
el objetivo de reducción del dolor debe ser de al menos un 30%. Por otra
parte, la mayoría de los pacientes con dolor leve pueden rechazar
cualquier tipo intervención debido a la posibilidad de efectos adversos
asociados al tratamiento. Finalmente, la relación terapéutica entre el
médico y el paciente es muy importante para el alivio del dolor.
Existen varios tratamientos contra la neuropatía diabética dolorosa;
cada médico debe adaptar la intervención según las características
individuales del paciente y su contexto clínico específico. Por ejemplo,
un paciente con dolor neuropático intenso sin comorbilidades podría
recibir pregabalina. Sin embargo, si presentara dolor neuropático
intenso y edemas periféricos significativos, la pregabalina no sería de
primera opción, dado que uno de sus efectos secundarios más frecuentes
son los edemas periféricos. Asimismo, si un paciente sufre depresión
asociada a la neuropatía diabética dolorosa, se debe considerar el
tratamiento con un antidepresivo como la venlafaxina o la duloxetina.
Todavía queda mucho por hacer para mejorar el tratamiento de la
neuropatía diabética dolorosa, ya que hay muchos interrogantes sin
resolver. En primer lugar, es una enfermedad crónica, pero se desconoce
cuánto tiempo se debe tratar al paciente o cuál es el momento apropiado
para suspender el tratamiento, puesto que todos los estudios hasta ahora
han sido a corto plazo. Es posible calcular el número necesario para
tratar, pero no el número necesario para dañar correspondiente a cada
intervención, ya que los informes de efectos secundarios en los
artículos publicados son insuficientes. El efecto de las intervenciones
es de una magnitud no muy superior al del placebo, y la rentabilidad de
los diferentes tratamientos no ha sido considerada hasta el momento.
Tampoco se han logrado comprender los mecanismos de acción de muchas
intervenciones que son eficaces para aliviar el dolor. Por otra parte,
en la mayoría de los pacientes no se obtiene un completo alivio del
dolor, sólo una proporción de los tratados responden a las
intervenciones y faltan más datos acerca de la eficacia de la
combinación de tratamientos. Es preciso sortear estos obstáculos a fin
de encontrar una solución para esta enfermedad tan discapacitante.
Conflicto: Los autores niegan conflictos de interés.
Patrocinio: No declarado.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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