sábado, 31 de agosto de 2013
miércoles, 28 de agosto de 2013
Sobrediagnóstico y sobretratamiento en Cáncer. Una oportunidad de mejora.
FUENTE BLOG SANO Y SALVO
En Sano y salvo ya hemos alertado de los posibles efectos negativos del cribado y del problema del sobrediagnóstico (ver Prevención de sobrediagnóstico y Problemas de salud con riesgo de sobrediagnóstico). En esta ocasión nos hacemos eco del artículo de Esserman LJ, que se centra de forma específica en el cáncer.
Las pruebas de cribado tienen el propósito de favorecer la detección precoz de cáncer y, en última instancia, reducir la frecuencia de la enfermedad en fases avanzadas y disminuir la mortalidad por cáncer. Sin embargo, algunos ensayos clínicos y el análisis de los datos acumulados revelan que, al contrario, se ha producido un aumento significativo en la enfermedad en estadio temprano, sin una disminución proporcional de la enfermedad en etapas avanzadas. El cáncer es una enfermedad compleja y heterogénea que no siempre causa la muerte, sino que también presenta formas de enfermedad indolente que no causa ningún daño durante la vida del paciente.
Una intervención ideal de cribado se centra en la detección de enfermedad que a la larga causa daño, cuya curación es más probable si se detecta a tiempo, y en la que los tratamientos curativos son más eficaces en los estadios tempranos de la enfermedad. La frecuencia óptima de las pruebas de cribado depende de la tasa de crecimiento del cáncer. Si el cáncer es de rápido crecimiento, el cribado es raramente efectivo. Si el cáncer es de crecimiento lento pero progresivo, con una larga latencia y una lesión precancerosa, el cribado es ideal y un screening menos frecuente puede ser eficaz. En el caso de un tumor indolente, que no llegaría a ser clínicamente aparente ni produciría la muerte, la detección es potencialmente perjudicial, ya que puede producir sobrediagnóstico y sobretratamiento.
En marzo de 2012, el Instituto Nacional del Cáncer convocó una reunión para evaluar el problema del sobrediagnóstico y desarrollar una estrategia para mejorar el enfoque actual de la prevención y cribado de cáncer. Finalmente el grupo de trabajo realizó las siguientes recomendaciones:
Las pruebas de cribado tienen el propósito de favorecer la detección precoz de cáncer y, en última instancia, reducir la frecuencia de la enfermedad en fases avanzadas y disminuir la mortalidad por cáncer. Sin embargo, algunos ensayos clínicos y el análisis de los datos acumulados revelan que, al contrario, se ha producido un aumento significativo en la enfermedad en estadio temprano, sin una disminución proporcional de la enfermedad en etapas avanzadas. El cáncer es una enfermedad compleja y heterogénea que no siempre causa la muerte, sino que también presenta formas de enfermedad indolente que no causa ningún daño durante la vida del paciente.
Una intervención ideal de cribado se centra en la detección de enfermedad que a la larga causa daño, cuya curación es más probable si se detecta a tiempo, y en la que los tratamientos curativos son más eficaces en los estadios tempranos de la enfermedad. La frecuencia óptima de las pruebas de cribado depende de la tasa de crecimiento del cáncer. Si el cáncer es de rápido crecimiento, el cribado es raramente efectivo. Si el cáncer es de crecimiento lento pero progresivo, con una larga latencia y una lesión precancerosa, el cribado es ideal y un screening menos frecuente puede ser eficaz. En el caso de un tumor indolente, que no llegaría a ser clínicamente aparente ni produciría la muerte, la detección es potencialmente perjudicial, ya que puede producir sobrediagnóstico y sobretratamiento.
En marzo de 2012, el Instituto Nacional del Cáncer convocó una reunión para evaluar el problema del sobrediagnóstico y desarrollar una estrategia para mejorar el enfoque actual de la prevención y cribado de cáncer. Finalmente el grupo de trabajo realizó las siguientes recomendaciones:
- Los médicos, los pacientes y la población en general deben admitir que el sobrediagnóstico ocurre frecuentemente en el cribado del cáncer. Siendo común en el cáncer de mama, de pulmón, de próstata y cáncer de tiroides.
- Cambiar la terminología “cáncer”. El uso del término "cáncer" debe reservarse para describir las lesiones con una probabilidad razonable de progresión mortal si no se trata. De esta manera las condiciones premalignas (por ejemplo, el carcinoma ductal in situ o neoplasia intraepitelial prostática de alto grado) no deben ser etiquetados como cáncer o neoplasia. Proponiéndose clasificar esos “cánceres” como patología IDLE (lesiones indolentes de origen epitelial).
- Crear registros observacionales para las lesiones de bajo potencial maligno, como fuente de datos para futuros estudios sobre evolución del crecimiento de los tumores, análisis de las intervenciones más eficientes, proporcionar información a los pacientes sobre pronóstico o alternativas terapéuticas, etc.
- Mitigar sobrediagnóstico. Las estrategias para detectar preferentemente el cáncer trascendente y evitar la detección de la enfermedad sin importancia, incluyen la reducción de las pruebas diagnósticas de bajo rendimiento, reducir la frecuencia del cribado, centrarse en poblaciones de alto riesgo, etc.
- Ampliar el concepto de cómo abordar la progresión del cáncer. La investigación futura también debe incluir el control del medio ambiente en el que surgen condiciones precancerosas y cancerosas.
Los autores concluyen que aunque ningún médico tiene la intención de
sobrediagnosticar cáncer y realizar tratamientos de forma innecesaria,
el cribado y la sensibilización de los pacientes han aumentado la
posibilidad de identificar un amplio espectro de cánceres, algunos de
los cuales no son potencialmente mortales. Se necesitan políticas que
impidan o reduzcan la posibilidad de sobrediagnóstico y eviten el
sobretratamiento, manteniendo al mismo tiempo los beneficios de la
detección precoz, en especial la disminución de la mortalidad y de la
enfermedad localmente avanzada.
Estas observaciones proporcionan una oportunidad para reorientar el screening a la reducción de la morbimortalidad de la enfermedad y para reducir el exceso de las pruebas de cribado y los tratamientos innecesarios del cáncer. Es un debate complejo en el que deben implicarse los profesionales sanitarios, los pacientes y los medios de comunicación.
Esserman LJ, Thompson IM, Reid B. Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer. An Opportunity for Improvement. JAMA. 2013. doi:10.1001/jama.2013.108415.
Estas observaciones proporcionan una oportunidad para reorientar el screening a la reducción de la morbimortalidad de la enfermedad y para reducir el exceso de las pruebas de cribado y los tratamientos innecesarios del cáncer. Es un debate complejo en el que deben implicarse los profesionales sanitarios, los pacientes y los medios de comunicación.
Esserman LJ, Thompson IM, Reid B. Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer. An Opportunity for Improvement. JAMA. 2013. doi:10.1001/jama.2013.108415.
Zivin K, Pfeiffer PN, Bohnert AS, et al. Evaluación de la advertencia de la FDA contra la prescripción de citalopram a dosis superiores a 40 mg. Am J Psychiatry. 2013 Jun 1; 170 (6) :642-50. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12030408. (Original) PMID: 23640689
OBJETIVO: Un reciente alerta de la FDA advirtió que las dosis superiores a citalopram 40 mg / día pueden provocar ritmos cardíacos anormales, incluyendo torsade de pointes. Los autores evaluaron la relación entre el uso de citalopram y arritmias ventriculares y la mortalidad. MÉTODO: Estudio de cohorte se realizó utilizando datos de la Administración de Salud de Veteranos entre 2004 y 2009, de los pacientes deprimidos que recibieron una receta para citalopram (N = 618.450) o la sertralina (n = 365.898), un medicamento para la comparación con ninguna advertencia de la FDA. Modelos de regresión de Cox, ajustado por las características demográficas y clínicas, se utilizaron para examinar las asociaciones de dosificación antidepresivo con arritmia ventricular y cardiaca, cardiaca y mortalidad por cualquier causa.
RESULTADOS: Citalopram dosis diarias> 40 mg se asociaron con un menor riesgo de arritmia ventricular ( razón de riesgo ajustada = 0,68, IC = 0,61-0,76 95%) (razón de riesgo ajustada de mortalidad por todas las causas = 0.94, CI = 0.90-0.99 95%) y la mortalidad no cardíaca (hazard ratio = 0,90, IC 95 = 0,86% -0,96) en comparación con dosis diarias de 1-20 mg. No se encontraron un mayor riesgo de mortalidad cardiaca.Dosis diarias de 21-40 mg Citalopram se asociaron con un menor riesgo de arritmia ventricular (razón de riesgo ajustada = 0,80, IC = 0,74 a 0,86 95%) en comparación con las dosis de 1-20 mg / día, pero no tienen diferencias significativas del riesgo de cualquier causa de mortalidad. La cohorte de sertralina mostró resultados similares, excepto que no se encontraron asociaciones significativas entre la dosis diaria y, o bien todas las causas o la mortalidad no cardíaca.
CONCLUSIONES: Este estudio grande encontró ningún riesgo elevado de arritmia ventricular o por todas las causas, cardiacas, o la mortalidad no cardíaca asociada con citalopram dosis> 40 mg / día. Dosis más altas se asociaron con un menor número de efectos adversos, y se observaron resultados similares para un medicamento de comparación, la sertralina, no sujeto a la advertencia de la FDA. Estos resultados plantean preguntas sobre el mérito continuidad de la advertencia de la FDA.
RESULTADOS: Citalopram dosis diarias> 40 mg se asociaron con un menor riesgo de arritmia ventricular ( razón de riesgo ajustada = 0,68, IC = 0,61-0,76 95%) (razón de riesgo ajustada de mortalidad por todas las causas = 0.94, CI = 0.90-0.99 95%) y la mortalidad no cardíaca (hazard ratio = 0,90, IC 95 = 0,86% -0,96) en comparación con dosis diarias de 1-20 mg. No se encontraron un mayor riesgo de mortalidad cardiaca.Dosis diarias de 21-40 mg Citalopram se asociaron con un menor riesgo de arritmia ventricular (razón de riesgo ajustada = 0,80, IC = 0,74 a 0,86 95%) en comparación con las dosis de 1-20 mg / día, pero no tienen diferencias significativas del riesgo de cualquier causa de mortalidad. La cohorte de sertralina mostró resultados similares, excepto que no se encontraron asociaciones significativas entre la dosis diaria y, o bien todas las causas o la mortalidad no cardíaca.
CONCLUSIONES: Este estudio grande encontró ningún riesgo elevado de arritmia ventricular o por todas las causas, cardiacas, o la mortalidad no cardíaca asociada con citalopram dosis> 40 mg / día. Dosis más altas se asociaron con un menor número de efectos adversos, y se observaron resultados similares para un medicamento de comparación, la sertralina, no sujeto a la advertencia de la FDA. Estos resultados plantean preguntas sobre el mérito continuidad de la advertencia de la FDA.
Inagaki N, K Kondo, Yoshinari T, et al. Eficacia y seguridad de canagliflozin en pacientes japoneses con diabetes tipo 2:., un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 12 semanas de Diabetes Obes Metab. 2013 19 de junio doi: 10.1111/dom.12149. (Original) PMID: 23782594
OBJETIVOS:. Examinamos la eficacia, seguridad y tolerabilidad de canagliflozin, un inhibidor de la glucosa 2 cotransportador sodio, en pacientes japoneses con diabetes tipo 2 (DM2) sometidos a la dieta y el tratamiento con ejercicios
MÉTODOS: Los pacientes de 20 a 80 años con DM2 diagnosticados> / = 3 meses antes, y de HbA1c de 6.9 hasta 9.9% fueron asignados al azar a 50, 100, 200 o 300 mg canagliflozin o placebo una vez al día durante 12 semanas. Los criterios de valoración primarios y secundarios fueron los cambios en la HbA1c, glucosa plasmática en ayunas (FPG), glucosa / creatinina en orina y la glucemia postprandial después de una comida de prueba. Las evaluaciones de seguridad incluyeron eventos adversos (EA) y las pruebas de laboratorio clínico.
RESULTADOS: En total, 383 pacientes fueron asignados al azar para recibir placebo (n = 75) o 50 mg (n = 82), 100 mg (n = 74), 200 mg (n = 77) o 300 mg canagliflozin (n = 75). En la semana 12, se observaron reducciones significativas en la HbA1c en todos los grupos canagliflozin relación con el placebo (-0,61, -0,80, -0,79 y -0,88% para 50, 100, 200 y 300 mg, respectivamente, frente a 0,11% para el placebo; todo , p <0,01). La glucemia postprandial FPG y mejoraron significativamente en los grupos canagliflozin. El peso corporal se redujo significativamente por canagliflozin. No se informó de muertes relacionadas con las drogas o efectos secundarios graves. No hubo un aumento dependiente de la dosis en la incidencia de eventos adversos en los grupos canagliflozin. La incidencia de hipoglucemia fue baja; episodios no fueron graves o dependientes de la dosis. Canagliflozin no afectó los niveles de creatinina sérica o los urinarios cociente albúmina / creatinina.
CONCLUSIONES: El tratamiento con canagliflozin durante 12 semanas mejoró significativamente el control glucémico y la reducción del peso corporal en los pacientes japoneses con diabetes tipo 2. Canagliflozin fue bien tolerado.
http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/NewArticles.aspx?Page=1&ArticleID=53961#Data
MÉTODOS: Los pacientes de 20 a 80 años con DM2 diagnosticados> / = 3 meses antes, y de HbA1c de 6.9 hasta 9.9% fueron asignados al azar a 50, 100, 200 o 300 mg canagliflozin o placebo una vez al día durante 12 semanas. Los criterios de valoración primarios y secundarios fueron los cambios en la HbA1c, glucosa plasmática en ayunas (FPG), glucosa / creatinina en orina y la glucemia postprandial después de una comida de prueba. Las evaluaciones de seguridad incluyeron eventos adversos (EA) y las pruebas de laboratorio clínico.
RESULTADOS: En total, 383 pacientes fueron asignados al azar para recibir placebo (n = 75) o 50 mg (n = 82), 100 mg (n = 74), 200 mg (n = 77) o 300 mg canagliflozin (n = 75). En la semana 12, se observaron reducciones significativas en la HbA1c en todos los grupos canagliflozin relación con el placebo (-0,61, -0,80, -0,79 y -0,88% para 50, 100, 200 y 300 mg, respectivamente, frente a 0,11% para el placebo; todo , p <0,01). La glucemia postprandial FPG y mejoraron significativamente en los grupos canagliflozin. El peso corporal se redujo significativamente por canagliflozin. No se informó de muertes relacionadas con las drogas o efectos secundarios graves. No hubo un aumento dependiente de la dosis en la incidencia de eventos adversos en los grupos canagliflozin. La incidencia de hipoglucemia fue baja; episodios no fueron graves o dependientes de la dosis. Canagliflozin no afectó los niveles de creatinina sérica o los urinarios cociente albúmina / creatinina.
CONCLUSIONES: El tratamiento con canagliflozin durante 12 semanas mejoró significativamente el control glucémico y la reducción del peso corporal en los pacientes japoneses con diabetes tipo 2. Canagliflozin fue bien tolerado.
http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/NewArticles.aspx?Page=1&ArticleID=53961#Data
Anticoncepción de emergencia en adolescentes Evaluación de actitudes y creencias sobre el uso anticoncepción de emergencia en adolescentes.
Dres. Cynthia J. Mollen, Melissa K. Miller, Katie L. Hayes, and Frances K. Barg
Pediatr Emer Care 2013; 29: 469 - 474
El embarazo adolescente no planificado es un importante problema de salud pública. En el año 2009, aunque la tasa de natalidad para las mujeres jóvenes de 15 a 19 años de edad fue la más baja jamás registrada, todavía había más de 410.000 nacimientos a partir de adolescentes. Además, Estados Unidos tiene, por mucho, la tasa de embarazo adolescente más alta de los países industrializados. Se estima que el 80% de los embarazos de adolescentes son no intencionados; a pesar de esto, una proporción significativa de adolescentes reportan no usar ningún método anticonceptivo durante su primera relación sexual. Similarmente, de acuerdo con la Encuesta de Conductas de Riesgo en Jóvenes, del 34% de los estudiantes de secundaria que reportaron ser sexualmente activos, sólo el 61% y el 20% informaron el uso de preservativos o anticonceptivos orales, respectivamente, durante su relación sexual más reciente. La preocupación por el embarazo adolescente se destacó en las Metas para una Población Saludable del 2010 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y, recientemente, de nuevo para el 2020, en base al conocimiento de que el embarazo adolescente se asocia con un mayor riesgo de resultados pobres, tales como bajo peso al nacer, prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino. Además, el embarazo adolescente supone una pesada carga social y económica para las madres, padres, niños y para la sociedad.
La píldora de anticoncepción de emergencia (AE) es una opción disponible para la prevención del embarazo. Aunque la AE es ampliamente utilizada en otros países, muchas mujeres en los Estados Unidos, en particular las adolescentes, no son conscientes de esta opción para la prevención del embarazo. Además de la falta de conocimiento sobre la AE, los estudios sugieren que existen barreras adicionales para su uso, como la desaprobación familiar y social, las actitudes negativas de los profesionales de la salud que pueden impactar en la accesibilidad, y la preocupación por los efectos adversos. Varias organizaciones médicas nacionales han pedido un mayor acceso a la AE para las adolescentes, la Administración de Alimentos y Drogas recomendó que se levantaran las restricciones de edad para el acceso en el mostrador a la AE, y el director del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. recientemente evaluó seguir limitando el acceso libre a la AE. Dado este reciente desarrollo, ahora es más crítico que nunca determinar qué problemas de acceso, barreras y lagunas de conocimiento específicos deben ser abordados al diseñar una estrategia para reducir el embarazo adolescente no deseado.
La teoría del comportamiento planificado (TCP) es un marco conceptual que puede ser utilizado para comprender los procesos de toma de decisiones de los adolescentes y puede ser útil para comprender las intenciones de utilizar AE. La teoría establece que las creencias y valores personales y sociales determinan las actitudes personales y las expectativas sociales percibidas (“normas subjetivas”) y que varios otros factores adicionales pueden influir en el control del comportamiento percibido. Estas actitudes, normas subjetivas y control del comportamiento percibido a su vez influyen en la intención de conducta, que a su vez influye en el comportamiento actual. Mediante la evaluación de estas construcciones específicas, se puede obtener información acerca de las áreas específicas de intervención destinadas a aumentar la intención de ejecutar una conducta. La TCP es un modelo integral que ha sido evaluado y validado para la comprensión de una variedad de condiciones de salud, incluyendo las reglas a seguir en los jóvenes sin hogar, la promoción de la actividad física, y de una alimentación saludable. Además, la TCP también se ha utilizado para entender las conductas sexuales de riesgo en adolescentes.
El servicio de emergencias (SE) es un sitio importante para llegar a los adolescentes en situación de riesgo de embarazo. Los adolescentes utilizan el SE con más frecuencia que los adultos y a menudo buscan atención para molestias no urgentes; además, los adolescentes con mayores niveles de conductas de riesgo tales como consumo de sustancias y depresión son más propensos a utilizar el SE como su principal fuente de atención médica. Una proporción significativa de adolescentes puede estar en riesgo de embarazo al momento de la consulta al SE; un estudio realizado en 2 SEs urbanos halló que entre el 10% y el 47% de los adolescentes de 15 a 18 años de edad sexualmente activos reportaron que no utilizaban ninguna forma de anticoncepción pese a no estar buscando un embarazo, y un estudio más reciente halló que el 14% de los adolescentes sexualmente activos informó de relaciones sexuales sin protección dentro de los 5 días anteriores a la consulta en el SE. Por lo tanto, los autores optaron por centrarse en una población de adolescentes que buscaban atención en el SE. Este estudio se basa en un trabajo previo de los autores, con una muestra de adolescentes del sexo femenino más grande y más diversa; se utilizó el marco de la TCP para evaluar los conocimientos y las actitudes de las adolescentes urbanas sobre la AE y para evaluar la intención de uso de la AE en situaciones hipotéticas particulares para identificar las áreas de interés a abordar en futuras intervenciones. En base a ese trabajo previo, se planteó la hipótesis de que dentro de las construcciones de la TCP, las actitudes se verían afectadas por el conocimiento limitado, que las opiniones de las madres y novios podrían desempeñar un papel importante en la intención de utilizar la AE, y que barreras tales como el costo y la confidencialidad limitarían el acceso a la AE. Además, se planteó la hipótesis de que los adolescentes apoyarían el uso de la AE en ciertas situaciones.
Métodos
Diseño y entorno del estudio
Se realizó un estudio transversal con adolescentes del sexo femenino que buscaban atención médica en 2 SEs de hospitales pediátricos urbanos. El Hospital 1 [nombre omitido para el cegamiento durante el estudio], situado en el noreste de Estados Unidos, atiende aproximadamente 90.000 pacientes al año, y el Hospital 2, ubicado en el Centro-Oeste, atiende a casi 70.000 pacientes por año. La mayoría de los pacientes en el Hospital 1 son de raza negra (65%), siendo el resto principalmente blancos (23%). El desglose racial/étnico en el Hospital 2 es 40% raza negra, 33% blancos no hispanos y 20% blancos hispanos. La mayoría de los pacientes en ambos hospitales pertenecen a Medicaid (57% del Hospital 1, 69% del Hospital 2), y el resto a seguros privados (39% y 21%, respectivamente) o particulares (4% y 9%, respectivamente). El protocolo del estudio y los procedimientos de consentimiento fueron aprobados por las juntas de revisión institucional de ambas instituciones.
Población de estudio
En el Hospital 1 los sujetos fueron incluidos si eran adolescentes de sexo femenino con edades de 15 a 19 años (inclusive), si residían en 1 de los 11 códigos postales que rodean al hospital, y si eran de raza negra y hablaban Inglés, según su auto-identificación al momento de la consulta en el SE. Estos criterios reflejan directamente los criterios de inclusión del trabajo previo de los autores en este ámbito, en el que se llevaron a cabo entrevistas en profundidad para explorar las actitudes y creencias de los adolescentes sobre la prevención del embarazo y la AE. Para dicho trabajo exploratorio, estos criterios de inclusión fueron seleccionados para reflejar una población de cierta manera culturalmente homogénea, dada la potencial amplia gama de opiniones sobre el embarazo adolescente y el uso de la AE. Debido a que este proyecto se ha desarrollado como resultado directo de ese trabajo, los autores continuaron utilizando los mismos criterios de inclusión. Sin embargo, para aumentar la diversidad de respuestas para este estudio, se añadió un nuevo sitio, y se utilizaron criterios de inclusión un poco más amplios en el Hospital 2: las participantes de tan sólo 14 años de edad fueron incluidas y no hubo limitaciones geográficas o raciales/étnicas para la inclusión. Las participantes fueron excluidas en ambas instituciones al ser identificadas por el equipo médico como agudamente enfermas como para participar o si tenían un retraso significativo en el desarrollo que dificultara completar el cuestionario. Las participantes no fueron compensadas por su participación.
Protocolo y medidas del estudio
Asistentes de investigación (AIs) entrenados identificaron a las pacientes potencialmente elegibles a través de los tableros de seguimiento computarizados del SE, que contienen información de registro sobre todas las consultas de pacientes en tiempo real. Una vez identificada una posible participante, un AI determinó si la paciente cumplía los criterios de inclusión; de ser así, se obtuvo el consentimiento verbal de la paciente. Se solicitó y se concedió una exención de consentimiento parental debido a que el estudio incluyó sólo la participación en una encuesta confidencial, que no alteró el curso de la atención de las pacientes, y una exención de consentimiento por escrito, ya que un documento de consentimiento informado sería el único vínculo entre la participante y los datos del estudio.
El AI completó una encuesta de opción fija verbal con cada participante. Durante la administración de la encuesta, sólo el AI y la participante estaban en la habitación del SE. La encuesta fue desarrollada por los autores, en base a la revisión de la literatura y la opinión de expertos, y fue testeada con una prueba piloto en 10 sujetos antes de comenzar el enrolamiento del estudio para asegurar su legibilidad y comprensión. La encuesta consistió en varias secciones: en primer lugar, se recogieron los datos demográficos (incluyendo edad, nivel escolar, proveedor de atención primaria, consultas al ginecólogo, e historia sexual). Por ejemplo, para evaluar la historia sexual, se les preguntó a las participantes, “¿Alguna vez has tenido sexo con alguien, es decir, alguna vez has tenido relaciones sexuales?''. A continuación, las participantes respondieron 4 preguntas diseñadas para evaluar su conocimiento sobre la AE. A todas las participantes se les leyó posteriormente un párrafo corto con información objetiva sobre la AE para garantizar un nivel básico de conocimientos para todas las participantes. Luego, se les realizó preguntas para evaluar sus actitudes y creencias acerca de la AE. Estas preguntas se basaron en los resultados del trabajo previo de los autores, en el que se llevaron a cabo entrevistas en profundidad con una población similar sobre el mismo tema, y se incluyeron construcciones de la TCP (actitudes, control conductual percibido y normas subjetivas). Es de destacar que el conocimiento es a menudo incluido dentro de la construcción de actitudes cuando se utiliza la TCP porque las actitudes son formadas por el conocimiento. Estas preguntas utilizan una escala de respuesta tipo Likert. Por ejemplo, se les preguntó a las participantes: ''La píldora es buena, ya que sólo necesitas tomarla una vez [fuertemente de acuerdo, de acuerdo, neutral, en desacuerdo, muy en desacuerdo] ‘‘, '' Si vas a tomar la píldora del día después, cuán preocupada estarías acerca de los efectos adversos a corto plazo - en otras palabras, de las cosas que podrían sucederle a tu cuerpo todo el tiempo que se tome la medicina? [Muy preocupada, algo preocupada, en absoluto preocupada]; y ‘‘¿Cómo se sentiría tu madre si le dijeras que querrías obtener la píldora del día después? [Lo aprobaría fuertemente, algo lo aprobaría, sería neutral, algo lo desaprobaría, lo desaprobaría fuertemente]. ‘‘Por último, las participantes respondieron preguntas para evaluar su potencial intención de utilizar la AE en general y ante escenarios específicos dados, con respuestas de opción fija de sí, no, tal vez, y no estoy segura para cada escenario. Por ejemplo, se les preguntó a las participantes, ''Considerarías el uso de AE si estuvieras tomando pastillas anticonceptivas pero olvidaste tomar una?'' ''… y si fuera la primera vez que tuviste relaciones sexuales?’’ Al final de la consulta de la participante al SE, el AI recogió el motivo de consulta de la historia clínica.
Análisis de datos
Los datos se ingresaron en una base de datos de Microsoft Access (Redmond, WA). Las características demográficas fueron resumidas mediante estadísticas descriptivas estándar (por ejemplo, medias y DEs para las variables continuas de distribución normal tales como la edad y porcentajes para las variables categóricas tales como el tipo de proveedor de atención primaria). Las diferencias en las medias entre las variables continuas se determinaron mediante la prueba t, y las diferencias en las variables categóricas se determinaron mediante la prueba de x2. Además, se determinaron los resúmenes descriptivos para las preguntas de cada dominio de la TCP (conocimiento/actitudes, normas subjetivas y control conductual percibido). Para estos análisis, las respuestas tipo Likert se agruparon en 2 categorías (por ejemplo, gran apoyo/algo de apoyo y no importaría/un poco molesto/muy molesto). Para cada pregunta, la opción de respuesta neutral se agrupó con las 2 opciones de respuesta negativa, ya los autores estaban interesados en evaluar claramente las actitudes positivas hacia la AE y tomaron la decisión a priori de que los pacientes con opiniones que no eran claramente positivas podrían ser agrupados con aquellos con opiniones negativas. Las comparaciones de las respuestas a preguntas específicas entre los subgrupos dicotomizados fueron realizadas mediante la prueba de x2. Los participantes fueron estratificados en 2 grupos de edad para estas comparaciones: 14 a 16 años (''Jóvenes'') y de 17 a 19 años (''Mayores''). Se utilizó Stata 9.2 (Stat Corp, College Station, TX) para estos análisis.
Resultados
El enrolamiento de participantes comenzó en el Hospital 1 en Junio del 2008 y se completó en Abril del 2009; el enrolamiento en el Hospital 2 se inició en Junio del 2009 y se completó en Noviembre del 2009. Un total de 403 adolescentes fueron contactadas para su inscripción; 223 (55,5%) dieron su consentimiento para el enrolamiento, 83 (37,2% del total) en el Hospital 1 y 140 (62,8% del total) en el Hospital 2. Las tasas de rechazo fueron similares en ambas instituciones (50% en el Hospital 1, 40% en el Hospital 2). La mayoría (58%) de las participantes eran menores de 17 años (n = 129). Se recogieron los datos demográficos (raza/etnia y edad) para el 90% de las que se negaron a participar; aquellas que se negaron fueron similares en estas categorías a las que dieron su consentimiento. La mayoría de las que se negaron reportaron '' No tengo tiempo'' o ''No tengo ganas'' como motivo para la negativa; para un 22%, el familiar negó la participación en nombre del paciente. Apenas más de la mitad (55,6%) de las participantes informaron de una historia de actividad sexual, y el 8% reportó el antecedente de un embarazo; de éstos, el 44% resultó en un nacido vivo, el 44% en un aborto, y el 12% en un aborto involuntario. Ninguna participante reportó haber estado embarazada más de una vez. Aproximadamente una quinta parte del total de la muestra (20,2%) reportó que estaba en riesgo de embarazo durante los 6 meses siguientes, incluyendo un 4,5% que pretendía tener relaciones sexuales, debido al uso de anticoncepción inconsistente real o probable. Las principales molestias de las pacientes que llevaron a la consulta al SE en ambos sitios fueron muy variadas; el dolor abdominal fue el síntoma más frecuente (15,7%), seguido de lesiones (9,9%), dolor de garganta (5,8%) y dificultad respiratoria (4,5%).
Con respecto a los conocimientos específicos sobre la AE, el 63,7% de las participantes dijeron ''sí'' a la pregunta: ‘‘¿Alguna vez has oído hablar de la píldora del día después?''; poco más de una cuarta parte de las participantes (26,0%) informaron que conocían a alguien que la había utilizado. El 8% reportó que personalmente había utilizado la AE en el pasado; de estas 18 participantes, 7 también tenían un historial de embarazo, incluyendo 4 con hijos. Las participantes con historia de actividad sexual fueron más propensas a haber oído hablar de la AE en comparación con aquellas sin antecedentes de actividad sexual (odds ratio [OR] = 2,6; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,4-4,7), al igual que las participantes de mayor edad (OR = 2,3; IC 95%: 1,2-4,3); además, las participantes de más edad tuvieron más probabilidades de haber usado AE en el pasado (OR = 4,0; IC 95%: 1,3-14,7). Cuando se preguntó acerca del momento correcto del uso de la AE a través de una pregunta de selección múltiple, sólo 7 participantes (3,1%) sabían que la AE podría ser efectiva dentro de los 5 días de una relación sexual sin protección; un 12,1% adicional creía que la AE debía ser utilizada dentro de los 3 días de una relación sexual sin protección (momento correcto de acuerdo con el prospecto del envase). Más de una cuarta parte (27,4%) creía que se debía utilizar dentro del día, y casi la mitad (42,2%) respondió ''no sé''.
Actitudes acerca de la AE
La mayoría de las participantes estaban preocupadas por los potenciales efectos adversos a corto plazo (86,1%) y a largo plazo (78,3%) de la utilización de la AE. Además, la mayoría (81,6%) de las participantes estaban preocupadas de que la AE no sería eficaz si se tomaba para prevenir el embarazo. Estas actitudes no difirieron significativamente entre las personas con y sin historia de actividad sexual entre los 2 grupos de edad. Poco más de la mitad (52,6%) de las participantes estuvo de acuerdo con la declaración ''La AE trabaja más rápido que las pastillas anticonceptivas. ‘‘Las participantes sexualmente activas fueron significativamente más propensas a tener esta percepción que las que no lo eran (OR: 2,3; IC 95%: 1,3-4,1); no hubo diferencias entre los grupos de mayor y menor edad.
Control conductual percibido
Muchas participantes se mostraron preocupadas por el costo de la AE (44,8%) y por su capacidad para ir a un médico para obtener una receta (44,8%). Estos resultados no difirieron significativamente entre aquellas sexualmente activas y las que no lo eran ni entre las más jóvenes y los grupos de mayor edad.
Normas subjetivas
La mayoría de las participantes no estaban preocupadas de que las personas importantes en sus vidas desaprobaran su potencial uso de la AE. Por ejemplo, sólo el 26% de las participantes consideró que su madre desaprobaría el uso de la AE, y sólo el 18% informó que su novio desaprobaría su uso. Sin embargo, cerca de la mitad (40,8%) reportó que consideraría no usar AE si su novio hubiera expresado interés en tener un hijo. Aunque en general las participantes sintieron que las personas cercanas a ellas apoyarían su uso de la AE, muchas estaban preocupadas de que alguien que no tenían la intención de informar pudiera descubrir que la habían tomado (46,2%). Esta preocupación fue más tendiente a ser expresada por las participantes que no eran sexualmente activas (OR 2,0; IC 95%: 1,1-3,5). No hubo diferencias significativas entre las participantes más jóvenes y mayores con respecto a estas preocupaciones.
Intención de uso de la AE
De las 124 participantes que reportaron ser sexualmente activas, el 66,1% informó que consideraría el uso de la AE en el futuro. Para todas las participantes, cuando se les presentó una serie de escenarios en los que una mujer podría considerar el uso de AE, la mayoría de las participantes apoyó el uso personal de AE en caso de violación (88,3%), ante la rotura de un preservativo (82,1%), o si no se hubiera utilizado ningún tipo de control de la natalidad (75,7%). Más de la mitad de las participantes apoyaron el uso personal de la AE si era su primera experiencia sexual (57.0%) y si estaban tomando anticonceptivos orales pero habían olvidado tomar un comprimido (50,7%). Una vez más, no hubo diferencias significativas en estas opiniones entre aquellas con distintas experiencias sexuales o entre los diferentes grupos de edad.
No hubo diferencias en las actitudes, el control del comportamiento percibido, las normas subjetivas o la intención de utilizar la AE entre los 2 sitios de estudio.
Discusión
El conocimiento sobre la AE entre los adolescentes sigue siendo menos que ideal. Múltiples estudios durante los últimos 15 años han demostrado un aumento del conocimiento sobre la AE en esta población, con tasas de concientización que varían del 30% al 73%. Sin embargo, aunque la tasa de conocimiento ha aumentado a través de la última década, ha habido un cambio informado pequeño en los últimos años; Aiken y col. reportaron en el 2005 que el 73% de los adolescentes encuestados eran conscientes de la AE, en comparación con los resultados de Ahern y col. en los que 70% eran conscientes de la AE y los hallazgos de los autores de que aproximadamente dos tercios de la población estudiada había oído hablar de la AE. Los resultados de los autores sugieren que algunos subgrupos de adolescentes pueden sin embargo tener una mayor conciencia que otros, como los que tienen antecedentes de actividad sexual y los adolescentes mayores.
Desafortunadamente, aunque el conocimiento sobre la AE fuera del 100%, es probable que la concientización sola no sea suficiente para aumentar el uso. Varios estudios han hallado que las mujeres, incluidas las adolescentes, pueden no optar por utilizar la AE porque se sienten avergonzadas o perturbadas, están preocupadas por lo que otros piensan, y porque tienen preocupaciones sobre los efectos adversos. Los resultados de los autores son similares a los reportados anteriormente, incluyendo los de su trabajo cualitativo, aunque este proyecto les permitió cuantificar mejor las actitudes y creencias que fueron identificadas previamente a través de entrevistas más profundas con adolescentes similares. Nuevamente los autores hallaron que la población de adolescentes de este estudio tenía un conocimiento limitado sobre el momento correcto de uso de la AE, creía que la AE de alguna manera funciona más rápido que los anticonceptivos orales, tenía preocupaciones sobre los costos y los efectos adversos, y por el acceso a la receta y la confidencialidad. Sin embargo, a pesar de estas preocupaciones, también hallaron que las adolescentes consideraron que las personas importantes en su vida apoyarían el uso de AE si fuera necesario. Curiosamente, a pesar de los problemas identificados, se halló que las adolescentes apoyan el uso de la AE en muchos escenarios específicos y que muchas considerarían el uso de AE en sí mismas.
Este grupo geográficamente diverso de adolescentes urbanos proporciona una idea de los problemas que deben abordarse para incrementar el uso apropiado de la AE. El trabajo previo de los autores con esta población ayudó a comprender, en combinación con estudios previos publicados, qué actitudes, barreras, y brechas de conocimiento se deben explorar y ayudó a identificar a que personas los adolescentes acuden en busca de consejos y orientación para la prevención del embarazo. Este estudio ha aclarado aún más los obstáculos y deficiencias específicas con respecto a la AE (incluyendo las preocupaciones sobre los posibles efectos adversos, la privacidad, el acceso y el costo) para que se puedan desarrollar intervenciones que incluyan un componente de la AE destinado a reducir el embarazo en la adolescencia. Los profesionales que discuten las opciones de anticoncepción con los adolescentes deben ser conscientes de la variedad de preocupaciones específicas que los mismos pueden tener sobre la AE, teniendo en cuenta que aunque pueda existir el conocimiento del método, potencialmente existen otras preocupaciones y/o ideas erróneas que deben abordar. Además, los profesionales pueden considerar la participación de las personas cercanas al paciente (con el permiso del adolescente) y pueden trabajar con los adolescentes para identificar a un adulto de apoyo que puede ayudar en la toma de decisiones sobre los métodos anticonceptivos. Por último, como los adolescentes a menudo están preocupados por el costo y el acceso, los profesionales pueden trabajar para educar a sus pacientes sobre las opciones para la obtención de AE, si es necesario; esto puede incluir la provisión por adelantado en circunstancias apropiadas.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la población en 1 sitio se limitó a un grupo más homogéneo. Sin embargo, la adición de un segundo sitio aumentó la diversidad de la muestra, y dada la similitud de estos resultados con los publicados anteriormente, los autores consideraron que los resultados son generalizables a otros centros urbanos. En segundo lugar, aproximadamente el 50% de las pacientes elegibles para el estudio se negaron a participar; por lo tanto, los resultados pudieron verse afectados en que las que decidieron participar pudieron haber tenido más conocimientos u opiniones más fuertes sobre la AE. Sin embargo, las que declinaron fueron similares a las que participaron en edad y raza/etnia; los autores enrolaron a un grupo con distintas edades, motivos de consulta, y grupos étnicos, y hallaron una serie de opiniones sobre los diferentes problemas relacionados con la AE.
En conclusión, en una encuesta de tipo cerrada, de elección fija, las minorías urbanas de adolescentes mujeres de 2 SEs geográficamente diferentes indicaron que a pesar de que apoyarían el uso de la AE en varias situaciones, carecen de conocimientos específicos sobre la AE y tienen dudas sobre el uso y el acceso a la AE. La conciencia de estos factores y las influencias potenciales del uso de AE pueden guiar a los profesionales hacia un asesoramiento e intervenciones eficaces dirigidas a aumentar el uso de la AE entre adolescentes en ambientes apropiados.
Comentario: El embarazo adolescente no planificado es cada vez más frecuente, y constituye un importante problema de salud pública. La falta de información sobre métodos anticonceptivos y el desconocimiento de la anticoncepción de emergencia junto con creencias y preocupaciones personales aumentan el riesgo de embarazo a edades tempranas. Resulta fundamental que los profesionales de la salud no sólo asesoren a los adolescentes sexualmente activos sobre los métodos de anticoncepción de emergencia, sino que también implementen acciones dirigidas a aumentar el conocimiento sobre los métodos seguros de anticoncepción previamente al inicio de la vida sexual para evitar el embarazo precoz y la posibilidad de enfermedades de transmisión sexual.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
Pediatr Emer Care 2013; 29: 469 - 474
El embarazo adolescente no planificado es un importante problema de salud pública. En el año 2009, aunque la tasa de natalidad para las mujeres jóvenes de 15 a 19 años de edad fue la más baja jamás registrada, todavía había más de 410.000 nacimientos a partir de adolescentes. Además, Estados Unidos tiene, por mucho, la tasa de embarazo adolescente más alta de los países industrializados. Se estima que el 80% de los embarazos de adolescentes son no intencionados; a pesar de esto, una proporción significativa de adolescentes reportan no usar ningún método anticonceptivo durante su primera relación sexual. Similarmente, de acuerdo con la Encuesta de Conductas de Riesgo en Jóvenes, del 34% de los estudiantes de secundaria que reportaron ser sexualmente activos, sólo el 61% y el 20% informaron el uso de preservativos o anticonceptivos orales, respectivamente, durante su relación sexual más reciente. La preocupación por el embarazo adolescente se destacó en las Metas para una Población Saludable del 2010 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y, recientemente, de nuevo para el 2020, en base al conocimiento de que el embarazo adolescente se asocia con un mayor riesgo de resultados pobres, tales como bajo peso al nacer, prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino. Además, el embarazo adolescente supone una pesada carga social y económica para las madres, padres, niños y para la sociedad.
La píldora de anticoncepción de emergencia (AE) es una opción disponible para la prevención del embarazo. Aunque la AE es ampliamente utilizada en otros países, muchas mujeres en los Estados Unidos, en particular las adolescentes, no son conscientes de esta opción para la prevención del embarazo. Además de la falta de conocimiento sobre la AE, los estudios sugieren que existen barreras adicionales para su uso, como la desaprobación familiar y social, las actitudes negativas de los profesionales de la salud que pueden impactar en la accesibilidad, y la preocupación por los efectos adversos. Varias organizaciones médicas nacionales han pedido un mayor acceso a la AE para las adolescentes, la Administración de Alimentos y Drogas recomendó que se levantaran las restricciones de edad para el acceso en el mostrador a la AE, y el director del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. recientemente evaluó seguir limitando el acceso libre a la AE. Dado este reciente desarrollo, ahora es más crítico que nunca determinar qué problemas de acceso, barreras y lagunas de conocimiento específicos deben ser abordados al diseñar una estrategia para reducir el embarazo adolescente no deseado.
La teoría del comportamiento planificado (TCP) es un marco conceptual que puede ser utilizado para comprender los procesos de toma de decisiones de los adolescentes y puede ser útil para comprender las intenciones de utilizar AE. La teoría establece que las creencias y valores personales y sociales determinan las actitudes personales y las expectativas sociales percibidas (“normas subjetivas”) y que varios otros factores adicionales pueden influir en el control del comportamiento percibido. Estas actitudes, normas subjetivas y control del comportamiento percibido a su vez influyen en la intención de conducta, que a su vez influye en el comportamiento actual. Mediante la evaluación de estas construcciones específicas, se puede obtener información acerca de las áreas específicas de intervención destinadas a aumentar la intención de ejecutar una conducta. La TCP es un modelo integral que ha sido evaluado y validado para la comprensión de una variedad de condiciones de salud, incluyendo las reglas a seguir en los jóvenes sin hogar, la promoción de la actividad física, y de una alimentación saludable. Además, la TCP también se ha utilizado para entender las conductas sexuales de riesgo en adolescentes.
El servicio de emergencias (SE) es un sitio importante para llegar a los adolescentes en situación de riesgo de embarazo. Los adolescentes utilizan el SE con más frecuencia que los adultos y a menudo buscan atención para molestias no urgentes; además, los adolescentes con mayores niveles de conductas de riesgo tales como consumo de sustancias y depresión son más propensos a utilizar el SE como su principal fuente de atención médica. Una proporción significativa de adolescentes puede estar en riesgo de embarazo al momento de la consulta al SE; un estudio realizado en 2 SEs urbanos halló que entre el 10% y el 47% de los adolescentes de 15 a 18 años de edad sexualmente activos reportaron que no utilizaban ninguna forma de anticoncepción pese a no estar buscando un embarazo, y un estudio más reciente halló que el 14% de los adolescentes sexualmente activos informó de relaciones sexuales sin protección dentro de los 5 días anteriores a la consulta en el SE. Por lo tanto, los autores optaron por centrarse en una población de adolescentes que buscaban atención en el SE. Este estudio se basa en un trabajo previo de los autores, con una muestra de adolescentes del sexo femenino más grande y más diversa; se utilizó el marco de la TCP para evaluar los conocimientos y las actitudes de las adolescentes urbanas sobre la AE y para evaluar la intención de uso de la AE en situaciones hipotéticas particulares para identificar las áreas de interés a abordar en futuras intervenciones. En base a ese trabajo previo, se planteó la hipótesis de que dentro de las construcciones de la TCP, las actitudes se verían afectadas por el conocimiento limitado, que las opiniones de las madres y novios podrían desempeñar un papel importante en la intención de utilizar la AE, y que barreras tales como el costo y la confidencialidad limitarían el acceso a la AE. Además, se planteó la hipótesis de que los adolescentes apoyarían el uso de la AE en ciertas situaciones.
Métodos
Diseño y entorno del estudio
Se realizó un estudio transversal con adolescentes del sexo femenino que buscaban atención médica en 2 SEs de hospitales pediátricos urbanos. El Hospital 1 [nombre omitido para el cegamiento durante el estudio], situado en el noreste de Estados Unidos, atiende aproximadamente 90.000 pacientes al año, y el Hospital 2, ubicado en el Centro-Oeste, atiende a casi 70.000 pacientes por año. La mayoría de los pacientes en el Hospital 1 son de raza negra (65%), siendo el resto principalmente blancos (23%). El desglose racial/étnico en el Hospital 2 es 40% raza negra, 33% blancos no hispanos y 20% blancos hispanos. La mayoría de los pacientes en ambos hospitales pertenecen a Medicaid (57% del Hospital 1, 69% del Hospital 2), y el resto a seguros privados (39% y 21%, respectivamente) o particulares (4% y 9%, respectivamente). El protocolo del estudio y los procedimientos de consentimiento fueron aprobados por las juntas de revisión institucional de ambas instituciones.
Población de estudio
En el Hospital 1 los sujetos fueron incluidos si eran adolescentes de sexo femenino con edades de 15 a 19 años (inclusive), si residían en 1 de los 11 códigos postales que rodean al hospital, y si eran de raza negra y hablaban Inglés, según su auto-identificación al momento de la consulta en el SE. Estos criterios reflejan directamente los criterios de inclusión del trabajo previo de los autores en este ámbito, en el que se llevaron a cabo entrevistas en profundidad para explorar las actitudes y creencias de los adolescentes sobre la prevención del embarazo y la AE. Para dicho trabajo exploratorio, estos criterios de inclusión fueron seleccionados para reflejar una población de cierta manera culturalmente homogénea, dada la potencial amplia gama de opiniones sobre el embarazo adolescente y el uso de la AE. Debido a que este proyecto se ha desarrollado como resultado directo de ese trabajo, los autores continuaron utilizando los mismos criterios de inclusión. Sin embargo, para aumentar la diversidad de respuestas para este estudio, se añadió un nuevo sitio, y se utilizaron criterios de inclusión un poco más amplios en el Hospital 2: las participantes de tan sólo 14 años de edad fueron incluidas y no hubo limitaciones geográficas o raciales/étnicas para la inclusión. Las participantes fueron excluidas en ambas instituciones al ser identificadas por el equipo médico como agudamente enfermas como para participar o si tenían un retraso significativo en el desarrollo que dificultara completar el cuestionario. Las participantes no fueron compensadas por su participación.
Protocolo y medidas del estudio
Asistentes de investigación (AIs) entrenados identificaron a las pacientes potencialmente elegibles a través de los tableros de seguimiento computarizados del SE, que contienen información de registro sobre todas las consultas de pacientes en tiempo real. Una vez identificada una posible participante, un AI determinó si la paciente cumplía los criterios de inclusión; de ser así, se obtuvo el consentimiento verbal de la paciente. Se solicitó y se concedió una exención de consentimiento parental debido a que el estudio incluyó sólo la participación en una encuesta confidencial, que no alteró el curso de la atención de las pacientes, y una exención de consentimiento por escrito, ya que un documento de consentimiento informado sería el único vínculo entre la participante y los datos del estudio.
El AI completó una encuesta de opción fija verbal con cada participante. Durante la administración de la encuesta, sólo el AI y la participante estaban en la habitación del SE. La encuesta fue desarrollada por los autores, en base a la revisión de la literatura y la opinión de expertos, y fue testeada con una prueba piloto en 10 sujetos antes de comenzar el enrolamiento del estudio para asegurar su legibilidad y comprensión. La encuesta consistió en varias secciones: en primer lugar, se recogieron los datos demográficos (incluyendo edad, nivel escolar, proveedor de atención primaria, consultas al ginecólogo, e historia sexual). Por ejemplo, para evaluar la historia sexual, se les preguntó a las participantes, “¿Alguna vez has tenido sexo con alguien, es decir, alguna vez has tenido relaciones sexuales?''. A continuación, las participantes respondieron 4 preguntas diseñadas para evaluar su conocimiento sobre la AE. A todas las participantes se les leyó posteriormente un párrafo corto con información objetiva sobre la AE para garantizar un nivel básico de conocimientos para todas las participantes. Luego, se les realizó preguntas para evaluar sus actitudes y creencias acerca de la AE. Estas preguntas se basaron en los resultados del trabajo previo de los autores, en el que se llevaron a cabo entrevistas en profundidad con una población similar sobre el mismo tema, y se incluyeron construcciones de la TCP (actitudes, control conductual percibido y normas subjetivas). Es de destacar que el conocimiento es a menudo incluido dentro de la construcción de actitudes cuando se utiliza la TCP porque las actitudes son formadas por el conocimiento. Estas preguntas utilizan una escala de respuesta tipo Likert. Por ejemplo, se les preguntó a las participantes: ''La píldora es buena, ya que sólo necesitas tomarla una vez [fuertemente de acuerdo, de acuerdo, neutral, en desacuerdo, muy en desacuerdo] ‘‘, '' Si vas a tomar la píldora del día después, cuán preocupada estarías acerca de los efectos adversos a corto plazo - en otras palabras, de las cosas que podrían sucederle a tu cuerpo todo el tiempo que se tome la medicina? [Muy preocupada, algo preocupada, en absoluto preocupada]; y ‘‘¿Cómo se sentiría tu madre si le dijeras que querrías obtener la píldora del día después? [Lo aprobaría fuertemente, algo lo aprobaría, sería neutral, algo lo desaprobaría, lo desaprobaría fuertemente]. ‘‘Por último, las participantes respondieron preguntas para evaluar su potencial intención de utilizar la AE en general y ante escenarios específicos dados, con respuestas de opción fija de sí, no, tal vez, y no estoy segura para cada escenario. Por ejemplo, se les preguntó a las participantes, ''Considerarías el uso de AE si estuvieras tomando pastillas anticonceptivas pero olvidaste tomar una?'' ''… y si fuera la primera vez que tuviste relaciones sexuales?’’ Al final de la consulta de la participante al SE, el AI recogió el motivo de consulta de la historia clínica.
Análisis de datos
Los datos se ingresaron en una base de datos de Microsoft Access (Redmond, WA). Las características demográficas fueron resumidas mediante estadísticas descriptivas estándar (por ejemplo, medias y DEs para las variables continuas de distribución normal tales como la edad y porcentajes para las variables categóricas tales como el tipo de proveedor de atención primaria). Las diferencias en las medias entre las variables continuas se determinaron mediante la prueba t, y las diferencias en las variables categóricas se determinaron mediante la prueba de x2. Además, se determinaron los resúmenes descriptivos para las preguntas de cada dominio de la TCP (conocimiento/actitudes, normas subjetivas y control conductual percibido). Para estos análisis, las respuestas tipo Likert se agruparon en 2 categorías (por ejemplo, gran apoyo/algo de apoyo y no importaría/un poco molesto/muy molesto). Para cada pregunta, la opción de respuesta neutral se agrupó con las 2 opciones de respuesta negativa, ya los autores estaban interesados en evaluar claramente las actitudes positivas hacia la AE y tomaron la decisión a priori de que los pacientes con opiniones que no eran claramente positivas podrían ser agrupados con aquellos con opiniones negativas. Las comparaciones de las respuestas a preguntas específicas entre los subgrupos dicotomizados fueron realizadas mediante la prueba de x2. Los participantes fueron estratificados en 2 grupos de edad para estas comparaciones: 14 a 16 años (''Jóvenes'') y de 17 a 19 años (''Mayores''). Se utilizó Stata 9.2 (Stat Corp, College Station, TX) para estos análisis.
Resultados
El enrolamiento de participantes comenzó en el Hospital 1 en Junio del 2008 y se completó en Abril del 2009; el enrolamiento en el Hospital 2 se inició en Junio del 2009 y se completó en Noviembre del 2009. Un total de 403 adolescentes fueron contactadas para su inscripción; 223 (55,5%) dieron su consentimiento para el enrolamiento, 83 (37,2% del total) en el Hospital 1 y 140 (62,8% del total) en el Hospital 2. Las tasas de rechazo fueron similares en ambas instituciones (50% en el Hospital 1, 40% en el Hospital 2). La mayoría (58%) de las participantes eran menores de 17 años (n = 129). Se recogieron los datos demográficos (raza/etnia y edad) para el 90% de las que se negaron a participar; aquellas que se negaron fueron similares en estas categorías a las que dieron su consentimiento. La mayoría de las que se negaron reportaron '' No tengo tiempo'' o ''No tengo ganas'' como motivo para la negativa; para un 22%, el familiar negó la participación en nombre del paciente. Apenas más de la mitad (55,6%) de las participantes informaron de una historia de actividad sexual, y el 8% reportó el antecedente de un embarazo; de éstos, el 44% resultó en un nacido vivo, el 44% en un aborto, y el 12% en un aborto involuntario. Ninguna participante reportó haber estado embarazada más de una vez. Aproximadamente una quinta parte del total de la muestra (20,2%) reportó que estaba en riesgo de embarazo durante los 6 meses siguientes, incluyendo un 4,5% que pretendía tener relaciones sexuales, debido al uso de anticoncepción inconsistente real o probable. Las principales molestias de las pacientes que llevaron a la consulta al SE en ambos sitios fueron muy variadas; el dolor abdominal fue el síntoma más frecuente (15,7%), seguido de lesiones (9,9%), dolor de garganta (5,8%) y dificultad respiratoria (4,5%).
Con respecto a los conocimientos específicos sobre la AE, el 63,7% de las participantes dijeron ''sí'' a la pregunta: ‘‘¿Alguna vez has oído hablar de la píldora del día después?''; poco más de una cuarta parte de las participantes (26,0%) informaron que conocían a alguien que la había utilizado. El 8% reportó que personalmente había utilizado la AE en el pasado; de estas 18 participantes, 7 también tenían un historial de embarazo, incluyendo 4 con hijos. Las participantes con historia de actividad sexual fueron más propensas a haber oído hablar de la AE en comparación con aquellas sin antecedentes de actividad sexual (odds ratio [OR] = 2,6; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,4-4,7), al igual que las participantes de mayor edad (OR = 2,3; IC 95%: 1,2-4,3); además, las participantes de más edad tuvieron más probabilidades de haber usado AE en el pasado (OR = 4,0; IC 95%: 1,3-14,7). Cuando se preguntó acerca del momento correcto del uso de la AE a través de una pregunta de selección múltiple, sólo 7 participantes (3,1%) sabían que la AE podría ser efectiva dentro de los 5 días de una relación sexual sin protección; un 12,1% adicional creía que la AE debía ser utilizada dentro de los 3 días de una relación sexual sin protección (momento correcto de acuerdo con el prospecto del envase). Más de una cuarta parte (27,4%) creía que se debía utilizar dentro del día, y casi la mitad (42,2%) respondió ''no sé''.
Actitudes acerca de la AE
La mayoría de las participantes estaban preocupadas por los potenciales efectos adversos a corto plazo (86,1%) y a largo plazo (78,3%) de la utilización de la AE. Además, la mayoría (81,6%) de las participantes estaban preocupadas de que la AE no sería eficaz si se tomaba para prevenir el embarazo. Estas actitudes no difirieron significativamente entre las personas con y sin historia de actividad sexual entre los 2 grupos de edad. Poco más de la mitad (52,6%) de las participantes estuvo de acuerdo con la declaración ''La AE trabaja más rápido que las pastillas anticonceptivas. ‘‘Las participantes sexualmente activas fueron significativamente más propensas a tener esta percepción que las que no lo eran (OR: 2,3; IC 95%: 1,3-4,1); no hubo diferencias entre los grupos de mayor y menor edad.
Control conductual percibido
Muchas participantes se mostraron preocupadas por el costo de la AE (44,8%) y por su capacidad para ir a un médico para obtener una receta (44,8%). Estos resultados no difirieron significativamente entre aquellas sexualmente activas y las que no lo eran ni entre las más jóvenes y los grupos de mayor edad.
Normas subjetivas
La mayoría de las participantes no estaban preocupadas de que las personas importantes en sus vidas desaprobaran su potencial uso de la AE. Por ejemplo, sólo el 26% de las participantes consideró que su madre desaprobaría el uso de la AE, y sólo el 18% informó que su novio desaprobaría su uso. Sin embargo, cerca de la mitad (40,8%) reportó que consideraría no usar AE si su novio hubiera expresado interés en tener un hijo. Aunque en general las participantes sintieron que las personas cercanas a ellas apoyarían su uso de la AE, muchas estaban preocupadas de que alguien que no tenían la intención de informar pudiera descubrir que la habían tomado (46,2%). Esta preocupación fue más tendiente a ser expresada por las participantes que no eran sexualmente activas (OR 2,0; IC 95%: 1,1-3,5). No hubo diferencias significativas entre las participantes más jóvenes y mayores con respecto a estas preocupaciones.
Intención de uso de la AE
De las 124 participantes que reportaron ser sexualmente activas, el 66,1% informó que consideraría el uso de la AE en el futuro. Para todas las participantes, cuando se les presentó una serie de escenarios en los que una mujer podría considerar el uso de AE, la mayoría de las participantes apoyó el uso personal de AE en caso de violación (88,3%), ante la rotura de un preservativo (82,1%), o si no se hubiera utilizado ningún tipo de control de la natalidad (75,7%). Más de la mitad de las participantes apoyaron el uso personal de la AE si era su primera experiencia sexual (57.0%) y si estaban tomando anticonceptivos orales pero habían olvidado tomar un comprimido (50,7%). Una vez más, no hubo diferencias significativas en estas opiniones entre aquellas con distintas experiencias sexuales o entre los diferentes grupos de edad.
No hubo diferencias en las actitudes, el control del comportamiento percibido, las normas subjetivas o la intención de utilizar la AE entre los 2 sitios de estudio.
Discusión
El conocimiento sobre la AE entre los adolescentes sigue siendo menos que ideal. Múltiples estudios durante los últimos 15 años han demostrado un aumento del conocimiento sobre la AE en esta población, con tasas de concientización que varían del 30% al 73%. Sin embargo, aunque la tasa de conocimiento ha aumentado a través de la última década, ha habido un cambio informado pequeño en los últimos años; Aiken y col. reportaron en el 2005 que el 73% de los adolescentes encuestados eran conscientes de la AE, en comparación con los resultados de Ahern y col. en los que 70% eran conscientes de la AE y los hallazgos de los autores de que aproximadamente dos tercios de la población estudiada había oído hablar de la AE. Los resultados de los autores sugieren que algunos subgrupos de adolescentes pueden sin embargo tener una mayor conciencia que otros, como los que tienen antecedentes de actividad sexual y los adolescentes mayores.
Desafortunadamente, aunque el conocimiento sobre la AE fuera del 100%, es probable que la concientización sola no sea suficiente para aumentar el uso. Varios estudios han hallado que las mujeres, incluidas las adolescentes, pueden no optar por utilizar la AE porque se sienten avergonzadas o perturbadas, están preocupadas por lo que otros piensan, y porque tienen preocupaciones sobre los efectos adversos. Los resultados de los autores son similares a los reportados anteriormente, incluyendo los de su trabajo cualitativo, aunque este proyecto les permitió cuantificar mejor las actitudes y creencias que fueron identificadas previamente a través de entrevistas más profundas con adolescentes similares. Nuevamente los autores hallaron que la población de adolescentes de este estudio tenía un conocimiento limitado sobre el momento correcto de uso de la AE, creía que la AE de alguna manera funciona más rápido que los anticonceptivos orales, tenía preocupaciones sobre los costos y los efectos adversos, y por el acceso a la receta y la confidencialidad. Sin embargo, a pesar de estas preocupaciones, también hallaron que las adolescentes consideraron que las personas importantes en su vida apoyarían el uso de AE si fuera necesario. Curiosamente, a pesar de los problemas identificados, se halló que las adolescentes apoyan el uso de la AE en muchos escenarios específicos y que muchas considerarían el uso de AE en sí mismas.
Este grupo geográficamente diverso de adolescentes urbanos proporciona una idea de los problemas que deben abordarse para incrementar el uso apropiado de la AE. El trabajo previo de los autores con esta población ayudó a comprender, en combinación con estudios previos publicados, qué actitudes, barreras, y brechas de conocimiento se deben explorar y ayudó a identificar a que personas los adolescentes acuden en busca de consejos y orientación para la prevención del embarazo. Este estudio ha aclarado aún más los obstáculos y deficiencias específicas con respecto a la AE (incluyendo las preocupaciones sobre los posibles efectos adversos, la privacidad, el acceso y el costo) para que se puedan desarrollar intervenciones que incluyan un componente de la AE destinado a reducir el embarazo en la adolescencia. Los profesionales que discuten las opciones de anticoncepción con los adolescentes deben ser conscientes de la variedad de preocupaciones específicas que los mismos pueden tener sobre la AE, teniendo en cuenta que aunque pueda existir el conocimiento del método, potencialmente existen otras preocupaciones y/o ideas erróneas que deben abordar. Además, los profesionales pueden considerar la participación de las personas cercanas al paciente (con el permiso del adolescente) y pueden trabajar con los adolescentes para identificar a un adulto de apoyo que puede ayudar en la toma de decisiones sobre los métodos anticonceptivos. Por último, como los adolescentes a menudo están preocupados por el costo y el acceso, los profesionales pueden trabajar para educar a sus pacientes sobre las opciones para la obtención de AE, si es necesario; esto puede incluir la provisión por adelantado en circunstancias apropiadas.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la población en 1 sitio se limitó a un grupo más homogéneo. Sin embargo, la adición de un segundo sitio aumentó la diversidad de la muestra, y dada la similitud de estos resultados con los publicados anteriormente, los autores consideraron que los resultados son generalizables a otros centros urbanos. En segundo lugar, aproximadamente el 50% de las pacientes elegibles para el estudio se negaron a participar; por lo tanto, los resultados pudieron verse afectados en que las que decidieron participar pudieron haber tenido más conocimientos u opiniones más fuertes sobre la AE. Sin embargo, las que declinaron fueron similares a las que participaron en edad y raza/etnia; los autores enrolaron a un grupo con distintas edades, motivos de consulta, y grupos étnicos, y hallaron una serie de opiniones sobre los diferentes problemas relacionados con la AE.
En conclusión, en una encuesta de tipo cerrada, de elección fija, las minorías urbanas de adolescentes mujeres de 2 SEs geográficamente diferentes indicaron que a pesar de que apoyarían el uso de la AE en varias situaciones, carecen de conocimientos específicos sobre la AE y tienen dudas sobre el uso y el acceso a la AE. La conciencia de estos factores y las influencias potenciales del uso de AE pueden guiar a los profesionales hacia un asesoramiento e intervenciones eficaces dirigidas a aumentar el uso de la AE entre adolescentes en ambientes apropiados.
Comentario: El embarazo adolescente no planificado es cada vez más frecuente, y constituye un importante problema de salud pública. La falta de información sobre métodos anticonceptivos y el desconocimiento de la anticoncepción de emergencia junto con creencias y preocupaciones personales aumentan el riesgo de embarazo a edades tempranas. Resulta fundamental que los profesionales de la salud no sólo asesoren a los adolescentes sexualmente activos sobre los métodos de anticoncepción de emergencia, sino que también implementen acciones dirigidas a aumentar el conocimiento sobre los métodos seguros de anticoncepción previamente al inicio de la vida sexual para evitar el embarazo precoz y la posibilidad de enfermedades de transmisión sexual.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
Tratamiento de la neuropatía cubital del codo
| Cochrane Database of Systematic Reviews |
| Pietro Caliandro, Giuseppe La Torre, Roberto Padua, Fabio Giannini, Luca Padua Publicado en línea: febrero 16, 2011 Los sintomas son cosquilleo en el cuarto y quinto dedo por la noche, dolor en el codo y alteración de la sensibilidad cuando el codo permanece doblado durante mucho tiempo Resumen: La neuropatía cubital del codo es la segunda forma más frecuente de irritación nerviosa de un nervio atrapado o comprimido, después del síndrome del túnel carpiano. Los pacientes con esta afección habitualmente presentan cosquilleo en el cuarto y quinto dedo por la noche, dolor en el codo y alteración de la sensibilidad cuando el codo permanece doblado durante mucho tiempo. En los casos graves, esta afección causa debilidad en los músculos de la mano que son inervados por el nervio cubital. El diagnóstico se basa en los signos, los síntomas y los estudios de conducción nerviosa. El tratamiento de la neuropatía cubital del codo puede ser conservador (dispositivos de entablillado, fisioterapia, rehabilitación) o quirúrgico. Se encontró un ensayo controlado aleatorio sobre el tratamiento conservador que incluyó 51 participantes y apoya la opinión de que el tratamiento conservador es eficaz para la neuropatía cubital clínicamente leve o moderada. En este estudio, la provisión de información escrita sobre evitar movimientos o posiciones que provocan los síntomas, solos o en combinación con el entablillado nocturno durante tres meses o combinados con ejercicios de deslizamiento del nervio, fue igualmente eficaz para mejorar las actividades ocupacionales y aliviar el dolor durante la noche. Ninguno de los tratamientos conservadores mejoró la fuerza muscular. En tres ensayos controlados aleatorios, 131 participantes recibieron tratamiento con la técnica quirúrgica de descompresión simple y 130 con la transposición del nervio (transposición submuscular o subcutánea). En el metanálisis, no se observaron diferencias significativas entre la descompresión simple y la transposición del nervio cubital (subcutánea o submuscular) en la mejoría posoperatoria clínica y neurofisiológica. En otro ensayo, los autores compararon la epicondilectomía medial con la transposición anterior y no encontraron diferencias en los resultados clínicos ni neurofisiológicos. Las pruebas disponibles no son suficientes para identificar el mejor tratamiento de la neuropatía cubital del codo según las características clínicas, neurofisiológicas y de la imaginología. Sin embargo, en los casos leves, la información sobre evitar movimientos y posiciones puede reducir el malestar subjetivo. Además, los resultados del metanálisis indican que la descompresión quirúrgica simple y la descompresión con transposición son igualmente eficaces. La descompresión con transposición provoca un número mayor de infecciones en las heridas profundas y superficiales. Antecedentes: La neuropatía cubital del codo es la segunda neuropatía por atrapamiento más frecuente después del síndrome del túnel carpiano. Aunque el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, aún es polémico cuál es la mejor opción. Objetivos: Los objetivos de esta revisión sistemática fueron determinar la eficacia y la seguridad de los tratamientos conservadores y quirúrgicos para la neuropatía cubital del codo. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (16 febrero 2010), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2010, número 1), MEDLINE (enero 1966 hasta febrero 2010), EMBASE (enero 1980 hasta febrero 2010), AMED (enero 1985 hasta febrero 2010), CINAHL Plus (enero 1937 hasta febrero 2010), LILACS (enero 1982 hasta febrero 2010), PEDro (enero 1980 hasta febrero 2010), y en los artículos citados en revisiones relevantes. Criterios de selección: La revisión incluyó sólo ensayos clínicos controlados aleatorios. Obtención y análisis de los datos: Dos autores inspeccionaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de las referencias recuperadas mediante las búsquedas y seleccionaron todos los estudios potencialmente pertinentes. Los autores extrajeron los datos de los ensayos incluidos y evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos. Se estableció contacto con los investigadores para obtener la información faltante. Resultados principales: Se identificaron 1461 artículos y se seleccionaron seis ensayos clínicos controlados aleatorios con pruebas de calidad moderada. La generación de la secuencia no era adecuada en un estudio y no se describía en dos estudios. Se realizaron dos metanálisis para evaluar los resultados clínicos y neurofisiológicos de la descompresión simple versus la descompresión con transposición submuscular o subcutánea. No se observaron diferencias entre la descompresión simple y la transposición del nervio cubital con respecto a la mejoría clínica (cociente de riesgos [CR] 0,93; IC del 95%: 0,80 a 1,08) y neurofisiológica (CR 1,47; IC del 95%: -0,94 a 3,87). La transposición mostró un número mayor de infecciones en la herida (CR 3,10; IC del 95%: 1,18 a 8,15). En un ensayo, los autores compararon la epicondilectomía medial con la transposición anterior y no encontraron diferencias en los resultados clínicos ni neurofisiológicos. En un ensayo, se evaluó el tratamiento conservador en la neuropatía cubital del codo clínicamente leve o moderada. Los autores encontraron que la información sobre evitar movimientos o posiciones prolongados fue eficaz para mejorar el malestar subjetivo. El entablillado nocturno y los ejercicios de deslizamiento del nervio además de la información no produjeron mejoría. Conclusiones de los autores: Las pruebas disponibles no son suficientes para identificar el mejor tratamiento para la neuropatía cubital idiopática del codo según las características clínicas, neurofisiológicas y de la imaginología. Se desconoce cuándo es necesario aplicar un tratamiento conservador y cuándo uno quirúrgico. Sin embargo, los resultados del metanálisis indican que la descompresión simple y la descompresión con transposición son igualmente eficaces en la neuropatía cubital idiopática del codo, incluso cuando el deterioro nervioso es grave. En los casos leves, las pruebas de un ensayo controlado aleatorio pequeño sobre el tratamiento conservador mostraron que la información sobre evitar movimientos o posiciones puede reducir el malestar subjetivo. Este documento debe ser citado como: Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Tratamiento de la neuropatía cubital del codo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art. No.: CD006839. DOI: 10.1002/14651858.CD006839 |
martes, 27 de agosto de 2013
VIDEO FORMACION ECG VISUAL
Video práctico sobre las arritmias cardíacas y su expresión en el electrocardiograma.Vale la pena verlo repetidas veces para poder aprender a identificar los diferentes ritmos.
El video contiene:
• Ritmo sinusal.
• Bradicardia sinusal.
• Taquicardia sinusal.
• Complejos atriales prematuros.
• Taquicardia supraventricular.
• Flutter auricular.
• Fibrilación auricular.
• Complejos prematuros de la unión.
• Ritmo de la unión.
• Ritmo de la unón acelerado.
• Taquicardia de la unión.
• Complejos ventriculares prematuros.
• Ritmo idioventricular.
• Ritmo idioventricular acelerado.
• Taquicardia ventricular.
• Fibrilación ventricular.
• asistolia.
• Ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado.
• Bloqueo AV de segundo grado tipo I.
• Bloqueo AV de segundo grado tipo II.
• bloqueo AV de tercer grado.
• marcapasos.
• Taquicardia atrial
• Otros
FUENTE
Bloc d´un Metge de Família
Nueva actualización de la Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
FUENTE
Nueva
actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la hipertension
arterial (HTA) de la Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Hypertension y de la European
Society of Cardiology (2013 ESH/ESC) sobre las GPC de estas sociedades correspondientes a los años 2003 y 2007, o sea tras 6 años del último documento.
La 2013 ESH/ESC hace una puesta a punto de las nuevas evidencias dando recomendaciones al respecto con sus niveles de evidencia. Se han actualizados aspectos relativos a la automedida de la presión arterial (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA); el pronóstico de la presión arterial nocturna (PAN), la hipertensión clínica aislada (o de “bata blanca”) y la hipertensión enmascarada; la importancia de la integración de la PA, los factores de riesgo cardiovascular, complicaciones asintomáticas de los órganos diana (COD) y la valoración del riesgo cardiovascular (RCV); pronóstico de las COD, incluido el corazón, circulación venosa, riñón, ojo y cerebro; el riesgo del sobrepeso y del índice de masa corporal (IMC) en la HTA…hasta llegar a las evidencias sobre los objetivos en el control de la PA, unificando la PA sistólica ( inferior a 140 mmHg) tanto en pacientes de alto como de bajo riesgo. En este aspecto, el punto de corte entre normotensión e HTA estaría en la relación entre ésta y los eventos cardiovasculares y renales, manteniéndose los valores de la 2007 ESH/ESC en la que se define HTA por encima de 140mmHg en TA sistólica y de 90mmHg en TA diastólica.
Esta GPC desde 1994 postula recomendaciones para la prevención de la enfermedad coronaria del corazón en base a la cuantificación del RCV global, manteniéndose este concepto en las GPC 2003 ESH/ESC y de la 2007 ESH/ESC. Y es que, según la GPC, el objetivo último de la reducción de la HTA es la reducción del riesgo de los eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ICTUS, insuficiencia cardíaca, y muerte cardiovascular) avaladas básicamente por las evidencias de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis ad hoc. En este aspecto se percatan de la relatividad de las conclusiones de los ECA, a la limitada temporalidad de éstos y que obliga a considerar que los beneficios de la reducción de la HTA se mantienen a lo largo del tiempo.
Según esta GPC se obliga a utilizar fármacos antihipertensivos desde la HTA de grado 1 en ausencia de COD (aún las limitadas evidencias al respecto y que ya comentamos en relación a la Cochrane Collaboration), cuando el resto de medidas no farmacológicas han fracasado. En el anciano, aún cuando en la 2007 ESH/ESC recomendaban tratar este nivel de HTA independientemente de la edad, son conscientes que los ECA muestran beneficios cuando la TA es superior a 160 mmHg.
Ciñéndonos a nuestro tema, que es la diabetes tipo 2 (DM2), encuentran evidencias (2 ECA) cuando las reducciones de la TAD están entre 80-85 mmHg, pero no cuando la TAS se encuentra por debajo de 130 mmHg (que iría a favor de las recomendaciones del ADA de este año, y modificaría las anteriores recomendaciones de mantener la TA por debajo de 130/080 mm Hg).
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.
Quid pro quo
La 2013 ESH/ESC hace una puesta a punto de las nuevas evidencias dando recomendaciones al respecto con sus niveles de evidencia. Se han actualizados aspectos relativos a la automedida de la presión arterial (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA); el pronóstico de la presión arterial nocturna (PAN), la hipertensión clínica aislada (o de “bata blanca”) y la hipertensión enmascarada; la importancia de la integración de la PA, los factores de riesgo cardiovascular, complicaciones asintomáticas de los órganos diana (COD) y la valoración del riesgo cardiovascular (RCV); pronóstico de las COD, incluido el corazón, circulación venosa, riñón, ojo y cerebro; el riesgo del sobrepeso y del índice de masa corporal (IMC) en la HTA…hasta llegar a las evidencias sobre los objetivos en el control de la PA, unificando la PA sistólica ( inferior a 140 mmHg) tanto en pacientes de alto como de bajo riesgo. En este aspecto, el punto de corte entre normotensión e HTA estaría en la relación entre ésta y los eventos cardiovasculares y renales, manteniéndose los valores de la 2007 ESH/ESC en la que se define HTA por encima de 140mmHg en TA sistólica y de 90mmHg en TA diastólica.
Esta GPC desde 1994 postula recomendaciones para la prevención de la enfermedad coronaria del corazón en base a la cuantificación del RCV global, manteniéndose este concepto en las GPC 2003 ESH/ESC y de la 2007 ESH/ESC. Y es que, según la GPC, el objetivo último de la reducción de la HTA es la reducción del riesgo de los eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ICTUS, insuficiencia cardíaca, y muerte cardiovascular) avaladas básicamente por las evidencias de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis ad hoc. En este aspecto se percatan de la relatividad de las conclusiones de los ECA, a la limitada temporalidad de éstos y que obliga a considerar que los beneficios de la reducción de la HTA se mantienen a lo largo del tiempo.
Según esta GPC se obliga a utilizar fármacos antihipertensivos desde la HTA de grado 1 en ausencia de COD (aún las limitadas evidencias al respecto y que ya comentamos en relación a la Cochrane Collaboration), cuando el resto de medidas no farmacológicas han fracasado. En el anciano, aún cuando en la 2007 ESH/ESC recomendaban tratar este nivel de HTA independientemente de la edad, son conscientes que los ECA muestran beneficios cuando la TA es superior a 160 mmHg.
Ciñéndonos a nuestro tema, que es la diabetes tipo 2 (DM2), encuentran evidencias (2 ECA) cuando las reducciones de la TAD están entre 80-85 mmHg, pero no cuando la TAS se encuentra por debajo de 130 mmHg (que iría a favor de las recomendaciones del ADA de este año, y modificaría las anteriores recomendaciones de mantener la TA por debajo de 130/080 mm Hg).
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.
Eficacia y tolerabilidad a largo plazo de la linagliptina en pacientes con diabetes de tipo 2 y disfunción renal grave
Fuente: Medcenter Medical News
El estudio fue publicado en Diabetes Care
en febrero de este año.
Se trató de un estudio comparativo con
placebo en el que se valoró la eficacia y la tolerabilidad a largo plazo del
inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 linagliptina en pacientes con diabetes de
tipo 2 y disfunción renal (DR) grave.
133 pacientes con diabetes de tipo 2 (HbA1c:
7,0% a 10,0%) y disfunción renal grave (tasa de filtrado glomerular estimada
[eGFR] <30 ml/min/1,73 m2) en la valoración fueron distribuidos
de manera aleatoria para que recibieran linagliptina en dosis de 5 mg (n
= 68) o placebo (n = 65) una vez al día, añadidos al
tratamiento de fondo en curso. El criterio principal de valoración de la
eficacia fue el cambio de HbA1c desde el inicio hasta la semana 12.
Los criterios de valoración de la
eficacia y la tolerabilidad se determinaron después de un año.
En la semana 12, la media ajustada de HbA1c
disminuyó -0,76% con linagliptina y -0,15% con placebo (diferencia de
tratamiento: -0,60%; IC del 95%: -0,89 a -0,31; p < 0,0001). Las mejoras de la HbA1c persistieron con
la linagliptina (-0,71%) respecto al placebo (0,01%) a un año (diferencia de
tratamiento -0,72%: IC del 95%: -1,03 a -0,41; p < 0,0001).
Las medias de las dosis de insulina disminuyeron
-6,2 unidades con linagliptina y -0,3 unidades con placebo. La frecuencia
global de efectos adversos fue similar al cabo de un año (94,1% frente a
92,3%).
La frecuencia de hipoglucemia grave con
linagliptina y placebo fue equivalentemente baja (tres pacientes por grupo). La
linagliptina y el placebo tuvieron poco efecto sobre la función renal (mediana
de cambio en la eGFR: −0,8 frente a −2,2 ml/min/1,73 m2) y no
ocurrió insuficiencia renal relacionada con el fármaco.
Las conclusiones del estudio
establecieron que en pacientes con diabetes de tipo 2 y disfunción renal grave
la linagliptina logró mejoras clínicamente significativas en el control de la
glucemia con un riesgo muy bajo de hipoglucemia grave, peso corporal estable y
sin casos de insuficiencia renal relacionada con el fármaco.
El potencial de la linagliptina para
evitar el uso de insulina y lograr una tolerabilidad renal a largo plazo
justifica más investigaciones.
Referencias
McGill J et al,
Long-Term Efficacy and Safety of Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes
and Severe Renal Impairment. Diabetes
Care, February 2013 vol. 36 no. 2 237-244
Efectos de la dapagliflozina sobre el peso corporal en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 con control inadecuado de la glucemia mediante metformina
Fuente: Medcenter Medical News
Hace
tiempo que las evidencias existentes indican que el índice de masa corporal
(IMC) constituye una variable importante en la diabetes mellitus tipo 2. En un
estudio publicado en Hipertensión
Arterial se observó que aquellos pacientes que presentaban diabetes tipo 2
tenían una IMC basal más elevado y mayor peso corporal. En este sentido, en el
artículo se concluyó que la obesidad constituye el principal responsable del
incremento de la incidencia y
prevalencia de la diabetes tipo 2.
En
otro estudio, publicado en JCEM se
analizó el comportamiento de la dapagliflozina, un inhibidor del
cotransportador selectivo de sodio y glucosa 2 (SGLT2) y se determinó que
reduce la hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) al
aumentar la excreción urinaria de glucosa. Por otro lado, la reducción de peso
es un hallazgo constante relacionado.
El propósito que se trazaron los autores fue confirmar la reducción de peso con dapagliflozina y
establecer a través de determinaciones de la composición corporal si la
disminución de peso se debía a cambios en los componentes adiposo o líquido.
Se trató de un
estudio internacional multicéntrico, aleatorizado, con grupo paralelo, de doble
ciego y controlado con placebo, de 24 semanas de duración con periodo de
extensión continuada de 78 semanas y de enmascaramiento para centros y
pacientes que se efectuó en 40 centros de cinco países.
Participaron
182 pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (valores medios: mujeres de 63,3
y hombres 58,6 años de edad; hemoglobina A1c: 7,17%; índice de masa corporal:
31,9 kg/m2; y peso corporal: 91,5 kg) controlados inadecuadamente
mediante metformina.
Se añadió dap Dagliflozina
en dosis de 10 mg/día o el placebo a la metformina en la fase abierta del
estudio durante 24 semanas.
El
criterio principal de valoración fue el cambio en el peso corporal total (PCT)
desde el inicio hasta las 24 semanas. Los criterios secundarios de valoración
clave fueron el perímetro de la cintura y los cambios en la masa adiposa (MA)
de todo el cuerpo mediante absorciometría con rayos X de doble energía desde el
inicio hasta las 24 semanas, así como la proporción de pacientes que lograron
una reducción de peso corporal de un mínimo de 5% en la semana 24.
En un
subgrupo de pacientes también se valoró mediante resonancia magnética el tejido
adiposo visceral (TAV) y el volumen del tejido adiposo subcutáneo (TAS) al
igual que el contenido de lípidos en el hígado.
En la semana 24 los cambios ajustados con respecto al placebo tras la
dapagliflozina fueron los detallados a continuación. PCT: −2,08 kg [intervalo de confianza (IC) del 95% : −2,84 a
−1,31; p < 0,0001]; perímetro de la cintura: −1,52 cm (IC del
95% = −2,74 a −0,31; p = 0,0143); MA, −1,48 kg (IC del 95%
= −2,22 a −0,74; p = 0,0001); proporción de pacientes
que lograron reducción de peso de un mínimo de 5%: +26,2% (IC del 95% = 15,5 a
36,7; p < 0,0001); TAV, −258,4 cm3 (IC del 95% =
−448,1 a −68,6; p nominal = 0,0084); TAS, −184,9 cm3
(IC del 95% = −359,7 a −10,1; p nominal
= 0,0385).
En los
grupos con dapagliflozina frente a placebo, respectivamente, se
comunicaron efectos adversos importantes en 6,6 frente a 1,1%; efectos indicativos de vulvovaginitis, balanitis e infección
genital relacionada en 3,3 frente
a 0%; e infecciones urinarias bajas en 6,6 frente a 2,2%.
Las
conclusiones del estudio determinaron que la dapagliflozina reduce el peso
corporal total al reducir de manera predominante MA, TAV y TAS en pacientes con
diabetes mellitus de tipo 2 controlados inadecuadamente con metformina.
Referencias
Segura J, Reducción de peso corporal y
prevención de diabetes tipo 2. Hipertensión y riesgo vascular, Vol. 20. Núm.
08. Noviembre 2003
Bolinder J, Effects of Dapagliflozin on Body
Weight, Total Fat Mass, and Regional Adipose Tissue Distribution in Patients
with Type 2 Diabetes Mellitus with Inadequate Glycemic Control on Metformin.
JCEM, March 2012, 97 (3): 1020
Descubierta nueva forma natural de ayudar a las mujeres con peso normal que padecen el síndrome de ovario poliquístico
El síndrome de
ovario poliquístico (SPPQ), un trastorno frecuente que altera la capacidad de
fecundación al influir en la menstruación, la ovulación, las hormonas y que,
además, está muy relacionado con las concentraciones de insulina. Las mujeres
con el trastorno suelen ser “resistentes a la insulina”: sus organismos
producen cantidad excesiva de insulina que permite que la glucosa de la sangre
sea captada por los músculos. Esta cantidad excesiva llega a los ovarios donde
estimula la producción de testosterona y de esta manera altera la capacidad de
fecundación.
La profesora Daniela Jakubowicz de la Facultad de Medicina Sackler de la Universidad
de Tel Aviv y de la Unidad de Diabetes del Centro Médico Wolfson ha descubierto
una forma natural de ayudar a las mujeres con peso normal que padecen el
síndrome de ovario poliquístico a controlar sus concentraciones de glucosa e
insulina para mejorar la fecundidad global. Y dice que todo es cuestión de
horario.
El objetivo de su plan de comidas de mantenimiento, basado en el ciclo
metabólico de 24 horas del organismo, no es la pérdida de peso sino el control
de la insulina. Las mujeres con síndrome de ovario
poliquístico que aumentaron su ingesta de calorías en el desayuno, incluido un alto
contenido de proteínas e hidratos de carbono, y redujeron su ingesta de
calorías durante el resto del día, vieron una reducción de la resistencia a la
insulina. Esto condujo a concentraciones más bajas de testosterona y a un
aumento considerable en la frecuencia de ovulación ―medidas que tienen una
repercusión directa en la fecundidad―, señala la profesora Jakubowicz.
La investigación fue publicada en Clinical Science y recientemente
fue presentada en el congreso anual de la Endocrine Society en junio. Fue
realizad en colaboración con el Dr. Julio Wainstein de la Universidad de Tel
Aviv y el Centro Médico Wolfson y la Dra. Maayan Barnea y el catedrático Oren
Froy de la Universidad Hebrea de Jerusalén.
Control de la insulina para aumentar la ovulación
Muchas de las opciones de tratamiento para el síndrome de ovario
poliquístico son exclusivamente para las mujeres obesas, explica la profesora
Jakubowicz. Los médicos a menudo recomiendan reducir el peso corporal para
controlar las concentraciones de insulina, o prescriben fármacos que se
utilizan para mejorar las concentraciones de insulina de pacientes preobesas.
Sin embargo, muchas mujeres que padecen síndrome de ovario
poliquístico mantienen un peso normal ―y buscan formas de mejorar sus probabilidades de
concebir y de dar a luz a un bebé sano―.
En un estudio reciente, la profesora Jakubowicz y sus investigadores
asociados confirmaron que un plan de reducción de peso con bajas calorías
enfocado en desayunos más grandes y cenas más pequeñas también reduce las
concentraciones de insulina, glucosa y triglicéridos. Este hallazgo los inspiró
para valorar si un plan de comidas similares podría ser una opción terapéutica
eficaz para las mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
Sesenta mujeres que padecían síndrome de ovario poliquístico con un índice
de masa corporal (IMC) normal fueron asignadas de manera aleatoria a una de dos
dietas de mantenimiento de 1800 calorías con alimentos idénticos. El primer
grupo consumió un desayuno de 983 calorías, un almuerzo de 645 calorías y una cena
de 190 calorías. El segundo grupo tuvo un desayuno de 190 calorías, un almuerzo
de 645 calorías y una cena de 983 calorías. Después de 90 días, los
investigadores valoraron a las participantes de cada grupo para determinar las
concentraciones de insulina, glucosa y testosterona así como la ovulación y la
menstruación.
Como era de esperar, ningún grupo presentó un cambio en el IMC, pero otras
variables fueron muy diferentes. Aunque las participantes del grupo con “cena
abundante” mantuvieron invariablemente concentraciones altas de insulina y
testosterona durante todo el estudio, las del grupo con “desayuno abundante”
presentaron una disminución de 56% en la resistencia a la insulina y una
disminución de 50% en las concentraciones de testosterona. La reducción de las
concentraciones de insulina y testosterona a un 50% aumentó la frecuencia de
ovulación, señalada por un aumento de la progesterona, hacia el final del
estudio.
Un tratamiento natural
Según la profesora Jakubowicz, estos resultados parecen indicar que el
horario de las comidas ―específicamente un plan de comidas que exige que la
mayor parte de las calorías diarias se consuman en el desayuno y una reducción
de las calorías durante todo el día― podría ayudar a las mujeres con síndrome
de ovario poliquístico a controlar su trastorno de una manera natural y brinda
nuevas esperanzas para las que no han encontrado soluciones a sus problemas de
fecundidad, dice. El síndrome de ovario poliquístico no sólo inhibe la
fecundación natural, sino altera la eficacia de los tratamientos de fecundación
in vitro e incrementa la tasa de abortos espontáneos.
Y más allá de cuestiones de fecundidad, este método podría mitigar otros
síntomas relacionados con el trastorno, tales como pelo corporal indeseado,
pelo aceitoso, pérdida de pelo y acné. Así mismo, podría proteger contra la
presentación de diabetes de tipo 2.
Bibliografía
Daniela
Jakubowicz, Maayan Barnea, Julio Wainstein, Oren Froy. Effects of caloric intake timing on insulin resistance
and hyperandrogenism in lean women with polycystic ovary syndrome. Clinical Science, 2013; 125 (9): 423 DOI: 10.1042/CS20130071
OSTEOMALACIA INDUCIDA POR TUMOR (OSTEOMALACIA ONCOGENICA).
Una mujer de 87 años fue derivada aun endocrinólogo
en 1979 por hipofosfatemia (fosfato sérico menor de1.5 mg/dl) lo cual le causaba
calambres y mialgias.
Una radiografía de la mano mostró una lesión lítica
en el tercer metacarpiano (Figura A). El resultado de un centelleograma óseo
corporal total fue negativo.
Figura A.
Se hizo un diagnóstico de OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA.
La paciente se negó a la biopsia ósea y a la
resección del tumor, pero estuvo de acuerdo en recibir una terapia con fosfato
y calcitriol ; hubo alguna mejoría en los niveles de fosfato sérico aunque
nunca se logró normalización del mismo como así tampoco los síntomas de
mialgias, calambres y debilidad muscular que la acompañaron desde entonces. Estos
síntomas fueron interpretados como secundarios a la hipofosfatemia severa
Aunque periódicamente se perdía en el seguimiento,
la paciente permaneció mayormente sana y no presentó nuevos síntomas. En 2006
una radiografía de la mano reveló destrucción completa del tercer metacarpiano
(Figura B) presumiblemente por expansión tumoral.
Figura B.
La hipofosfatemia en la osteomalacia inducida por
tumor es mediada por la producción tumoral de una fosfatonina, el factor de
crecimiento fibroblástico 23 (FGF23), que es el productor de una
hiperfosfaturia. La osteomalacia inducida por tumor se asocia típicamente con
mialgias debilitantes y pérdida de fuerza muscular debido a hipofosfatemia.Sin
embargo, como se vio en este caso, esta condición puede progresar en el curso
de dos o tres décadas y como resultado sólo puede verse destrucción ósea local.
OSTEOMALACIA INDUCIDA POR TUMOR (OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA)
Una
hipofosfatemia severa con osteomalacia y, si los
cartílagos de crecimiento todavía están abiertos raquitismo pueden
ocurrir asociados a tumores. Los tumores son generalmente benignos y de
origen
mesenquimáticos (por ejemplo hemangiopericitoma esclerosante). También
se conoce a este proceso como
osteomalacia hipofosfatémica oncogénica o simplemente osteomalacia
oncogénica.
Se produce porque el tumor inhibe el transporte de fosfatos en las
células epiteliales renales y producen hiperfosfaturia, hipofosfatemia secundaria y
reducción de la producción de calcitriol.
La hormona fosfatúrica es una fosfatonina, el
FGF23 (fibroblast growth factor 23).
Las concentraciones de calcitriol plasmático están
inesperadamente disminuidas ya que debieran estar elevados como consecuencia de
la hipofosfatemia por lo que se supone que el defecto no es sólo de alteración
en la reabsorción de fosfato sino que afecta la síntesis de calcitriol
El diagnóstico se basa en la sospecha ante la
presencia de hipofosfatemia y osteomalacia asociado a hiperfosfaturia pero sin
otros defectos tubulares proximales como se ven en el síndrome de Fanconi,
asociado a una concentración inapropiadamente baja de calcitriol plasmático.
Encontrar el tumor puede ser un desafío y se puede
utilizar en su búsqueda la RMN, el scan con octreótide marcado con indio-111
(debido a que los tumores expresan receptores de somatostatina), o scan
combinado con PET/TC. Sin embargo, la identificación de el tumor sospechado es
a menudo dificultoso debido a que generalmente son tumores pequeños y existen
dentro del hueso. Se han utilizado muestras venosas de distintas regiones del
cuerpo para dosar FGF23 cuando por otros medios no se puede evidenciar el tumor
El tratamiento es la remoción del tumor. El
tratamiento con octeótide es una alternativa cuando el tumor no se encuentra.FUENTE EL RINCON DE LA MEDICINA INTERNA
Terapia secuencial mejora erradicación de H pylori: revisión sistemática y meta-análisis
FUENTE HEMOS LEIDO
Helicobacter pylori
es un patógeno frecuente relacionado con un aumento de la morbilidad
debida a dispepsia, úlceras pépticas y ciertos cánceres
gastrointestinales. El
tratamiento estándar para su erradicación, triple terapia, consistente
en la administración conjunta durante 7-10-14 días de amoxicilina,
claritromicina y metronidazol junto con un inhibidor de la bomba de
protones (IBP), ha sido respaldado por sociedades científicas europeas y
administraciones sanitarias en las últimas décadas.
No obstante, la prevalencia de la resistencia a la claritromicina y metronidazol se ha incrementado sustancialmente en los últimos años, produciéndose una disminución en la tasa de erradicación de la infección de H. pylori, hasta niveles inaceptables en la mayoría de países occidentales.
La terapia secuencial es nuevo régimen de administración de los antimicrobianos en una secuencia determinada en lugar de todos a la vez, parece erradicar la infección con más eficacia que la pauta estándar triple, según resultados de algunos ensayos clínicos.
Este tipo de tratamiento no es realmente nuevo, ya que utiliza los fármacos ya establecidos, todos aprobados para la erradicación de H pylori. Sin embargo, la estrategia de administración es innovadora: IBP más amoxicilina 1 g (ambos cada 12h) los primeros 5 días, seguido por el mismo IBP más claritromicina 500mg y un antimicrobiano nitroimidazol (metronidazol o tinidazol) (todos cada 12h) durante los siguientes 5 días.
Los estudios iniciales de la terapia secuencial sugieren que su superioridad sobre la terapia triple estándar podría ser debido a la mejora de la erradicación de las cepas resistentes a la claritromicina y metronidazol.
Este mes, en el BMJ se acaba de publicar una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorios, cuyo objetivo ha sido evaluar la eficacia de la terapia secuencial en comparación con otros regímenes de erradicación, fundamentalmente la triple terapia.
Fueron revisados 46 ensayos clínicos con más de 13.000 pacientes (5666 pacientes asignados a la terapia secuencial y 7866 a otros tratamientos). La tasa de erradicación con la terapia secuencial fue del 84,3% (IC95% 82,1% al 86,4%), superior a la triple terapia de 7 días (RR 1,21, IC95% 1.17 a 1.25; I2 = 29,3%; NNT= 6; IC95%: 5% a 7%), ligeramente superior a 10 días (1.11, IC95% 1.4 a 1.19; Me2 = 67,2%; NNT= 10, IC95% 7 a 15), y similar a la terapia triple de 14 días (1,00, IC95% 0,94 a 1,06; I2 = 54,3%).Según estos datos, la terapia secuencial sería superior y más coste efectiva que la triple terapia; teniendo en cuenta precios de referencia 2013 del vademecum español de los principios activos amoxicilina 1g, claritromicina 500mg, metronidazol 500g (2 de 250mg) y omeprazol 20mg, el coste de la terapia secuencial es de 15,41€ mientras que el tratamiento de 10 días con la triple terapia cuesta 28,58€ y 40,04€ la de 14 días.
Para más información, ver presentación del Servicio de Medicina Interna del hospital de León sobre una revisión de ambas terapias del H Pylori.
lunes, 26 de agosto de 2013
Los inhibidores de los co-transportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal- Una nueva familia en el arsenal terapéutico
La última clase de fármacos antidiabéticos que se han introducido en el arsenal terapéutico de la diabetes tipo 2 (DM2), y que, por lo general, no están incluidos en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), son el grupo de los inhibidores de los co-transportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal (SGLT2). Se trata de unos fármacos que reducen la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal aumentando con ello la cantidad de glucosa que se pierde por la orina. En el individuo con DM2 la actividad del SGLT2 genera el 80-90% de la reabsorción de glucosa.
De estos fármacos hemos hablado en otras ocasiones a propósito de la dapagliflozina.
La historia de estos fármacos es azarosa desde que el comité de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en el 2011 se manifestara en contra de la dapagliflozina dada el posible aumento del riesgo de cáncer de vejiga (CV) y de mama. La European Medicines Agency (EMA) sin embargo, recientemente ha aprobado dicha sustancia en el tratamiento de la DM2, tanto en monoterapia como en asociación. A su vez, este año la FDA ha aprobado la canagliflozina.
Por ello, este blog ha creído interesante traer a colación un artículo de revisión y metaanálisis sobre lo publicado y no publicado a cerca de la eficacia y seguridad de estas sustancias, habida cuenta que en breve se introducirán en nuestra práctica habitual.
Para ello se identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en MEDLINE, EMBASE, y de la Cochrane Library hasta abril de este año (2013), de asociaciones médicas (ADA, EASD, IDF…) y webs de compañías farmacéuticas y agencias reguladoras (FDA y EMA).
Los ECA analizados comparaban inhibidores de SGLT2 con placebo u otra medicación antidiabética (ADO) en adultos con DM2 y con una duración entre 12 días y 104 semanas. Dentro de las variables de eficacia se incluyó los cambios en la HbA1c, peso corporal, presión arterial (PA)…En cuanto a variables clínicas, la mortalidad por cualquier causa, cardiovascular,… La información sobre efectos adversos, incidencia de hipoglucemia, hipotensión, cáncer de vejiga, de mama…
Según esto, se encontraron 45 ECA (11.232 individuos) que compararon los inhibidores de SGLT2 con placebo, y 13 ECA (5.175 individuos) con otros fármacos antidiabéticos (6 con metformina, 5 con sitagliptina, y 2 sulfonilureas); todos ellos financiados por la industria farmacéutica. Los inhibidores de SGLT2 incluidos fueron dapagliflozina (21 ECA), canagliflozina (12 ECA), ipragliflozina (8 ECA), empagliflozin (3 ECA), luseogliflozina (2 ECA), tofogliflozin (1 ECA), ertugliflozina (1 ECA), y remogliflozina (1ECA).
En general, en cuanto a la eficacia, los inhibidores de SGLT2 disminuyeron la HbA1c frente al placebo del orden de -0.66% (IC 95% 0,73 a 0,58%) y de – 0,06% (IC 95% -0,18 a -0,05%) si se les comparaba con otros ADO. Así mismo, estos fármacos en comparación con otros ADO mostraron una disminución del peso del orden de -1,8 kg (IC 95% -3,50 a 0,11%) y de la PA sistólica de -4,45 mm Hg (IC 95% -5,73 a -3,18 mmHg).
En cuanto a los efectos secundarios, las infecciones urinarias y genitales fueron más comunes, presentado un odds ratio (OR) de 1,42 (IC 95% 1,06 a 1,90) para las primeras y un OR de 5,06 (IC 95% 3,44 a 7,45), para las segundas. Los resultados sobre las hipoglucemias fueron parecidos a otros ADO y los efectos cardiovasculares y mortalidad no fueron concluyentes. En cuanto a la posibilidad de incremento en la incidencia de CV si se encontró un cierto “desequilibrio” de la dapagliflozina y el grupo control.
El “desequilibrio” se basa en datos proporcionados por las bases de datos de las agencias reguladoras en los que, para 5000 pacientes /año de exposición a dapagliflozina frente a 2350 pacientes/año del comparador (placebo o ADO) se identificaron 9 casos de CV frente a un caso del placebo, si bien es cierto, que la FDA señaló que no existió potencia estadística suficiente para confirmar el riesgo.
Algo que al parecer no se ha observado hasta el momento con la canagliflozina (9 ECA y 8000 personas/año), leemos.
Concluyen que los inhibidores de SGLT2 podrían mejorar los objetivos, tanto metabólicos como de otro tipo, en adultos con DM2 a corto plazo, pero quedan incertidumbres sobre su seguridad a largo plazo.
Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007
FUENTE REDGADPS
Suscribirse a:
Entradas (Atom)