INHIBIDORES DEL FACTOR XA: UN PASO ADELANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR?

• Por: Ale Algra
• On: 08 de agosto 2013, 13:23

Los fármacos que inhiben los factores de coagulación Xa y IIa (trombina) forman una clase llamada nuevos anticoagulantes orales (NOACs), que ofrecen una alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la prevención del ictus y la embolia sistemática en pacientes con fibrilación auricular. AVK (por ejemplo, warfarina) tienen una eficacia probada y recomendada por las directrices conjuntas American Heart Association / American Stroke Association y directrices Organización Europea de Carrera para las personas de moderado a alto riesgo de accidente cerebrovascular. [1,2] Sin embargo, la dosis de esta clase de las drogas requiere ajuste de dosis, y los pacientes tienen que acudir a las clínicas de anticoagulación cada tres a cuatro semanas para que su cociente internacional normalizado (INR) facturado. Por otra parte, los AVK tienen muchas interacciones con otros medicamentos.

En la edición de agosto de 2013, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas Bruins Slot y el informe Berge un meta-análisis de 10 ensayos que compararon inhibidores del factor Xa con los AVK en los pacientes con fibrilación auricular. [3] La incidencia de ictus o embolia sistémica fue menor con el inhibidores del factor Xa, con un número necesario a tratar de aproximadamente 100 pacientes por año. Para hemorragias importantes los datos mostraron heterogeneidad: en algunos análisis del riesgo de hemorragia fue menor con los nuevos medicamentos; en otros análisis no hubo diferencia que alcanzó significación estadística. Ninguno de los análisis indicó un aumento del riesgo de hemorragia importante con inhibidores del factor Xa. Sin embargo, los datos muestran claramente que la hemorragia intracraneal, la complicación hemorrágica más temida, se redujo con el uso de inhibidores del factor Xa. Además, todas las causas de muerte fue menor con inhibidores del factor Xa (seis ensayos, 881 frente a 986 muertes). Entre los pacientes con antecedentes de ictus o ataque isquémico transitorio (AIT), inhibidores del factor Xa tendió a ser al menos tan eficaz (accidente cerebrovascular y embolia) y caja fuerte (hemorragias graves), como en todos los pacientes con fibrilación auricular (tres ensayos).

Los resultados positivos de estos ensayos se han llevado a varios grupos de directrices para incorporar el uso de NOACs en sus recomendaciones. La Sociedad Europea de Cardiología ahora informa que: "en el que se recomienda la anticoagulación oral a considerar uno de los NOACs lugar de AVK dosis ajustadas (INR entre 2 y 3) para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular no valvular, en función de su beneficio clínico neto" . [4] recomendaciones similares han sido hechas por la American Heart Association, la American Stroke Association y el American College of Chest Physicians. [5,6]

Es evidente que hay una amplia aceptación de NOACs para el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular, pero es posible que tengamos que tener cuidado en la aplicación de estos fármacos en la práctica clínica. En primer lugar, los AVK pueden ser igualmente eficaz y segura como NOACs en entornos con clínicas de anticoagulación bien organizados. Un subestudio del ensayo RE-LY, que comparó el inhibidor de la trombina dabigatrán con AVK mostró que los riesgos relativos de dabigatrán en comparación con AVK dependía de la calidad media de los AVK titulación por centro participante: 0,57 para el cuartil con la peor valoración; 0,50 para el segundo cuartil , 0,69 para el tercero,. y 0,95 para los centros logrando la mejor valoración [7] No existen datos disponibles de los ensayos de inhibidores del factor Xa.En segundo lugar, en ausencia de la necesidad de visitar las clínicas de anticoagulación cumplimiento con NOACs puede verse comprometida. Este incumplimiento puede poner a los pacientes en riesgo de eventos tromboembólicos. Además, no todos los pacientes consideran que las visitas regulares a la clínica de anticoagulación una molestia, las personas mayores en particular pueden sentirse tranquilos por el periódico 'check-ups'. En tercer lugar, en la actualidad no existe un antídoto contra inhibidores del factor Xa. Esto puede ser mortal en pacientes con traumatismos o puede plantear dificultades para los pacientes que necesitan cirugía de emergencia. En cuarto lugar, los análisis de costo-efectividad muestran que en comparación con NOACS AVK tienen relación coste-efectividad incremental (ICER) de alrededor de € 8.000 a € 66.000 por año ajustado por calidad de vida ganado. [8,9] En los países con alta calidad de las clínicas de anticoagulación RCEas es probable que sean más alta. Si inhibidores del factor Xa con tales RCEas son asequibles fuera de los países de altos ingresos es discutible.

Tenemos que ser seguidores críticos de la aplicación de NOACs. El Consejo de Salud de los Países Bajos ha informado de que "la introducción de los NOACs debe ir acompañada de una investigación más detallada de su seguridad, eficacia y costo-efectividad". [10] Con este fin, bien diseñado fase 4 estudios son necesarios para evaluar cómo NOACs realizan en la "vida real".

Ale Algra

UMC Utrecht Stroke Center, Departamentos de Neurología y Neurocirugía, Rudolf Magnus Instituto de Neurociencia y Julius Centro de Ciencias de la Salud y Atención Primaria, Centro Médico Universitario de Utrecht, Utrecht, Países Bajos a.algra @ umcutrecht.nl

Como citar: Algra A. inhibidores de factor Xa: un paso adelante en el tratamiento de la fibrilación auricular? . [Editorial] Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2013, 8: ED000064. dx.doi.org/10.1002/14651858.ED000064

Referencias

1. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, LT Braun, Chaturvedi S et al. Directrices para la prevención primaria del accidente cerebrovascular: una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2011; 42:517-84. dx.doi.org/10.1161/STR.0b013e3181fcb238

2. European Stroke Organisation (ESO) Comité Ejecutivo y el Comité de Redacción ESO. Directrices para la gestión del ictus isquémico y ataque isquémico transitorio 2008. Enfermedades Cerebrovasculares 2008; 25:457-507. dx.doi.org/10.1159/000131083

. 3 . Bruins Slot KMH, Berge E. inhibidores de factor Xa en comparación con antagonistas de la vitamina K para prevenir la embolia cerebral o sistémica en pacientes con fibrilación auricular Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2013, CD008980dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008980.pub2

4. Camm AJ, GYH Lip, De Catarina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 centrada en la actualización de las Guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular: una actualización de las Guías de la ESC 2010 para el tratamiento de la fibrilación auricular. Desarrollado con la colaboración especial de la Asociación Europea de Ritmo Cardíaco. Europea Heart Journal 2012;. 33:2719-47dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs253

5. Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, Khatri P, Neyens R, Turakhia MP, et al. Agentes antitrombóticos orales para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular: una asesoría científica para profesionales de la salud de la American Heart Association Stroke Association / American. Stroke 2012; 43:3442-53. dx.doi.org/10.1161/STR.0b013e318266722a

6. Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, NE Schwartz, et al. Antitrombótico y trombolítico para el ictus isquémico: la terapia antitrombótica y la prevención de la trombosis, 9th ed:. American College of Chest Physicians basada en la evidencia Guías de Práctica Clínica Chest 2012; 141: e601S-e636S. dx.doi.org/10.1378/chest.11 -2302

7. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi MG, et al. La eficacia y seguridad de dabigatrán en comparación con warfarina en diferentes niveles de control del INR para la prevención del ictus en la fibrilación auricular: un análisis del ensayo RE-LY. Lancet2010; 376:975-83. dx.doi.org/10.1016/S0140 -6736 (10) 61194-4

8. Shah SV, Gage BF. . Costo-efectividad de dabigatrán para la prevención de infarto en fibrilación auricular Circulation 2011; 123:2562-70.dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.985655

9. Sorensen SV, Kansal AR, Connolly S, Peng S, Linnehan J, Bradley-Kennedy C, et al. Coste-efectividad de dabigatrán etexilato para la prevención del ictus y la embolia sistémica en fibrilación auricular: una perspectiva del financiador canadiense. Trombosis y Hemostasia 2011; 105:908-19. dx.doi.org/10.1160/TH11-02-0089

10. Consejo de Salud de los Países Bajos. Nuevos anticoagulantes: una introducción bien dosificado. La Haya: Consejo de Salud de los Países Bajos, 2012. Informe N º: 2012/07.

Conflicto de intereses: El autor ha completado el formulario de interés en competencia Unificadas de www.icmje.org / coi_disclosure.pdf (bajo petición) y declara (1) sin la recepción del pago o apoyo en especie por cualquier aspecto del artículo, (2) las relaciones financieras con las entidades que tienen un interés en relación con el trabajo presentado, (3) que él era miembro del comité del Consejo de Salud de los Países Bajos que escribió un informe sobre la introducción de NOACs en los Países Bajos, pero no tiene otra relaciones o actividades que puedan ser percibidos como habiendo influido, o dar la apariencia de influir potencialmente, lo que estaba escrito en los trabajos presentados.

Crédito de la imagen: David Mack / Science Photo Library

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