Sobrediagnóstico y sobretratamiento en Cáncer. Una oportunidad de mejora.

FUENTE BLOG SANO Y SALVO

 

En Sano y salvo ya hemos alertado de los posibles efectos negativos del cribado y del problema del sobrediagnóstico (ver Prevención de sobrediagnóstico y Problemas de salud con riesgo de sobrediagnóstico). En esta ocasión nos hacemos eco del artículo de Esserman LJ, que se centra de forma específica en el cáncer.

Las pruebas de cribado tienen el propósito de favorecer la detección precoz de cáncer y, en última instancia, reducir la frecuencia de la enfermedad en fases avanzadas y disminuir la mortalidad por cáncer. Sin embargo, algunos ensayos clínicos y el análisis de los datos acumulados revelan que, al contrario, se ha producido un aumento significativo en la enfermedad en estadio temprano, sin una disminución proporcional de la enfermedad en etapas avanzadas. El cáncer es una enfermedad compleja y heterogénea que no siempre causa la muerte, sino que también presenta formas de enfermedad indolente que no causa ningún daño durante la vida del paciente.

Una intervención ideal de cribado se centra en la detección de enfermedad que a la larga causa daño, cuya curación es más probable si se detecta a tiempo, y en la que los tratamientos curativos son más eficaces en los estadios tempranos de la enfermedad. La frecuencia óptima de las pruebas de cribado depende de la tasa de crecimiento del cáncer. Si el cáncer es de rápido crecimiento, el cribado es raramente efectivo. Si el cáncer es de crecimiento lento pero progresivo, con una larga latencia y una lesión precancerosa, el cribado es ideal y un screening menos frecuente puede ser eficaz. En el caso de un tumor indolente, que no llegaría a ser clínicamente aparente ni produciría la muerte, la detección es potencialmente perjudicial, ya que puede producir sobrediagnóstico y sobretratamiento.

En marzo de 2012, el Instituto Nacional del Cáncer convocó una reunión para evaluar el problema del sobrediagnóstico y desarrollar una estrategia para mejorar el enfoque actual de la prevención y cribado de cáncer. Finalmente el grupo de trabajo realizó las siguientes recomendaciones:

• Los médicos, los pacientes y la población en general deben admitir que el sobrediagnóstico ocurre frecuentemente en el cribado del cáncer. Siendo común en el cáncer de mama, de pulmón, de próstata y cáncer de tiroides. 
• Cambiar la terminología “cáncer”. El uso del término "cáncer" debe reservarse para describir las lesiones con una probabilidad razonable de progresión mortal si no se trata. De esta manera las condiciones premalignas (por ejemplo, el carcinoma ductal in situ o neoplasia intraepitelial prostática de alto grado) no deben ser etiquetados como cáncer o neoplasia. Proponiéndose clasificar esos “cánceres” como patología IDLE (lesiones indolentes de origen epitelial).
• Crear registros observacionales para las lesiones de bajo potencial maligno, como fuente de datos para futuros estudios sobre evolución del crecimiento de los tumores, análisis de las intervenciones más eficientes, proporcionar información a los pacientes sobre pronóstico o alternativas terapéuticas, etc.
• Mitigar sobrediagnóstico. Las estrategias para detectar preferentemente el cáncer trascendente y evitar la detección de la enfermedad sin importancia, incluyen la reducción de las pruebas diagnósticas de bajo rendimiento, reducir la frecuencia del cribado, centrarse en poblaciones de alto riesgo, etc. 
• Ampliar el concepto de cómo abordar la progresión del cáncer. La investigación futura también debe incluir el control del medio ambiente en el que surgen condiciones precancerosas y cancerosas.

Los autores concluyen que aunque ningún médico tiene la intención de sobrediagnosticar cáncer y realizar tratamientos de forma innecesaria, el cribado y la sensibilización de los pacientes han aumentado la posibilidad de identificar un amplio espectro de cánceres, algunos de los cuales no son potencialmente mortales. Se necesitan políticas que impidan o reduzcan la posibilidad de sobrediagnóstico y eviten el sobretratamiento, manteniendo al mismo tiempo los beneficios de la detección precoz, en especial la disminución de la mortalidad y de la enfermedad localmente avanzada.

Estas observaciones proporcionan una oportunidad para reorientar el screening a la reducción de la morbimortalidad de la enfermedad y para reducir el exceso de las pruebas de cribado y los tratamientos innecesarios del cáncer. Es un debate complejo en el que deben implicarse los profesionales sanitarios, los pacientes y los medios de comunicación.


Esserman LJ, Thompson IM, Reid B. Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer. An Opportunity for Improvement. JAMA. 2013. doi:10.1001/jama.2013.108415.